PENGURUS MUSHOLLA

“ HAFIDUL MUTTAQIN ”
Sekretariat : Dsn Lebani suko desa lebani suko Wringinanom Gresik
081234719040

Gresik, 03 Januari 2021

Nomor : 20 /MUS.HM /1/2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak sekretaris Daerah
Lampiran : 1 Berkas Kabupaten Gresik
Perihal : Permohonan Surat di -
Keterangan Terdaftar GRESIK

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Keterangan Lembaga
dengan profil lembaga sebagai berikut :
Nama Lembaga : Musholla HAFIDUL MUTTAQIN
Alamat : Dsn Lebani suko RT/RW.07/02
Desa : Lebani suko
Kecamatan : Wringinanom
Kabupaten : Gresik
Luas Tanah : 260 m2
Luas Bangunan : 100 m2
Status Tanah : Proses Sertifikat Waqof
Tahun Berdiri : 2021
Sebagai Kelengkapan pengajuan kami lampirkan :
1. Fotokopi SK Pengurus Lembaga
2. Fotokopi Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan
3. Surat Pernyataan tidak terjadi konflik internal
Demikian permohonan kami, atas bantuannya kami sampaikan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Takmir
Musholla HAFIDUL MUTTAQIN

SALAMUN
 PENGURUS MUSHOLLA
“ HAFIDUL MUTTAQIN ”
Sekretariat : Dsn Lebani suko desa lebani suko Wringinanom Gresik
081234719040

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SALAMUN
No. Identitas : 3525061908710003
Alamat : Desa leabni suko Kec. Wringinanom
Jabatan : Ketua Takmir
Bertindak untuk dan atas nama : Musholla HAFIDUL MUTTAQIN

Dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi
konflik internal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Gresik, 03 Januari 2021

Yang membuat pernyataan

SALAMUN
 PENGURUS MUSHOLLA
“ HAFIDUL MUTTAQIN ”
Sekretariat : Dsn Lebani suko desa lebani suko Wringinanom Gresik
081234719040

SUSUNAN PENGURUS TA’MIR MUSHOLAH

HAFIDUL MUTTAQIN
DESA LEBANI SUKO WRINGINANOM GRESIK
PERIODE 2021-2026

Pelindung : Kepala Desa Lebani suko

Penasehat : H.Hafidurrosid

Pembina : Ranting NU Lebani suko

H.Misbahul Munir, S.PdI
Nur Samsi
Ketua Takmir : Salamun
Wakil Ketua : Sutejo ( Cak Su)
Sekretaris : Zainal Muttaqin,S.Pd
Wakil : Sukadi
Bendahara : Ghozali
Wakil : Ra’i

SEKSI-SEKSI
1. Humas : Suro / winarto
M.Yasin / Sunarto
Abdul Jalal/ sumantri
2. Penggalian dana : Maksum / hermanto
Mulyono/ hadi
Heru/ toyeb
3. Perlengkapan : Paidin / Suronoto
M.sarik
Satukan
Ikhwanul muslimin

Penaehat
Kepala Desa lebani suko

MUSTOFA H.HAFIDURROSID
 PENGURUS MUSHOLLA
“ HAFIDUL MUTTAQIN ”
Sekretariat : Dsn Lebani suko desa lebani suko Wringinanom Gresik
081234719040