PEDOMAN PKP Tahun 2022

1
PEDOMAN
PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS
TAHUN 2022
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

JL. PANDANARAN NO. 79 SEMARANG
TELP. 024-8415269, 8318070, FAX. 024-8318771
www.dinkes.semarangkota.go.id
PEDOMAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022 DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas tersusunnya PEDOMAN
PENILAIN KINERJA PUSKESMAS DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG TAHUN 2022.
Pedoman ini merupakan dokumen yang berisi serangkaian panduan dalam melakukan penilaian
pelayanan kesehatan puskesmas, yaitu cakupan kegiatan dan penilaian manajemen puskesmas.
Pedoman ini diharapkan menjadi pedoman dan acuan karyawan/pegawai Dinas Kesehatan Kota
Semarang dalam mendapatkan menyusun penilaian kinerja puskesmas sehingga dapat memberikan
gambaran tingkat kinerja puskesmas, mengevaluasi setiap kinerja puskesmas serta dapat menetapkan
kebutuhan sumberdaya puskesmas dan urgensi pembinaan puskesmas. Kami telah berusaha
menyusun pedoman ini dengan sebaik - baiknya dan menyadari bahwa masih belum sempurna.
Sehubungan dengan hal itu, diharapkan saran dan masukan dari berbagai pihak untuk
penyempurnaan pedoman ini. Terima kasih
Semarang,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Semarang
dr. Mochamad Abdul Hakam, Sp.PD

Pembina
NIP. 19791114 200501 1 009
PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
MG Setos Jl. Inspeksi Gajahmada Telp (024) 8415269 - 8318070 Fax (024) 8318771 Kode Pos : 50134
Semarang
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

3
NOMOR :
TENTANG
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KOTA SEMARANG
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengelola upaya kesehatan yang baik dan
berkesinambungan diperlukan siklus perencanaan berdasarkan
evidence based dan prediksi kedepan yang mungkin terjadi,
selanjutnya dilakukan penggerakkan dan pelaksanaan kemudian
melakukan pengawasan dan pengendalian diikuti dengan upaya
perbaikan dan peningkatan (corrective action) dan diakhiri dengan
pelaksanaan penilaian hasil kegiatan melalui penilaian kinerja
puskesmas.
b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 1 Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas, Puskesmas perlu melaksanakan penilaian
kinerja
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut diatas perlu diterbitkan
keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2000 tentang Sistem Perencanaan
Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Nomor 206, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 206 Tahun 2000)
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 75/Menkes/ SK/X/2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas
7. Peraturan Walikota Semarang Nomor 71 Tahun 2017 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota
4
Semarang Tahun Anggaran 2018 (Berita Daerah Kota Semarang

Tahun 2017 Nomor 71).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PERTAMA : Variabel Penilaian Kinerja Puskesmas sebagaimana tercantum dalam

Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Bahwa dalam penyusunan Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas

sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali bila terdapat kekeliruan
Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal : Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SEMARANG
MOCHAMMAD ABDUL HAKAM
SALINAN, disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang;
2. Kuasa Pengguna Anggaran;
3. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan;
4. Bendahara Pengeluaran Pembantu;
5. Anggota yang bersangkutan;
6. P e r t i n g g a l.
LAMPIRAN I KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SEMARANG
NOMOR :
TANGGAL : Maret 2022

UPTD PUSKESMAS SE KOTA SEMARANG
5
1. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) adalah suatu proses yang obyektif dan sistematis
dalam mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan informasi untuk menentukan
seberapa efektif dan efisien pelayanan Puskesmas disediakan, serta sasaran yang dicapai
sebagai penilaian hasil kerja/prestasi Puskesmas.
2. Ruang Lingkup Penilaian Kinerja Puskesmas
A. Pencapaian cakupan pelayanan kesehatan meliputi:
1) UKM Esensial yang berupa pelayanan kesehatan ibu, anak dan keluarga
berencana, pelayanan promosi kesehatan, pelayanan kesehatan lingkungan,
pelayanan gizi dan pemberdayaan masyarakat, dan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit.
2) UKM Pengembangan berupa pelayanan kesehatan gigi, pelayanan kesehatan anak
(program inovatif), pelayanan POSBINDU, pelayanan kesehatan matra,
kemitraan, pelayanan kesehatan olahraga, pelayanan kesehatan kerja, pelayanan
kesehatan indra/ mata, kesehatan lansia dan kesehatan tradisional.
3) UKP, yang berupa rawat inap, rawat bersalin dan pelayanan pengobatan/
perawatan
4) Pelayanan Perkesmas
5) Pelayanan Kefarmasian
6) Laboratorium
B. Pelaksanaan manajemen Puskesmas dalam penyelenggaraan kegiatan, meliputi:
1) Manajemen umum puskesmas;
2) Manajemen sumber daya yang terdiri dari manajemen peralatan (medik/ non
medik), manajemen obat/bahan, manajemen tenaga
3) Manajemen keuangan dan Barang Milik Negara/Daerah
4) Manajemen data dan informasi; dan
5) Manajemen program
6) Manajemen Mutu
3. Pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas dilaksanakan oleh Puskesmas dan kemudian
hasil penilaiannya akan diverifikasi oleh Dinas Kesehatan Kota Semarang
4. Hasil penilaian kinerja puskemas dikelompokkan menjadi 3 (tiga), yaitu :

A. Kelompok I: Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%.
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5.
B. Kelompok II: Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup
6
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -

90%.
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 – 8,4.
C. Kelompok III: Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%.
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5.
5. Penilaian kegiatan manajemen puskesmas dengan mengunakan rata-rata dari
penjumlahan seluruh variable penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
A. Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
B. Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 – 8,4;
C. Kurang, dengan nilai rata-rata < 5,5
KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SEMARANG
MOCHAMMAD ABDUL HAKAM
PENDAHULUAN
Pasal 1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas menyatakan bahwa Pedoman manajemen Puskesmas harus
menjadi acuan bagi Puskesmas dalam:
1. Menyusun rencana 5 (lima) tahunan yang kemudian dirinci kedalam rencana tahunan;
7
2. Menggerakan pelaksanaan upaya kesehatan secara efesien dan efektif;

3. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja Puskesmas;
4. Mengelola sumber daya secara efisien dan efektif; dan
5. Menerapkan pola kepemimpinan yang tepat dalam menggerakkan, memotivasi, dan
membangun budaya kerja yang baik serta bertanggung jawab untuk meningkatkan mutu dan
kinerjanya.
Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan berkesinambungan
dalam mencapai tujuannya, maka Puskesmas harus menyusun rencana kegiatan untuk periode 5
(lima) tahunan yang selanjutnya akan dirinci lagi ke dalam rencana tahunan Puskesmas sesuai
siklus perencanaan anggaran daerah. Semua rencana kegiatan baik 5 (lima) tahunan maupun
rencana tahunan, selain mengacu pada kebijakan pembangunan kesehatan kabupaten/kota harus
juga disusun berdasarkan pada hasil analisis situasi saat itu (evidence based) dan prediksi kedepan
yang mungkin terjadi. Proses selanjutnya adalah penggerakan dan pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan rencana kegiatan/program yang disusun, kemudian melakukan pengawasan dan
pengendalian diikuti dengan upaya-upaya perbaikan dan peningkatan (Corrective Action) dan
diakhiri dengan pelaksanaan penilaian hasil kegiatan melalui penilaian kinerja Puskesmas.

Penilaian Kinerja Puskesmas adalah suatu proses yang obyektif dan sistematis dalam
mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan informasi untuk menentukan seberapa efektif dan
efisien pelayanan Puskesmas disediakan, serta sasaran yang dicapai sebagai penilaian hasil
kerja/prestasi Puskesmas. Penilaian Kinerja Puskesmas dilaksanakan oleh Puskesmas dan kemudian
hasil penilaiannya akan diverifikasi oleh Dinas Kesehatan Kota Semarang .
Tujuan dilaksanakannya penilaian kinerja adalah agar Puskesmas:

1. Mendapatkan gambaran tingkat kinerja Puskesmas (hasil cakupan kegiatan, mutu kegiatan,
dan manajemen Puskesmas) pada akhir tahun kegiatan.
2. Mendapatkan masukan untuk penyusunan rencana kegiatan di tahun yang akan datang.
3. Dapat melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencari penyebab dan latar belakang serta
hambatan masalah kesehatan di wilayah kerjanya berdasarkan adanya kesenjangan pencapaian
kinerja.
4. Mengetahui dan sekaligus dapat melengkapi dokumen untuk persyaratan akreditasi
Puskesmas.
5. Dapat menetapkan tingkat urgensi suatu kegiatan untuk dilaksanakan segera pada tahun yang
akan datang berdasarkan prioritasnya.
Adapun aspek penilaian meliputi hasil pencapaian pelaksanaan pelayanan kesehatan dan
manajemen Puskesmasn. Berdasarkan hasil verifikasi, Dinas Kesehatan Kota Semarang
menetapkan Puskesmas kedalam kelompoknya sesuai dengan pencapaian kinerjanya. Ruang
lingkup dan tahap pelaksanaan penilaian kinerja Puskesmas sebagai berikut:
RUANG LINGKUP PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1. Pencapaian cakupan pelayanan kesehatan meliputi:
A. UKM Esensial yang berupa pelayanan kesehatan ibu, anak dan keluarga berencana,
pelayanan promosi kesehatan, pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan gizi dan
pemberdayaan masyarakat, dan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
8
B. UKM Pengembangan berupa pelayanan kesehatan gigi, pelayanan POSBINDU,

pelayanan kesehatan matra, kemitraan, pelayanan kesehatan olahraga, pelayanan
kesehatan kerja, pelayanan kesehata indra/ mata, kesehatan lansia dan kesehatan
tradisional.
C. UKP, yang berupa rawat inap, rawat bersalin dan pelayanan pengobatan/ perawatan
D. Pelayanan Perkesmas
E. Pelayanan Kefarmasian
F. Laboratorium
2. Pelaksanaan manajemen Puskesmas dalam penyelenggaraan kegiatan, meliputi:
A. Manajemen umum puskesmas;
B. Manajemen sumber daya yang terdiri dari manajemen peralatan (medik/ non medik),
manajemen obat/bahan, manajemen tenaga;
C. Manajemen keuangan dan Barang Milik Negara/Daerah;
D. Manajemen data dan informasi;
E. Manajemen program;
F. Manajemen Mutu ;
G. Mutu Pelayanan KIA;
H. Mutu Pelayanan Gizi;
I. Inovasi Puskesmas.
PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. DI TINGKAT PUSKESMAS:
1. Kepala Puskesmas membentuk tim kecil Puskesmas untuk melakukan kompilasi hasil
pencapaian.
2. Masing-masing penanggung jawab kegiatan melakukan pengumpulan data pencapaian,
dengan memperhitungkan cakupan hasil (output) kegiatan dan mutu bila hal tersebut
memungkinkan.
3. Hasil kegiatan yang diperhitungkan adalah hasil kegiatan pada periode waktu tertentu.
Penetapan periode waktu penilaian ini dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
bersama Puskesmas. Sebagai contoh periode waktu penilaian adalah bulan Januari sampai
dengan bulan Desember.
4. Data untuk menghitung hasil kegiatan diperoleh dari Sistem Informasi Puskesmas, yang
mencakup pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya; survei
lapangan; laporan lintas sektor terkait; dan laporan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
di wilayah kerjanya.
5. Penanggung jawab kegiatan melakukan analisis terhadap hasil yang telah dicapai
dibandingkan dengan target yang ditetapkan, identifikasi kendala/hambatan, mencari
penyebab dan latar belakangnya, mengenali faktor-faktor pendukung dan penghambat.
6. Bersama-sama tim kecil Puskesmas, menyusun rencana pemecahannya dengan
mempertimbangkan kecenderungan timbulnya masalah (ancaman) ataupun
kecenderungan untuk perbaikan (peluang).
7. Dari hasil analisa dan tindak lanjut rencana pemecahannya, dijadikan dasar dalam
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan untuk tahun (n+2). n adalah tahun berjalan.
8. Hasil perhitungan, analisis data dan usulan rencana pemecahannya disampaikan ke Dinas
Kesehatan Kota Semarang yang selanjutnya akan diberi umpan balik oleh dinas
kesehatan.
B. DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG :

1. Menerima rujukan/konsultasi dari Puskesmas dalam melakukan perhitungan hasil
kegiatan, menganalisis data dan membuat pemecahan masalah.
2. Memantau dan melakukan pembinaan secara integrasi lintas program sepanjang tahun
9
pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan urutan prioritas masalah.

3. Melakukan verifikasi hasil penilaian kinerja Puskesmas dan menetapkan kelompok
peringkat kinerja Puskesmas.
4. Melakukan verifikasi analisis data dan pemecahan masalah yang telah dibuat Puskesmas.
5. Mengirim umpan balik ke Puskesmas dalam bentuk penetapan kelompok tingkat kinerja
Puskesmas.
PENYAJIAN
Pengelompokan Puskesmas berdasarkan hasil penilaian kinerjanya ditetapkan,
setelah ada verifikasi dari Dinas Kesehatan Kota Semarang, terhadap hasil penilaian kinerja
Puskesmas yang telah disampaikan (format penilaian kinerja puskesmas terlampir).
Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas dikelompokkan menjadi 3 (tiga), yaitu:

1. Kelompok I: Puskesmas dengan tingkat kinerja baik:
a. Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%.
b. Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5.
2. Kelompok II: Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup:
a. Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 - 90%.
b. Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 – 8,4.
3. Kelompok III: Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang:
a. Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%.
b. Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5.
Untuk memudahkan dalam melihat pencapaian hasil kinerja pelaksanaan suatu

program atau antar program terkait pada setiap desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas,
maka hasil cakupan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh program tersebut dapat
disajikan dalam bentuk gambaran “grafik sarang laba-laba atau diagram radar“.
Grafik sarang laba-laba atau diagram radar diharapkan dapat lebih mudah diketahui
tingkat kesenjangan pencapaian dan ketidakserasian antara hasil cakupan kegiatan pada
setiap desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Penyajian grafik tersebut sebaiknya
dibuat secara periodik bulanan atau triwulan, sehingga dapat digunakan sebagai bahan
pemantauan dan identifikasi masalah sedini mungkin.
Contoh penggunaan grafik sarang laba-laba atau diagram radar untuk program
Kesehatan Ibu-Anak dan Keluarga Berencana (KIA-KB) dapat dilihat dalam Gambar 1.
(Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas)
PELAYANAN K1-K4-PN-BUFAS-KB AKTIF PADA PUSKESMAS
“BUAH” DI KAB. BUAH SEHAT TAHUN 2016
10
Apel
Melon 120 Mangga
100 Jeru
Cempedak 80
60
k K1
K4
40 Ibu
Belimbing 20 Durian
Komplikasi
0
PN
Leci Jambu Markisa Ibu Nifas KB-
Pepaya Aktif
Ibu Mati
Anggur
Kiwi
Pisang
PEMANFAATAN: KAITKAN/PERHITUNGKAN DENGAN

INDIKATOR YG BERLAKU
Gambar 1. Contoh Grafik Laba-Laba atau Diagram Radar untuk Pelayanan K1-K4-PN-Ibu Nifas–
KB Aktif pada Puskesmas “Buah” di Kab. Buah Sehat tahun 2016
Grafik sarang laba-laba atau diagram radar diatas, dapat dilihat:

1. Program sudah membuat target yang “logis”, terlihat pada K1-PN dimana besaran capaian
targetnya tidak sama, misalnya K1 95% maka PN tidak mungkin dipaksakan sama 95%
karena ada kemungkinan dapat terjadi abortus. Tetapi K1 bisa saja sama dengan PN,
mungkin dikarenakan seluruh ibu hamil diwilayah Puskesmas memeriksakan kehamilannya
dan bersalin hanya di Puskesmas tersebut. Puskesmas merupakan satu-satunya fasilitas
pelayanan yangada pada wilayah tersebut. Dengan demikian, penanggungjawab program
harus “bijak” di dalam menentukan besaran target indikator berdasarkan analisis hasil
pencatatannya.
2. Kita menganggap bahwa data yang di masukan pada grafik laba- laba atau diagram radar
merupakan hasil rekapan semua ibu yang dilayani di Puskesmas, klinik, Bidan dan lainnya
serta SIP telah berfungsi dengan baik, maka gambar dalam diagram radar diatas dapat
dijelaskan sebagai berikut:
a. Pencapaian target K1: Hampir di semua desa pada Puskesmas “Buah”, tercapai 100%
kecuali pada Desa Kiwi, yang hanya tercapai 89% dari target sasaran yang ditetapkan
program.
b. Hampir di semua desa di wilayah kerja Puskesmas “Buah” tidak mampu mencapai target
pelayanan K4, kecuali pada Desa Apel, sehingga dapat dikatakan KIA kurang berhasil
menjaga kesinambungan pelayanan ANC pada seluruh desa.
c. Persalinan Nakes (PN) pada seluruh desa di wilayah kerja Puskesmas “Buah”, sama atau
lebih tinggi dari K4. Hal ini dapat disimpulkan:
 Kemungkinan pertama, minat masyarakat/ibu bersalin untuk ditolong oleh Nakes
cukup baik/baik, karena sekalipun beberapa (%) ibu hamil tidak tercakup dalam K4,
tetapi mendapatkan layanan PN.
 Kemungkinan kedua, apakah mungkin pada beberapa persalinan, pertolongan bukan
murni PN tetapi kemitraan Bidan Dukun yang dikhawatirkan pelaksanaannya belum
sesuai dengan standar dan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kondisi demikian
perlu ditelusuri Puskesmas dengan melihat cakupan layanan berikutnya untuk desa
bersangkutan, seperti: Cakupan KN1, HB0, ASI Eksklusif, KN3, KF3, dan KB Pasca
Nifas, yang harus dicari melalui evaluasi program Kesehatan Keluarga. Puskesmas
akan mendapatkan informasi terkait ibu hamil yang tidak mendapat K4 tetapi ditolong
11
Nakes. Ini manfaatnya dilakukan telusur tindak-lanjut dari pendataan keluarga.

d. Temuan dan layanan ibu Komplikasi tercapai 100%.
e. Hasil pelayanan Nifas, dapat digunakan untuk mengontrol pencapaian PN yang tinggi
yang dapat terlihat hampir 100% pada semua desa, tetapi kunjungan Nifas pada umumnya
rendah kecuali pada Desa Anggur yang dapat mendekati persentase pelayanan PN dan
Desa Melon yang dapat mencapai 80%.Pada desa-desa lainnya, sangat jelas terjadi
kesenjangan (gap) capaian target layanan Nifas. Hal ini dapat dijadikan alasan untuk
meragukan temuan PN yang tinggi serta perlu dilakukan review ulang datanya.
f. Hasil pelayanan KB aktif juga dapat dikaitkan dengan kinerja layanan KIA dalam satu
tahun. Jumlah sasaran untuk layanan KB minimal adalah ibu pasca melahirkan di tahun
itu serta sasaran PUS lainnya pada masa interval.
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG TAHUN 2022
Cakupan
Upaya Pencapaia KETERANGA
No Kegiatan Satuan Target sasaran Sub NILAI
Kesehatan n Variabe N
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UKM ESENSIAL
1 KIA DAN KB x
A Kesehatan Ibu dan KB x
1 Cakupan K1 Bumil 100% jumlah bumil x x
semakin banyak kasus

ditemukan semakin 2 Cakupan K1 akses Bumil 100% jumlah bumil x x
kecil nilainya
3 Cakupan K4 Bulin 100% jumlah persalinan x x
4 Cakupan K6 bulin 100% jumlah persalinan x x
Jumlah Deteksi
Faktor resiko ibu
5 bumil 15% jumlah ibu hamil x x
hamil oleh
masyarakat
Jumlah
6 Pendampingan ibu Bumil 100% jumlah ibu hamil x x
hamil oleh nakes
Jumlah komplikasi
7 ibu hamil yang bumil 15% jumlah ibu hamil x x
ditemukan
Cakupan Ibu Bersalin jumlah ibu
8 bulin 100% x x
di faskes bersalin
1
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah Ibu
9 Cakupan Kf4 bulin +Ab 100% x x
Bersalin+Abortus
Jumlah
Jumlah Ibu
10 Pendampingan ibu bulin +Ab 100% x x
Bersalin+Abortus
nifas oleh nakes
indikator negatif nol Jumlah kasus

sama dengan 100% 11 kasus 0% Jumlah Kematian x x
Kematian Ibu
semakin banyak kasus Jumlah Audit Medik

ditemukan semakin 12 kasus 100% Jumlah Kematian x x
kecil nilainya internal Kematian Ibu
Jumlah Pelayanan KB
13 Akseptor 80% Jumlah PUS x x
aktif
Jumlah Pelayanan Kb
14 Akseptor 50,0% jumlah persalinan x x
Pasca salin
B Kesehatan Anak x
jumlah Kelahiran
Jumlah Kunjungan Hidup di wilayah
1 bayi 100% x x
Bayi lengkap kerja Puskesmas
tertentu
jumlah Neonatus
Jumlah Neonatus resiko
batas maksimal 6 resiko tinggi / tinggi/komplikasi
lebih dari 6 persen 2 bayi 100% x x
tidak bagus komplikasi yang di wilayah kerja
ditangani Puskesmas
tertentu
jumlah Kelahiran
semakin banyak kasus Cakupan bayi berat
Hidup di wilayah
ditemukan semakin 3 lahir rendah/ BBLR kasus 6,0% x x
kecil nilainya kerja Puskesmas
(Target <= 6%)
tertentu
2
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah Kasus
nol sama dengan
Jumlah Kasus Lahir 100,0 Lahir Mati di
100% , indikator 4 kasus x x
negatif Mati (IUFD) % wilayah kerja
Puskesmas
5 kasus 100% Jumlah Kematian x x
nol sama dengan Bayi (0-11 bulan)
Jumlah kematian Bayi
100% , indikator di wilayah kerja
negatif (0-11 bulan)
Puskesmas dalam
satu tahun
6 kasus 100% Jumlah Kematian x x
nol sama dengan Jumlah kematian Anak Balita (12-59
100% , indikator anak Balita (12-59 bulan) di wilayah
negatif
bulan) kerja Puskesmas
dalam satu tahun
7 kasus 100% jumlah kematian x x
Jumlah Audit Medik
balita (0-59 bulan)
kasus kematian Balita
di wilayah kerja
(0-59 bulan) di
puskesmas dalam
Puskesmas
satu tahun
Jumlah kunjungan
Jumlah balita sakit
8 balita 85% balita sakit di x x
yang di MTBS
Puskesmas
9 Jumlah yang di
deteksi dan stimulasi
tumbuh
kembangnya/
SDIDTK
jml anak balita
usia 0-59 bulan
a. Balita (0-59
yang ada di satu
bulan) …………….. anak 96% x x
wilayah
Anak
puskesmas
tertentu
3
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
jumlah anak pra
sekolah usia 60-
b. Anak prasekolah
72 bulan yang ada
(60-72 bulan) ………. anak 90% x x
di satu wilayah
Anak
puskesmas
tertentu
Jumlah PAUD/ KB/
c. Jumlah PAUD/ KB/
TPA/ TK/ RA di
TPA/ TK/ RA yang sekolah 90% x x
wilayah
muridnya di SDIDTK
puskesmas
Jumlah seluruh
kelurahan wilayah
d. Jumlah kelas ibu
kelas/ puskesmas
balita yang 85% x x
kelurahan dikalikan 3x
terlaksana
pertemuan kelas
ibu balita
e. jumlah pelayanan jml seluruh
kesehatan korban korban KTPA yang
kasus 100% x x
kekerasan thd terdata datang ke
perempuan dan anak Puskesmas

2 PROMOSI KESEHATAN x
A Kampanye PHBS x
1. Pengkajian PHBS yang dilakukan puskesmas x
Total Rumah
a Rumah Tangga RT 100% Tangga di wilayah x x
kerja puskesmas
4
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
(Kolaborasi
dengan PKK
Kelurahan)
jml seluruh
b Institusi Pendidikan sekolah 100% sekolah di wil x x
kerja pusk
20% x jml sarana
Sarana Pelayanan
c lokasi 100% pelayanan di wil x x
Kesehatan
kerja pusk
Tempat-tempat 30% x jml
d Umum ( Tempat lokasi 100% keseluruhan TTU x x
Ibadah, Ponpes,dll ) di wil kerja pusk
2. Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada x
jml Rumah tangga

di wilayah kerja
puskesmas yg
a Rumah Tangga RT 100% menjadi prioritas x x
masalah (data
dari Pemetaan
PHBS PKK)
jml Institusi
Institusi Pendidikan pendidikan di wil
b ( Sekolah, sekolah 100% kerja pusk yg x x
Madrasah ) menjadi prioritas
masalah
Sarana Pelayanan jml saryankes di
Kesehatan ( RS, BP, wil kerja pusk yg
c lokasi 100% x x
Klinik 24 jam, BP gigi, menjadi prioritas
dll ) masl
Jumlah tempat- jml TTU yg
d lokasi 100% x x
tempat Umum disurvei/ dikaji
5
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
(Tempat Ibadah,
warung, Ponpes,dll)
B Penyuluhan Program Kesehatan x
Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dab jaringannya

x
semua topik
jml kegiatan
penyuluhan yg
dilakukan dgn
sasaran
perorangan
jumlah penyuluhan (kunjungan sakit,
a orang 100% x x
individu sehat, konsultasi
gizi, klinik sanitasi,
klinik berhenti
merokok, PKPR
dll) 240
orang/tahun
jml keg
penyuluhan yg
dilak dgn mlk kunj
jumlah kunjungan ketiap rumah
b rumah 100% x x
rumah penduduk di wil
kerja pusk
sebanyak 240
rumah/tahun
jml keg
penyuluhan yg
jumlah penyuluhan dilak dgn sasaran
c kelompok 100% x x
kelompok tiap kelomp dgn
jml peserta min
sebnyk 5 orang
6
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
dgn 5 tema per
bulan sebanyak
120
kelompok/tahun
Penyuluhan
5 Tema besar
berdasarkan tema
pesan KIE adalah
d pesan dalam tema 100% x x
Gizi, P2P, Kesling,
komunikasi, informasi
Promkes dan KIA
& edukasi kpd masy
Pembuatan media
5 Tema besar
cetak berdasarkan
pesan KIE adalah
e tema pesan dalam tema 100% x x
Gizi, P2P, Kesling,
komunikasi, informasi
Promkes dan KIA
& edukasi kpd masy
Media flyer
kesehatan digital
Pembuatan media
melalui media
flyer kesehatan
f kali 100% sosial instagram x x
digital melalui media
puskesmas,WAG
sosial
dll sejumlah 96
media/tahun
Pembuatan iklan jumlah ILM yang
g layanan masyarakat film 100% diproduksi (min 1 x x
melalui Film Pendek film)
Jumlah kegiatan
penyuluhan dan
pemantauan
Penggunaan Aplikasi protokol
h Prosentase 100% x x
BIDIK PROKES kesehatan agar
dilaporkan melalui
aplikasi BIDIK
PROKES
7
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9

3 KESEHATAN LINGKUNGAN X
Pengawasan dan Pengendalian Kualitas

A X
Air
jml sarana
cakupan sampel air (PDAM)di IKL yg
bersih/ air minum memenuhi syarat
1 sampel 20% x x
yang diambil dan dan di ambil
diperiksa sampel (20% jml
sarana)
jml sarana (DAM)
di IKL yg
cakupan sampel air
memenuhi syarat
2 minum (DAM) yang sampel 20% x x
dan di ambil
diambil dan diperiksa
sampel (20% jml
sarana)
jml sarana
cakupan sampel air PAMSIMAS/Artetis
bersih Komunal di IKL yg
3 (PAMSIMAS/Artetis sampel 10% memenuhi syarat x x
Komunal) yang dan di ambil
diambil dan diperiksa sampel (10% jml
sarana)
4 cakupan sampel air sampel 20% jml sarana air x x
minum/air bersih minum/air bersih
Rumah Tangga Rumah Tangga di
(SKAMRT) yang IKL yg memenuhi
diambil dan diperiksa syarat dan di
dengan ambil sampel
memanfaatkan (20% jml sarana)
8
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sanitarian Kit
cakupan sample air
jml sampel air
bersih/air minum
bersih /air minum
5 yang tidak memenuhi sampel 100% x x
yg tidak
syarat dan dilakukan
memenuhi syarat
intervensi
jml TPP di IKL yg
cakupan sampel memenuhi syarat
6 makanan/ minuman sampel 30% dan di ambil x x
yang diperiksa sampel (30% jml
TPP)
cakupan sampel
mak/ min yang tidak jml sampel
7 memenuhi syarat sampel 100% mak/min yg tdk x x
kesehatan dan memenuhi syarat
dilakukan intervensi
B Pengawasan dan Pengendalian TTU/TPP X
jml TTU (Sekolah,

Jumlah TTU yang Fasyankes,Pasar )
1 TTU 60% x x
diperiksa yang di IKL (60%
jml sarana)
jml TTU yg
Jumlah TTU yang
diperiksa tdk
tidak memenuhi
2 TTU 100% memenuhi syarat x x
dan dilakukan
intervensi
intervensi
Jumlah seluruh
TPP ( Jasaboga,
Restoran, DAM,
Jumlah TPP yang
3 TPP 70% Kantin,Sentra x x
diperiksa
Jajanan) yang di
IKL ( 70 % jml
TPP)
9
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
jml TPP yg
Jumlah TPP yang
diperiksa tdk
tidak memenuhi
4 TPP 100% memenuhi syarat x x
dan dilakukan
intervensi
intervensi
Pengawasan dan Pengendalian Penyehatan Lingkungan
C X
Pemukiman
Jumlah seluruh
Jumlah rumah yang rumah yg ada di
1 rumah 30% x x
diperiksa wilayah
puskesmas
Jumlah rumah
Jumlah rumah yg
diperiksa yang tidak
2 rumah 100% diperiksa dan tdk x x
memenuhi syarat dan
memenuhi syarat
3 Jumlah rumah yang SAB 100% x x
diperiksa SABnya, Jumlah SAB yg
yang tidak memenuhi diperiksa dan tdk
syarat dan dilakukan memenuhi syarat
intervensi
4 Jumlah rumah yang SAB 100% x x
diperiksa jambannya, Jumlah jamban yg
yang tidak memenuhi diperiksa dan tdk
syarat dan dilakukan memenuhi syarat
intervensi
5 Jumlah rumah yang sampah 100% x x
Jumlah sampah
diperiksa sampahnya,
yg diperiksa dan
yang tidak memenuhi
tdk memenuhi
syarat
intervensi
Jumlah rumah yang
Jumlah limbah yg
diperiksa
6 limbah 100% diperiksa dan tdk x x
limbahnyanya, yang
memenuhi syarat
tidak memenuhi
10
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
intervensi
D Pembinaan Penyehatan Lingkungan Sehat X
1. Pengelolaan Sampah di puskesmas X
kegiatan
komposting di
Kegiatan komposting Puskesmas pada
1 pusk 100% X X
di puskesmas periode Januari
sampai Desember
tahun sebelumnya
2. Klinik Sanitasi X
Rujukan pasien Jumlah pasien

penderita penyakit penderita penyakit
1 pasien 100% X X
berbasis lingkungan berbasis
dari BP lingkungan yg ada
Konseling dari
petugas Penyehatan
Jumlah pasien
Lingkungan di
2 pasien 100% yang dirujuk oleh X X
puskesmas kepada
BP
pasien rujukan dari
BP
30 % dari jumlah
pasien yang
Kunjungan rumah
mendapatkan
3 terhadap pasien yang pasien 30% X X
konseling dari
sudah dikonseling
petugas klinik
sanitasi
11
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3. Pemantauan kualitas air limbah X
SWA pantau limbah kegiatan pantau

1 hari 100% X X
cair limbah cair harian
kegiatan uji
Adanya kegiatan uji
2 bulan 100% kualitas limbah X X
kualitas limbah cair
cair setiap bulan
kegiatan pantau
SWA pantau limbah
3 hari 100% limbah medis dan X X
medis dan B3
B3 harian
E Penyelenggaraan Kota Sehat X
1. Pembinaan Kelurahan Sehat X
Jumlah kelurahan
di wilayah
Jumlah kelurahan
Puskesmas yang
1 yang dibina sesuai kelurahan 80% X X
dibina sesuai
Tatanan Kota Sehat
Tatanan Kota
Sehat
GIZI DAN PEMBERDAYAAN
4
MASYARAKAT
1. GIZI X
A Pemantauan Balita dan Ibu Hamil X
Cakupan balita yang 89,60 jml balita yg

1 balita X X
naik berat badannya % ditimbang di pusk,
12
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
pustu, puskesling,
posyandu,
Fasyankes lainnya
jml balita Gizi
semakin banyak kasus Cakupan balita gizi
Buruk dan gizi
ditemukan semakin 2 buruk dan gizi kurang balita 4,5% X X
kecil nilainya kurang yg ada di
( wasting: BB/TB)
wil pusk
Jumlah balita
pendek dan
Cakupan balita
semakin banyak kasus sangat pendek
pendek dan sangat
ditemukan semakin 3 balita 4,8% (stunting:TB/U) X X
kecil nilainya pendek
yang ditemukan di
(stunting:TB/U)
wilayah
puskesmas
semakin banyak kasus jml ibu hamil KEK
Cakupan Ibu hamil
ditemukan semakin 4 bumil 7,8% di wilayah X X
kecil nilainya KEK
Puskesmas
B Pelayanan Gizi pada Masyarakat X
Jumlah balita
Cakupan balita mendapat vitamin
1 mendapat vitamin A bufas 98,0% A kapsul X X
kapsul diwilayah
puskesmas
Cakupan balita Jumlah balita gizi

2 wasting mendapat balita 90,0% kurang diwilayah X X
makanan tambahan puskesmas
Cakupan balita Jumlah balita

stunting yang stunting yang
3 balita 100% X X
mendapat mendapat
pendampingan pendampingan di
13
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
wilayah
puskesmas
Cakupan bumil KEK Jumlahl bumik

4 yang mendapatkan bumil 90% KEK di wilayah X X
Makanan Tambahan puskesmas
C Penyelidikan Epidemiologi X
Cakupan Entry data

EPPGBM dalam
jml balita yang
kegiatan Operasi
1 balita 90% ada di wilayah X X
Timbang untuk
Puskesmas
Pemantauan Status
Gizi
jml Rumah
Cakupan Pemantauan
Tangga yang
2 Konsumsi Garam rumah tangga 98,6% X X
menjadi sample
Beryodium
yang Kadarzi
jml Rumah
Tangga yang
3 Cakupan Kadarzi rumah tangga 85% X X
menjadi sample
yang Kadarzi
D ASI Eksklusif X
Cakupan ASI
1 persentase 66% jml bayi usia 6 bln X X
Eksklusif

2. UPAYA PEMBERDAYAAN
X
MASYARAKAT
14
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Posyandu yang di
kunjungi oleh
Jumlah kunjungan ke
petugas
1 posyandu >= 10 posyandu 100% X X
puskesmas ≥ 10
kali/tahun
kali/tahun selama
setahun
Pencapaian rumah PHBS Rumah
tangga sehat (strata Tangga Sehat
utama dan paripurna) Strata Utama dan
2 kali 75% Paripurna di X X
wilayah
Puskesmas selama
setahun
3 kali 70% Posyandu Strata X X
Pencapaian Posyandu Purnama dan
strata purnama dan Mandiri di wilayah
mandiri Puskesmas selama
setahun
Cakupan kelurahan Kelurahan Siaga
siaga aktif aktif strata
purnama dan
4 kelurahan 34% X X
strata mendiri
dibina wil kerja
puskesmas

3. KESEHATAN REMAJA X
Jumlah SD/MI
Sekolah SD/MI
1 sekolah 100% diwilayah X X
dengan dokter kecil
puskesmas
15
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cakupan siswa SD/MI
Jumlah seluruh
2 kelas 1-6 yang di siswa 100% X X
siswa SD kelas 1-6
periksa
Cakupan Siswa
siswa kelas 7 - 9
3 SLTP/MTs kelas 7-9 siswa 100% X X
SMP/MTS
yang diperiksa
Cakupan Siswa Jumlah siswa
4 SMA/SMK/MA kelas siswa 100% SMA/SMK/MA X X
10-12 yang diperiksa kelas 10-12
Sekolah
Jumlah SMP,
SMP,SMA,SMK dan
SMA,SMK/Madrasa
5 Madrasah dengan sekolah 100% X X
h di wilayah
Kader Kesehatan
puskesmas
Remaja (KKR)
10% jumlah
sekolah jenjang
Pembentukan Model SD,SMP,SMA
6 sekolah 100% X X
Sekolah Sehat sederajat di
wilayah
puskesmas
Jumlah sekolah
Model Sekolah
Cakupan pembinaan Sehat yang dibina
7 Model Sekolah Sehat sekolah 100% oleh puskesmas X X
(MSS) minimal 2 kali
setahun per
sekolah
Jumlah
sekolah/madrasah
Cakupan Pembinaan semua jenjang
8 sekolah/madrasah sekolah 100% (TK/RA, SD/MI, X X
melalui UKS/M SMP/MTs,
SMA/SMK/MA)
yang dibina
16
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
puskesmas
minimal 2 kali
setahun per
sekolah
∑ remaja putri 10-
19 th
(SLTP/MTs ,
Cakupan Remaja SMU/MA/SMK,
9 Putri yang di periksa remaja putri 90% SLB, PONPES, X X
HB POSREM, PANTI,
LKSA,LPKA,
LAPAS) di wilayah
puskesmas
∑Remaja putri 10-
19 th (SLTP/MTs ,
Cakupan Remaja SMU/MA/SMK,
Putri mengkonsumsi SLB, PONPES,
10 remaja putri 90% X X
tablet Fe sejumlah 52 POSREM, PANTI,
tablet LKSA,LPKA,
LAPAS) di wilayah
puskesmas
Cakupan Remaja
yang mendapatkan ∑remaja di
11 remaja 90% X X
Penyuluhan KESPRO wilayah kerja pusk
Remaja
∑remaja (10-19
th) yang
Cakupan remaja mendapat
12 mendapatkan remaja 40% pelayanan X X
konseling kesehatan di
wilayah
puskesmas
Jumlah POSREM Jumlah Posyandu
13 POSREM 100% X X
terbentuk di Remaja di setiap
17
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
kelurahan wilayah
puskesmas
Kelurahan (minimal 1
posrem/kelurahan
)

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT X
A PELAYANAN IMUNISASI X
jml bayi lahir

1 HB-0 bayi 95% X X
hidup
jml bayi usia 0-11
2 BCG bayi 95% bulan di wil kerja X X
pusk
jml bayi usia 0-11
3 Polio 1 bayi 95% bulan di wil kerja X X
pusk
jml bayi usia 0-11
4 DPT- HB3-HiB 1 bayi 95% bulan di wil kerja X X
pusk
jml bayi usia 0-11
pusk
jml bayi usia 2
6 Pneumokokus 1 bayi 95% bulan di wil kerja X X
pusk
jml bayi usia 0-11
pusk
18
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
jml bayi usia 0-11
pusk
jml bayi usia 3
9 Pneumokokus 2 bayi 95% bulan di wil kerja X X
pusk
jml bayi usia 0-11
pusk
jml bayi usia 0-11
pusk
jml bayi usia 0-11
12 IPV bayi 95% bulan di wil kerja X X
pusk
jml bayi usia 0-11
13 MR bayi 95% bulan di wil kerja X X
pusk
jml bayi usia 0-11
Imunisasi Dasar
14 bayi 95% bulan di wil kerja X X
Lengkap (IDL)
pusk
DT pada murid SD jml murid
15 /SDLB/SLB/ MI Kelas murid 98% SD/SDLB/SLB/MI X X
I kleas I
Campak pada murid jml murid
16 SD/SDLB/SLB/ MI kls murid 98% SD/SDLB/SLB/MI X X
1 kleas I
Td pada murid jml murid
17 SD/SDLB/SLB/ MI murid 98% SD/SDLB/SLB/MI X X
kelas II kleas II
18 TD pada bumil Bumil 80% jumlah bumil X X
19
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
jml alat imunisasi-
Tingkat kelengkapan 3 yi vaksin &
19 Alat 100% X X
prasarana medis pelarut, ADS,
safety box
B PENGAMATAN EPIDEMIOLOGI X
jml jenis penyk

Grafik mingguan
potensi wabah -
1 penyakit potensial grafik 100% X X
min 4 grafik
wabah
terupdate
Tindak lanjut jml kasus penyakit
penanggulangan KLB potensi wabah yg
2 kasus 100% X X
PD3I dan keracunan dilaporkan dalam
makanan waktu 1th
jml PWS yg harus
Pemantauan Wilayah
3 PWS 100% dibuat dalam 1 th- X X
Setempat Imunisasi
12
1 kasus
4 Penemuan kasus AFP kasus 100% X X
penemuan AFP
Kelengkapan
5
laporan :
jml lap W1 yg
a. harian / W-1 hari 100% seharusnya X X
diterima
jml lap W2 yg
b. mingguan / W-2 minggu 100% seharusnya X X
diterima-52
jml lap LB1/C1 yg
c. bulanan/ C-1 bulan 100% seharusnya X X
diterima-12
20
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6 Ketepatan laporan :
jml lap yg
seharusnya
a. harian / W-1 hari 100% X X
diterima (1 x 24
jam)
jml lap W2 yg
seharusnya
b. mingguan / W-2 minggu 100% diterima tepat X X
waktu (tiap rabu)-
52
jml lap LB1/C1 yg
seharusnya
c. bulanan/ C-1 bulan 100% X X
diterima (paling
lambat tgl 7)-12
jumlah kasus
Cakupan
suspect campak lebih dari 50%
7 pengambilan sampel kasus 50% X X
yang ditemukan baik
campak
(>= 50%)
C PTM X
60 % jumlah
estimasi pasien
HT berdasarkan
Jumlah penderita riskesdas 2018
Hipertensi 1 kasus 100% X X
hipertensi sebesar 37%
prevalensi
penduduk usia >
15 tahun
3,1 % prevalensi
Diabetes
2 Jumlah pasien DM kasus 100% penduduk usia > X X
Meilitus
15 tahun
21
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kelengkapan Laporan laporan yg dikirim
3 lengkap 100% X X
PTM ke DKK 1 th
tepat waktu (tgl
Ketepatan laporan
4 laporan 100% 10 setiap X X
PTM
bulannya)
(jumlah penduduk
wil kerja
puskesmas /
Jumlah pasien
jumlah penduduk
ODGJ 5 gangguan jiwa yang kasus 100% X X
kota semarang) x
dilayani di puskesmas
estimasi sasaran
ODGJ Kota
Semarang
jumlah kegiatan
deteksi dini dan
Penggunaan aplikasi screening yang
6 kegiatan 100% X X
PAK EDI PERKASA menggunakan
aplikasi PAK EDI
PERKASA
jumlah WUS yang
jumlah screening Ca melakukan
KANKER 7 WUS 50% X X
Servix screening Ca
Servix
jumlah WUS yang
jumlah screening Ca melakukan
KANKER 8 WUS 50% X X
Mamae screening Ca
Mamae
pelayanan UBM unit
tersedianya
9 berhenti merokok di unit 100% X X
layanan UBM
puskesmas
D PEMBERANTASAN PENYAKIT X
22
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 . P2TVZ X
cakupan kasus
infeksi dengue
cakupan PE infeksi (DD,DBD,DSS)
1 kasus 100% X X
dengue yang dilakukan
penyelidikan
epidemiologi
Cakupan kasus
infeksi dengue
(DD, DBD, DSS)
Kecepatan PE Infeksi yang dilakukan
2 kasus 100% X X
Dengue ≤ 24 jam Penyelidikan
Epidemiologi
dengan tepat
waktu (≤ 24 jam)
Cakupan kasus
penyakit tular
vektor zoonosis
Cakupan PE Non (non infeksi
3 kasus 100% X X
Infeksi Dengue dengue) yang
dilakukan
Penyelidikan
Epidemiologi
Cakupan kasus
penyakit tular
vektor zoonosis
(non infeksi
Kecepatan PE non
dengue) yang
4 Infeksi Dengue ≤ 24 kasus 100% X X
dilakukan
jam
Penyelidikan
Epidemiologi
dengan tepat
waktu (≤ 24 jam)
23
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cakupan jenis
laporan surveilans
infeksi dengue
Cakupan Laporan yang dikirim ke
surveilans infeksi DKK tepat waktu
Dengue tepat waktu setiap bulannya.
setiap bulannya Ada 5 jenis
5 laporan 100% X X
(SILANTOR, Lap. laporan yaitu
Bulanan, Lap RDT SILANTOR,
DBD, Laporan G1R1J Laporan bulanan,
dan Entry SIP) Laporan
pemakaian RDT,
Laporan G1R1J
dan Entry SIP
Cakupan monev Cakupan sekolah
Sicentik (SD/MI dan
SMP/MTS) yang
6 sekolah 100% X X
dilakukan monev
SICENTIK oleh
puskesmas
7 kelurahan 100% Cakupan X X
kelurahan yang
Cakupan Monev PJN
dilakukan monev
dan PTP
PJN dan PTP oleh
Puskesmas
Cakupan jenis
Laporan surveilans laporan surveilans
Non Infeksi Dengue non infeksi
tepat waktu setiap dengue yang
8 bulannya (Lap. laporan 100% dikirim ke DKK X X
Esismal, Lap RDT tepat waktu setiap
Lepto, dan Lap RDT bulannya. Ada 3
Malaria) jenis laporan yaitu
Laporan Esismal,
24
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
RDT Leptospirosis
dan RDT Malaria
Cakupan
kunjungan
Puskesmas
Cakupan kunjungan
9 kunjungan 100% kepada pasien X X
pasien filariasis
filariasis dalam
kurun waktu
tertentu

2. PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

X
LANGSUNG
a. Diare X
Cakupan pemberian Jml. Sasaran

1 orang 100% X X
Zn diberi Zn
Jml. Laporan
Cakupan Ketepatan
2 orang 100% bulanan yang X X
laporan Diare
tepat waktu

b. ISPA-PNUMONIA X
Cakupan Ketepatan
Jml. Laporan
dan kelengkapan
1 orang 100% bulanan yang X X
laporan ISPA (Ispa
tepat waktu
dan Pneumonia)
Sasaran yg
Cakupan Tatalaksana
dilakukan hitung
Pemeriksaan Balita
2 orang 100% nafas dan dilihat X X
Batuk Sesuai
Tarikan Dinding
Standart
Dada Ke dalam
25
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
(TDDK)
Jml. Pasien
Cakupan penemuan
Pneumonia (+)
3 kasus pnemonia balita 50% X X
usia balita dari
balita
estimasi
c. KUSTA X
Jml. Sasaran yang

selesai
Cakupan Kusta PB pengobatan
1 orang 95% X X
Selesai Pengobatan (penderita yang
sudah mulai
pengobatan 9 bln)
Jml. Sasaran yang
selesai
pengobatan
Cakupan Kusta MB
2 orang 95% (penderita yang X X
Selesai Pengobatan
sudah mulai
pengobatan 18
bln)
d. Hepatitis X
Jumlah ibu hamil

Cakupan ibu hamil di wilayah kerja
1 Bumil 70% X X
yang dites HBS Ag puskms yang tes
hepatitis
Jumlah bayi yang
Cakupan bayi yang
2 Bayi 100% lahir dari ibu X X
mendapat HBIG
HbsAg Positif
Jumlah sasaran
Cakupan Rujukan
3 orang 80% yang dirujuk test X X
HBsAg Positif
HBs Ag
26
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
e. P2TB X
Cakupan pengobatan
semua kasus TB yang Jumlah Kasus di
1 ditemukan / kasus 95% Wil. Kerja X X
Treatment Coverage Puskesmas
(TC)
Jml. Sasaran yang
Cakupan keberhasilan
sembuh+lengkap
program pengobatan
2 orang 90% th. Berjalan (8 X X
pasien TB semua
bulan sejak mulai
kasus (TSR)
pengobatan)
Cakupan penemuan Jml. Kasus TB RO
3 kasus 95% X X
TB Resisten Obat tercatat
Jml. Sasaran yang
Angka keberhasilan
sembuh+lengkap
pengobatan TB
4 orang 75% th. Berjalan (24 X X
resisten obat (TSR
bulan sejak mulai
TB-RO)
pengobatan)
Cakupan pasien TB Jml. sasaran yang
5 yang mengetahui orang 65% mengetahui status X X
status HIV HIV nya
Jml. Sasaran yang
Cakupan Investigasi
dilakukan
7 Kasus TBC sesuai orang 70% X X
investigasi ≤ 7
standart
hari
Jml. Sasaran yang
Cakupan Investigasi
dilakukan
8 Putus Obat Sesuai orang 70% X X
investigasi ≤ 7
Standart
hari
27
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cakupan Investigasi Jml. Investigasi
9 orang 60% X X
Mangkir mangkir ≤ 3 hari
Cakupan Kunjungan
10 kunjungan 60% Jml. Kunjungan X X
Rumah
Cakupan Penyuluhan Jml. Penyuluhan

11 penyuluhan 100% X X
TBC Tk Kelurahan TBC Tk Kelurahan
Cakupan Skrining Sasaran yang

12 orang 100% X X
TBC dilakukan skrining
f. IMS, HIV dan 3E X
Cakupan Pasien yang Jml. sasaran yang

1 menerima hasil test orang 100% menerima hasil X X
HIV test
Cakupan klien positif
Jml. Sasaran yang
2 HIV yang dirujuk ke kasus 100% X X
dirujuk ke PDP
layanan PDP
Jumlah sasaran
3 Cakupan On ARV orang 95% X X
mulai ARV
Jml. Penyuluhan
4 Penyuluhan HIV orang 100% X X
HIV Tk Kelurahan
jml. Capaian
5 Survey Anti Stigma orang 100% X X
responden
28
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cakupan HIV positif
Jml. Sasaran
6 yang diskrining gejala orang 100% X X
discreening TBC
TBC
Jml. Sasaran di
Cakupan Investigasi
7 orang 60% lakukan X X
HIV
investigasi
Cakupan Kasus IMS Jml. Sasaran yang

8 orang 100% X X
Diobati/Dirujuk diobati+dirujuk
Cakupan Bumil Test Jml. Sasaran di

9 Bumil 100% X X
HIV test HIV

10 Bumil 100% X X
Sifilis test Sipilis

11 Bumil 100% X X
Hepatitis test Hepatitis
Cakupan Bumil (+) Jml. Sasaran yang

12 Bumil 100% X X
Sifilis Dilayani diobati+dirujuk

13 Bumil 100% X X
HIV dirujuk dirujuk ke PDP

14 Bumil 100% X X
Hepatitis Dirujuk dirujuk
Cakupan bayi yang Jml. Sasaran

15 Bayi 100% X X
mendapat HBIG diberi HBIG
Cakupan Bumil positif Sasaran yang

16 Bumil 95% X X
HIV Mendapat ARV mendapat ARV
29
Cakupan
variabe
l
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cakupan Profilaksis Sasaran yang
17 anak dari Ibu positif anak 70% diberi proflaksis X X
HIV ARV
Cakupan
Upaya Pencapaia
No Kegiatan Satuan Target sasaran NILAI KETERANGAN
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UKM PENGEMBANGAN
1 KESEHATAN GIGI X
ΣSD/MI dikurangi
UKGS Tahap II di SD/
1 sekolah 100% sekolah tahap III X X
MI
(2Kali/tahun)
UKGS (tahap III) di
2 sekolah 100% ΣSD/MI tahap III X X
SD/MI
2 PUSKESMAS RAMAH ANAK X
jumlah seluruh
Inisiasi Pelayanan
komponen
1 Ramah Anak di komponen 90% X X
Puskesmas Ramah
Puskesmas (PRAP)
Anak (20)
15% dari jumlah
komponen yang
Pengembangan
dikembangkan (10
2 Pelayanan Ramah Anak komponen 15% X X
komponen) oleh
di Puskesmas (PRAP)
Puskesmas diluar
komponen PRAP
30
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
yang telah dimiliki di
tahun sebelumnya
3 POSBINDU (Pos Pembinaan Terpadu) X
jumlah anggota aktif
Keaktifan anggota jumlah anggota
1 50% hadir ke posbindu X X
posbindu aktif hadir
setiap bulan
jumlah
jumlah posbindu
Cakupan posbindu posbindu
yang melakukan
2 dengan layanan dengan 100% X X
pemeriksaan TB,BB
pemeriksaan lengkap layanan
TD, IMT, GD
lengkap
adanya kegiatan
sebelum
pelaksanaan
Kegiatan sebelum
3 kegiatan 30% posbindu (misl. X X
pemeriksaan posbindu
Senam, demo
masak, ceramah
kesh)
jumlah posbindu
jumlah posbindu jumlah minimal sesuai
4 100% X X
wilayah posbindu jumlah kelurahan di
wilayah kerja
4 KESEHATAN MATRA X
Jumlah seluruh calon
jemaah haji yang
diperiksa di wilayah
Jumlah calon jemaah kerja per tahun
keberangkatan di
1 haji yang diperiksa orang 100% wilayah kerja
X X
kesehatannya Puskesmas pada
periode Januari sampai
dengan Desember
tahun lalu.
Jumlah calon jemaah
Jumlah CJH yang haji yang mendapat
mendapat pembinaan pembinaan
2 orang 100% (penyuluhan, pelatihan
X X
(Penyuluhan, Pelatihan
& Rujukan) dan rujukan) adalah
jumlah seluruh CJH
31
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
yang mendapatkan
pembinaan dari petugas
Puskesmas berupa
penyuluhan dan
pelatihan untuk semua
golongan umur dan
mendapatkan rujukan
untuk CJH yang
mempnyai indikasi
medis dan berumur 60
tahun ke atas
Jumlah calon jemaah
haji yang risiko tinggi
ditangani adalah jumlah
CJH yang diperiksa oleh
petugas Puskesmas
Jumlah CJH yg risiko
3 orang 100% yang mempunyai X X
tinggi ditangani indikasi medis dan
berumur 60 tahun ke
atas yang mendapatkan
pemeriksaan pokok,
lanjut dan khusus
Jumlah jemaah haji
yang dilacak adalah
jumlah semua jemaah
Jumlah jamaah Haji yg haji yang dilacak kondisi
4 orang 100% kesehatannya oleh
X X
dilacak
petugas Puskesmas
setelah kembali dari
tanah suci.
5 KEMITRAAN X
Jumlah koordinasi jml rapat koordinasi

1 kali 100% X X
linsek linsek
jml kegiatan yang
Jumlah kemitraan
dilakukan institusi
dengan institusi
2 kali 100% kesehatan dan X X
kesehatan dan
pendidikan
pendidikan kesehatan
kesehatan
Jumlah kemitraan
jml kegiatan
3 dengan kali 100% X X
kemitraan
Ormas/LSM/Karang
32
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Taruna dll
6 KESEHATAN OLAH RAGA X
1. Jumlah Pembinaan kelompok potensial/ klub, dalam kes.OR X

Pendataan kelompok semua
1 potensial/ klub, dalam kelompok/klub 100% kelompok/klub di wil X X
kes.OR kerja pusk
kelomp/ klub
Pemeriksaan kesehatan
2 kelompok/klub 30% kesorga yg dilakukan X X
olahraga
pembinaan kesorga
kelomp/ klub
Penyuluhan kesehatan
3 kelompok/klub 30% kesorga yg dilakukan X X
olah raga
penyuluhan kesorga
2. Pelayanan Kesehatan Olahraga X
jml orang dlm

Konsultasi kesehatan kelomp/klub yg
1 persentase 30% X X
olahraga mendptkan
konsultasi ke sorga
jml orang
beraktivitas fisik
Pengukuran tingkat setiap hari dan
2 kebugaran jasmani dg persentase 100% mengukur kebugaran X X
SIPGAR tubuh dengan
menggunakan
aplikasi SIPGAR ID
jml orang yang
Cakupan pemantauan dipantau kebugaran
kebugaran jasmani jasmani dengan
dengan status Bugar status Bugar
Jml orang yang
mengikuti program
Intervensi program
peningkatan
4 peningkatan kebugaran persentase 100% X X
kebugaran jasmani
jasmani
dari status Tidak
Bugar menjadi Bugar
33
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
jml orang yg
Penanganan cedera
5 persentase 10% dilakukan penangan X X
olahraga akut
cedera olahraga akut
jml atlet yg
Pelayanan kesehatan dilakukan pelayanan
pada event olahraga kesh pada event
olahraga
Pelayanan kesehatan
jml sekolah dasar
7 olahraga pada anak persentase 30% X X
yang diperiksa
sekolah dasar
7 KESEHATAN KERJA X
1. Masyarakat pekerja formal & informal yg mendapat kesehatan kerja X
juml kasus penyakit

umum pada pekerja
Kasus penyakit umum
yang diperiksa di wil
1 pada pekerja (Cakupan kasus 100% X X
kerja pusk pada
pelayanan)
periode 1 (satu)
tahun
jumlah kasus diduga
penyakit akibat kerja
pada pekerja yang
Kasus diduga penyakit diperiksa di wil kerja semakin sedikit
2 akibat kerja pada kasus 40% pusk pada periode 1 X X temuan kasus
pekerja (temuan kasus) (satu) tahun, makin baik)
(semakin sedikit
temuan kasus makin
baik)
jumlah kasus
kecelakaan akibat
Kasus kecelakaan semakin sedikit
kerja pada pekerja
3 akibat kerja pada kasus 5% X X temuan kasus
yang ditangani di wil
pekerja (temuan kasus) makin baik)
kerja pusk pada
periode 1 (satu)
34
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
tahun (semakin
sedikit temuan kasus
makin baik)
2. Sosialisasi kesehatan kerja bg pekerja informal & formal min 2x/th X
jlm frekuensi
Pelatihan Kader pelatihan kader
1 Kesehatan Kerja min lokasi 100% kesehatan kerja di X X
2x/th wil puskesmas min
2x/tahun
Jumlah Pembinaan
Petugas Puskesmas
Pembinaan nakes ke ke Pos UKK/kel
2 lokasi 100% X X
Pos UKK min 2x/th kerja/perusahaan di
wil puskesmas
selama satu tahun
Juml cakupan Pos
Cakupan pos UKK
UKK/ kel kerja/klinik
berfungsi baik min 50%
perusahaan
3 (Cakupan Pos UKK lokasi 50% X X
mencapai strata
strata Purnama dan
purnama dan
Mandiri min 50%)
mandiri
8 KESEHATAN INDRA/ MATA X
jumlah orang yang

diperiksa visus di
wilayah kerja
Jumlah Penemuan
1 kasus 100% Puskesmas pada X X
kasus kelainan refraksi periode Januari sampai
dengan Desember
tahun lalu.
jumlah orang yang
diobati karena Radang
Jumlah Penemuan Saluran Kelenjar Mata,
2 kasus penyakit mata yg kasus 100% Konjungtivitis, X X
diobati di Puskesmas Kekeruhan Kornea,
Katarak, Gloukoma dll.
Yang berhubungan
35
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
dengan ketajaman
penglihatan di wilayah
kerja Puskesmas pada
dengan Desember
tahun lalu.
jumlah orang yang
dirujuk ke sarana
kesehatan lebih tinggi
karena
ketidakmampuan
puskesmas dalam
menangani Radang
Saluran Kelenjar Mata,
Jumlah kasus penyakit Konjungtivitis,
3 kasus 100% Kekeruhan Kornea,
X X
mata yang dirujuk
Katarak, Gloukoma dll.
Yang berhubungan
dengan ketajaman
penglihatan di wilayah
dengan Desember
tahun lalu.
jumlah orang yang
diobati kesehatan
telinga mengenai
pendengaran yang
meliputi Otitis Eksterna,
Serumen, Otitis Media,
Jumlah Penemuan
Mastoiditis, Perforasi
4 kasus penyakit telinga kasus 100% Membran Timpani, Tuli,
X X
yg diobati di Puskesmas Gangguan lain Telinga
Tengah dll. di wilayah
dengan Desember
tahun lalu.
jumlah orang yang
dirujuk ke sarana
Jumlah kasus penyakit kesehatan lebih tinggi
5 kasus 100% karena
X X
telinga yang dirujuk
ketidakmampuan
puskesmas dalam
36
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
menangani penyakit
Telinga seperti : Otitis
Eksterna, Serumen,
Otitis Media, Mastoiditis,
Perforasi Membran
Timpani, Tuli,
Gangguan lain Telinga
Tengah dll. di wilayah
dengan Desember
tahun lalu
9 KESEHATAN LANSIA X
Σ pra lansia
1 Pra lansia diperiksa orang 100% mendapatkan X X
pelayanan kesehatan
Σ lansia yang
2 Lansia diperiksa orang 100% mendapatkan X X
pelayanan kesehatan
Posyandu lansia yg
3 poksila 90% Σ poksila yang ada X X
dibina & dikunjungi
10 KESEHATAN TRADISIONAL X
PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL X

pembinaan pelayanan
kesh tardisional dilak
oleh petugas pusk thd
Pelayanan Kesehatan layanan kesh tardisional
1 kegiatan 100% di wil kerjanya yg
X X
Tradisional
meliputi yankes
tradisional empiris dan
komplementer
PENYEHAT TRADISIONAL X
seluruh hattra yang
1 Pendataan Hattra orang 100% terdapat di wilayah X X
kerja
2 Pembinaan Hattra orang 80% seluruh hattra yang X X
37
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
terdata di wilayah
kerja
terdapat TOGA dengan
3 jenis tanaman wajib
(SERE, JAHE,
3 Ketersediaan TOGA TOGA 100% KUNYIT) minimal 5 X X
jenis tanaman masing-
masing jenis berjumlah
5 tanaman
Terbentuknya kelompok
4 25% Jumlah kelurahan X X
kelompok ASMAN ASMAN

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) X
1 RAWAT INAP X
BOR = Kesesuaian
1 jumlah pasien dengan pasien 100% idealnya 75% - 85% X X
tempat tidur
LOS = Jumlah Hari idealnya 3-6 hari
2 hari 100% X X
rawat keluar.
3 TOI hari 100% idealnya 1-3 hari X X
2 RAWAT BERSALIN X
BOR = Kesesuaian
1 jumlah pasien dengan pasien 100% idealnya 75% X X
tempat tidur
LOS = Jumlah Hari idealnya 3-6 hari
2 hari 100% X X
rawat keluar.
3 TOI hari 100% idealnya 1-3 hari X X
3 Pelayanan Pengobatan / Perawatan X
A. Administrasi Pelayanan X
Ada & terisi lengkap
ERM dan inform
1 ERM dan inform buku 100% X X
consent
consent
38
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ada 5 SOP utk
Adanya SOP kegiatan penangan penyakit
2 SOP 100% X X
untuk jenis pelayanan DB, diare, ISPA, DM,
Hipertensi)
bagan alur pasien yg
dipasang didinding
Adanya bagan alur
3 buah 100% puskesmas (min. 60 X X
pasien
x 90 cm) dan
dibingkai
pusk telah
menempelkan
Adanya informasi jenis
PERDA tarif terbaru
4 dan biaya pelayanan buah 100% X X
didinding/ papan
yang disediakan
pengumuman
puskesmas
B. Penanganan Pasien X
rata-rata jml kunjungan
Jumlah Kunjungan rajal (lama) selama 3
1 kunjungan 100% tahun sebelumnya
X X
Rawat Jalan (lama)
dibagi 12 bulan
15% dari jumlah
Jumlah Kunjungan penduduk diwil kerja
2 kunjungan 100% puskesmas (dibagi 12
X X
Rawat Jalan (baru)
bulan)
jumlah keseluruhan
Jumlah kasus GD yang
3 kasus 100% pasien GD setahun di X X
ditangani di puskesmas puskesmas
jumlah keseluruhan
4 kasus 100% pasien GD setahun di X X
dirujuk ke RS puskesmas
C. Penunjang Pelayanan X
puskesmas memiliki
peralatan medis dan
Kelengkapan peralatan
1 check list 100% non medis di 5 X X
Medis sesuai standar
ruangan
(proesentase)
2 kelengkapan peralatan check list 100% ketersediaan X X
39
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
peralatan medis dan
medis dan non medis di non medis di R. GD
ruang gawat darurat sesuai permenkes 43
tahun 2019

PELAYANAN PERKESMAS X
Sasaran keluarga
2,66 % jml KK (Pra
1 binaan di wilayah kerja keluarga 2,66% X X
Sehat + Tidak Sehat)
puskesmas
Cakupan pencapaian Jumlah sasaran
2 kel. binaan 100% X X
Perkesmas perkesmas
Kenaikan Tingkat
Tingkat 50% dari keluarga
3 kemandirian KM 3 50% X X
Kemandirian yang dibina
sampe dengan KM 4

PELAYANAN KEFARMASIAN X
penataan obat di
Penataan obat di ruang ruang obat sudah
1 check list 100% X X
obat Puskesmas sesai jenis sediaan
dan menurut abjad
penataan obat di
gudang obat sudah
sesuai jenis sediaan
Penataan obat di
dan menurut abjad,
2 gudang obat check list 100% X X
sistem FIFO dan
Puskesmas
FEFO, serta ada
kartu stok yang terisi
dengan benar
peracikan obat non
Meracik obat non racikan (tablet,
racikan kapsul, syrup) sesuai
daftar tilik
40
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
peracikan obat
4 Meracik obat racikan check list 100% racikan (puyer) X X
sesuai daftar tilik
ditemukan
pengemasan dan
Pengemasan dan pelabelan obat sudah
pelabelan obat dilaksanakan
denganbenar sesuai
daftar tilik
ditemukan
penyerahan obat
6 Penyerahan obat check list 100% yang sudah X X
dilaksanakan sesuai
dftar tilik
penataan dan
Penyimpanan/Penataan
7 check list 100% penyimpanan vaksin X X
vaksin
sesuai standar
penulisan resep sesuai
dengan juknis
KEPMENKES perlembar
maksimal 3 resep,
jumlah peresepan
Penulisan resep yang antibiotik pada ISPA
8 resep 100% Non Pneumonia kurang
X X
rasional
dari atau samadengan
20% serta peresepan
antibiotik pad diare non
spesiik kurang dari/
sama dengan 8%
LABORATORIUM X
A Administrasi Pelayanan X
Setiap Laboratorium
Puskesmas harus
mempunyai jumlah SOP
SOP pemeriksaan
1 SOP 100% pemeriksaan X X
laboratorium laboratorium sesuai
dengan jenis pelayanan
yang diberikan dan
41
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
telah disyahkan oleh
Kepala Puskesmas
Tersedia & terisi didapatkan register

2 Buku 100% X X
register lab. lab dan terisi lengkap
Tersedia & terisi blanko didapatkan blanko

3 hasil pemeriksaan Blangko 100% hasil pemeriksaan X X
laboratorium lab dan terisi lengkap
didapatkan blanko
Tersedia & terisi blanko
rujukan internal dan
4 rujukan internal dan Blangko 100% X X
ekstrenal dan terisi
eksternal
lengkap
Tersedia & terisi stok tersedianya stok
5 Data 100% X X
reagen reagen
Pelayanan Pemeriksaan
B X
1. Tahap Pra Analitik X
ada blanko
Formulir permintaan
permintaan
1 pemeriksaan telah checklist 100% X X
pemeriksaan dan
ditandai
diisi lengkap
ada blanko checklist
2 persiapan pasien checklist 100% persiapan pasien dan X X
terisi lengkap
ada blanko checklist
pengambilan dan
pengambilan dan
3 daftar tilik 100% penerimaan X X
penerimaan spesimen
spesimen dan terisi
lengkap
didapatkan
pengelolaan
4 penanganan spesimen daftar tilik 100% X X
spesimen dilakukan
sesuai persyaratan,
42
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
kondisi penyimpanan
spesimen sudah
tepat dan
penanganan
spesimen sudah
benar utk pemrik2
khusus.
kondisi sampel
memenuhi
persiapan sampel untuk persyaratan,
5 daftar tilik 100% X X
analisa identifikasi sampel
sudah benar dan vol
sampel sudah cukup
2. Tahap Analitik X
ada reagen/media
memenuhi syarat,
masa kadaluarsa
tidak melampaui,
Persiapan reagen/
1 daftar tilik 100% cara pelarutan atau X X
media
pencampuran sudah
benar dan cara
pengenceran sudah
benar
semua peralatan lab yg
digunakan bersih,
memnuhi syarat, pipet
Pipetasi reagen dan
2 daftar tilik 100% yg digunakan sudah X X
sampel dikalibrasi dan urutan
prosedur diikuti dengan
benar
didapatkan suhu
inkubasi sesuai dengan
3 Inkubasi daftar tilik 100% persyaratan dan wktu
X X
inkubasi tepat
didapatkan alat/
intrumen berfungsi
4 Pemeriksaan daftar tilik 100% dengan baik (dapat
X X
dipercaya) hasil
43
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
pemeriksaan fungsi dan
hasil perawatannya
didapatkan perhitungan,
pengukuran, identifikasi
5 Pembacaan Hasil daftar tilik 100% dan penilaian sudah
X X
benar sesuai SOP
3. Tahap Pasca Analitik X

form hasil
pemriksaan lab
bersih terbaca degan
1 Pelaporan hasil daftar tilik 100% X X
jelas dan hasil yang
ditulis sesuai dengan
blanko permintaan
C Penunjang Pelayanan X
tersedia reagen
sesuai jumlah dan
1 Reagen yg siap pakai jumlah 100% X X
spesifikasi, tidak
kadaluarsa
tersedia APD berupa
jas lab, masker dan
2 Alat Pelindung Diri jumlah 100% sarung tangan dan X X
digunakan saat
bekerja
tersedia pemeriksaan
lab sederhana sesuai
3 Sarana pemeriksaan alat/sarana 100% X X
standar pelayanan
kesh dasar
tersedia sarana
pengelolaan limbah
Sarana Pengelolaan
4 alat/sarana 100% cair dan terpisah dari X X
Limbah tersendiri
saluran pembuangan
air (selokan)
D Peningkatan Mutu Pelayanan X
1 Tersedianya tenaga jumlah 100% tersedia tenaga X X

44
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
analis ( minimal 2
orang DIII Analis
Kesehatan (ATLM) di
Analis Kesehatan
laboratorium
(ATLM)
Puskesmas yang
mempunyai
kompetensi dasar
tenaga analis
melaksanakan
Kepatuhan petugas
2 check list 100% pemeriksaan di lab X X
analis terhadap SOP
pusk sesuai dengan
SOP
Kesiapan tenaga analis kesiapan tenaga

3 sesuai jam pelayanan check list 100% analis sesuai jam X X
puskesmas pelayanan
puskesmas
telah dilaksanakan
kalibrasi pada tahun
tersebut untuk
semua alat
4 Pelaksanaan Kalibrasi alat 100% laboratorium di X X
puskesmas dengan
dibuktikan adanya
sertifikat kalibrasi
alat laboratorium
Telah dilaksanakan
Pemantapan Mutu
Internal dan
Eksternal pada tahun
tersebut oleh
Pelaksanaan
puskesmas dengan
Pemantapan Mutu
5 jumlah 100% dibuktikan adanya X X
Internal ( PMI ) dan
laporan pelaksanaan
Eksternal ( PME
Pemantapan Mutu
Internal (PMI) dan
sertifikat
Pemantapan Mutu
Eksternal (PME)
45
Cakupan
Upaya Pencapaia
Kesehatan n Sub
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PELATIHAN BHD X
jumlah pelatihan
puskesmas
BHD yang
1 melaksanakan kegiatan 100% X X
dilaksanakan minimal
pelatihan BHD
1 kali/ bulan
DEFINISI OPERASIONAL DAN CARA PERHITUNGAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS CAKUPAN KEGIATAN
Upaya
No Kegiatan Sasaran Definisi Operasional
Kesehatan
1 2 3 4 5
UKM ESSENSIAL
1 KIA DAN KB
A Kesehatan Ibu dan KB

Jumlah ibu hamil di wilayah kerja puskesmas yang melakukan pemeriksaan kehamilan pertama
kali oleh tenaga medis/paramedis yang memiliki STR sesuai standar 10T.
 Penghitungan :
100 % jumlah
1 Cakupan K1 Jumlah K 1di wilayah Puskesmas dalam waktu tertentu
Bumil x 100 %
Jumlah semua Ibu Hamil di wilayah Puskesmas
dalam kurun waktu yang sama
Target : 100%
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal pertama kali oleh tenaga kesehatan di
usia lebih dari 12 minggu
0% jumlah
2 Cakupan K1 Akses
bumi
Note :
Kinerja negative, semakin besar prosentase nilai semakin turun
3 Cakupan pelayanan ibu 100 % jumlah Jumlah Ibu hamil di wilayah kerja puskesmas yang sudah melakukan pemeriksaan kehamilan
hamil K4) Bumil
minimal 4 kali dengan kriteria minimal 1 kali pada trimester pertama, 1 kali pada trimester kedua
dan 2 kali pada trimester ke tuga oleh tenaga medis/paramedis yang memiliki STR sesuai
standar.
1
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
 Penghitungan :
Jumlah Ibu hamil yang mendapat pelayanan K 4

di wilayah Puskesmas dalam waktu tertentu
x 100 %
Jumlah semua Ibu Hamil diwilayah Puskesmas
 Target : 100%
Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal minimal 6 kali selama kehamilannya meliputi 1 kali
di Trimester I, 2 kali di trimester II dan 3 kali di trimester III dan minimal 2 kali pemeriksaan
oleh dokter atau dokter spesialis di TM I dan TM II termasuk pemeriksaan USG.
95% jumlah
4 Cakupan K6
bumil
Jumlah ibu hamil yang dideteksi/diskrining oleh petugas medis/parmedis/gasurkes KIA sebagai
ibu hamil dengan factor risiko di wilayah kerja puskesmas.
Jumlah deteksi faktor
15% jumlah
5 resiko pada ibu hamil
bumil
oleh masyarakat
Jumlah pendampingan 100% jumlah

6 Jumlah ibu hamil baik normal mapun resti/kompliksi yang mendapatkan pendampingan dari
ibu hamil oleh nakes bumil
2
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
petugas kesehatan Puskesmas baik secara telemedecine maupun kunjungan ke rumah dengan
kualitas dan kuantitas yang telah ditentukan sesuai wilayah kerja Puskesmas
Jumlah komplikasi yang terjadi pada ibu hamil yang ditemukan oleh petugas Kesehatan.
Jumlah komplikasi ibu 15% jumlah

7
hamil yang ditemukan ibu hamil
8 Cakupan ibu bersalin di 100% jumlah Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar.
Fasilitas kesehatan Bulin
Pelayanan persalinan sesuai standar meliputi "
1) Persalinan Normal
2) Persalinan Komplikasi
Standar Pelayanan Normal adalah Acuan Persalinan Normal (APN) sesuai standar
a) Dilakukakan di fasilitas pelayanan keshatan tenaga penolong minimal 2 orang, terdiri dari
(1) Dokter dan bidan atau
(2) 2 orang bidan
3
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
(3) bidan dan perawat
standar persalinankomplikasi mengacu pada Buku Saku Pelayanan Kesehatan ibu di fasilitas
pelayanan KEsehatan Dasar dan Rujukan
Penghitungan :
Jumlah Ibu bersalin yag mendapat pelayanan sesuai standart
di fasilitas kesehatan
x 100%
Jumlah semua Ibu bersalin di wilayah kerja puskesmas
Target : 100%
Pelayanan ibu yang yang dilakukan paling sedikit 4 kali dalam masa nifas yang sesuai standart,
meliputi:
a. 1kali pada periode 6 jam sampai dengan 2 hari pascapersalinan;
b. 1kali pada periode 3 hari sampai dengan 7 hari pascapersalinan;
c. 1 kali pada periode 8 hari sampai dengan 28 hari pascapersalinan; dan
100 % jumlah d. 1 kali pada periode 29 hari sampai dengan 42 hari pascapersalinan.
9 Cakupan KF 4
Bufas
Penghitungan :
Jumlah pendampingan 100% jumlah Jumlah ibu nifas baik normal mapun resti/kompliksi yang mendapatkan pendampingan dari
10
ibu nifas oleh nakes bufas petugas kesehatan Puskesmas baik secara telemedecine maupun kunjungan ke rumah dengan
4
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
kualitas dan kuantitas yang telah ditentukan sesuai wilayah kerja Puskesmas.
Jumlah Kasus kematian Jumlah kematian Ibu yang berdasarkan alamat KTP.
11 0
ibu hamil Merupakan indikator negatif yang artinya semakin tinggi kasus nilai kinerja semakin turun
Jumlah audit medik yang dilakukan secara internal oleh tim Puskesmas untuk menegakkan
diagnosis penyebab kematian dan faktor medis yang berperan dan menghasilkan rekomendasi
untuk ditindaklanjuti.
Jumlah audit medik Penghitungan :
12 internal kasus ibu di 100% kasus
puskesmas
13 Jumlah pelayanan 80% jumlah Jumlah PUS yang menjadi peserta KB aktif yang melakukan kunjungan pertama kali di fasilitas
peserta KB Aktif PUS
kesehatan untuk mendapatkan pelayanan KB (KIE/kontrol/penggunaan alkon baru) tidak
termasuk kunjungan ulang/kontrol ulang.
5
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jumlah Peserta KB Aktif di wilayah Puskesmas
dalam waktu tertentu
x 100 %
Jumlah PUS Total di wilayah Puskesmas
Jumlah ibu bersalin di wilayah kerja puskesmas di fasilitas kesehatan unguk mendapatkan
pelayanan penggunaan kontrasepsi KB pada masa nifas (42hari pasca persalinan).
Jumlah Pelayanan KB 50% jumlah
14
Pasca Salin persalinan
B Kesehatan Anak
Jumlah kunjungan bayi umur 0-12 bulan di sarana pelayanan kesehatan maupun di rumah,
Posyandu, tempat penitipan anak, panti asuhan dan jejaring, yang memperoleh pelayanan
kesehatan minimal 4 kali yaitu 1 kali pada umur 29 hari-3 bulan, 1 kali pada umur 3-6 bulan, 1
kali pada umur 6-9 bulan, dan 1 kali pada umur 9-11 bulan dari bidan, perawat, dokter dan atau
dokter spesialis anak yang telah mempunyai STR di suatu wilayah kerja puskesmas tertentu
100% jumlah
Jumlah kunjungan bayi kelahiran hidup pada kurun waktu 1 tahun. Jenis pelayanan yang diberikan pada saat bayi melakukan kunjungan
1
lengkap di wilayah kerja
adalah sesuai dengan yang tercantum pada Perarturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun
puskesmas
2014 tentang Upaya Kesehatan Anak pada Bagian Keempat.
Penghitungan :
Jumlah kunjungan bayilengkap
x 100 %
Kelahiran Hidup
6
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jumlah neonatus risiko tinggi/ komplikasi di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu/ yang
ditangani sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan (bidan, perawat, dokter dan atau dokter
15% jumlah spesialis anak yang telah mempunyai STR) di Puskesmas, PMB, Klinik dan RS baik pemerintah
Jumlah Neonatus resiko
kelahiran hidup maupun swasta di suatu wilayah kerja puskesmas tertentu pada kurun waktu 1 tahun.
2 tinggi / komplikasi yang
di wilayah kerja
ditangani Penghitungan :
puskesmas
Jumlah neonatus risiko tinggi/ komplikasi yang ditangani x 100%
Jumlah neonates risti/komplikasi

Jumlah kasus berat badan lahir rendah/ BBLR (berat badan lahir < 2500 gram tanpa
memandang usia kehamilan) yang ditemukan oleh tenaga kesehatan dibagi dengan jumlah
kelahiran hidup di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
Penghitungan :
Cakupan bayi berat lahir
3 rendah / BBLR yang < 6%
ditangani
merupakan indikator negatif yang artinya semakin tinggi kasus nilai kinerja semakin turun.
Jumlah bayi lahir mati pada saat usia kehamilan ibu lebih dari 22 minggu di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 (satu) tahun. Syarat : KTP Ibu/ KK Anak Balita Kota Semarang
4 Jumlah kasus lahir mati 0
dan atau Domisili di Kota Semarang lebih dari 6 bulan.
Merupakan indikator negatif yang artinya semakin tinggi kasus nilai kinerja semakin turun
5 Jumlah kematian bayi (0- 0 Jumlah bayi lahir hidup pada saat usia kehamilan ibu lebih dari 22 minggu yang meninggal pada
11 tahun)
usia 0 – 11 bulan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 (satu) tahun. Syarat : KTP
7
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Ibu/ KK Anak Balita Kota Semarang dan atau Domisili di Kota Semarang lebih dari 6 bulan.
Jumlah anak balita usia 12 – 59 bulan yang meninggal di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun. Syarat : KTP Ibu/ KK Anak Balita Kota Semarang dan atau Domisili di Kota
Jumlah kematian anak
6 0
balita (12-59 bulan) Semarang lebih dari 6 bulan.
Jumlah Kasus Kematian Balita (0 – 59 bulan) di wilayah kerja puskesmas yang telah dilakukan
Audit Medik oleh Tim Audit Tingkat Puskesmas dibagi dengan jumlah seluruh kasus kematian
Balita di satu wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. Syarat : Batas waktu
Jumlah Audit Medik pelaksanaan Audit Medik adalah 14 (empat belas) hari sejak kasus kematian ditemukan.
7 Kasus Kematian Balita (0- 100%
59 bulan) di Puskesmas
Jumlah balita sakit di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu/ yang dilayani dengan MTBS
oleh tenaga kesehatan (bidan, perawat, dokter yang telah mempunyai STR) di Puskesmas dan
Jumlah Balita Sakit yang puskesmas pembantu pada kurun waktu 1 tahun.
8 85%
di MTBS
Jumlah balita sakit yang dilayani MTBS
x 100 %
Jumlah balita sakit
Cakupan stimulasi,
deteksi dan intervensi
9
tumbuh kembangnya/
SDIDTK
8
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jumlah anak umur 0-59 bulan yang mendapat pelayanan kesehatan balita sehat sesuai standar
di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun di wilayah puskesmas tertentu.
Pelayanan Kesehatan standar meliputi :
a. Penimbangan minimal 8 kali setahun
b. Pengukuran Panjang/ tinggi badan minimal 2 kali/th;
95% jumlah
c. Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/th;
anak balita usia
0-59 bulan d. Pemberian kapsul vit A usia 6-11 bulan 1
a. Balita 0-59 bulan yang ada
e. Pemberian imunisasi dasar lengkap pada usia 0-11 bulan;
disatu wilayah
puskesmas f. Pemberian imuniassi lanjutan pada usia 12-23;
tertentu
g. Pemberoan edukasi dan informasi.
Perhitungan :
Jumlah balita 0−59 bulan yang mendapat pelayanan
kesehatan balita sesuai standar
x 100 %
jumlah balita sakit
b. Anak prasekolah/ Apras 90% Jumlah anak umur 60-72 bulan yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah
(60-72 bulan)
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun di wilayah puskesmas tertentu.
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi :
1) Pemantauan pertumbuhan perkembangan min 2 kali/th;
2) Pemberian edukasi dan informasi pada orangtua;
9
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jumlah anak Pra Sekolah ( 60−72 bulan ) yang mendapat

pelayanan kesehatan sesuai standar
Perhitungan x 100 %
Jumlah anak Pra Sekolah(60−72 bulan) yang ada
di wilayah puskesmas dalam kurun waktu satutahun
Jumlah lembaga pendidikan usia dini (PAUD/ KB/ TPA/ TK/ RA) yang muridnya dilayani SDIDTK
oleh tenaga kesehatan puskesmas (dokter/ perawat/ bidan yang telah mempunyai STR) yang
c. Jumlah
ada di wilayah puskesmas dalam periode satu tahun.
PAUD/KB/TK/RA yang
90%
muridnya dilakukan
SDIDTK
Jumlah PAUD at KB at TPA at RA yang muridnya dilakuakan SDIDTK
x 100 %
Jumlah seluruh PAUD at KB at TK at RA
jumlah kelas ibu balita yang terlaksana
d. Jumlah kelas ibu balita x 100 %
85% jumlah kelurahan x 3 kali pelaksanaan kelas
yang terlaksana
Jumlah korban KtPa yang memperoleh pelayanan kesehatan secara komprehensif oleh tenaga
kesehatan yang terlatih di Puskesmas
 Penghitungan :
e. Jumlah pelayanan Jumlah korban KtP / A yang memperoleh pelayanan kesehatan
Kesehatan korban oleh Nakes terlatih di Puskesmas mampu tatalaksana KtP/ A
100%
kekerasan terhadap x 100 %
perempuan dan anak Jumlah semua korban Ktp / A yang terdatadatang ke
puskesmas mampu tatalaksana KtP / A di wilayah puskesmas
dalam kurun waktu tertentu
10
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
2 PROMOSI KESEHATAN
A Kampanye PHBS
1. Pengkajian PHBS yang dilakukan puskesmas
Definisi Operasional :
Jumlah rumah tangga yang di kaji dengan 16 indikator PHBS Rumah tangga oleh puskesmas
dalam waktu 1 tahun
a Rumah Tangga 100% Penghitungan :
Jumlah rumahtangga yg dikaji dng 16 indikator
x 100 %
50 RT x Jumlah Kelurahan di wilayah Puskesmas
Target : 50 Rumah/ Kelurahan
Jumlah institusi pendidikan(TK, SD, SMP, SMA dan setingkat) diwilayah kerja puskesmas yang
dikaji dengan 15 indikator PHBS tatanan intitusi pendidikan dalam waktu 1 tahun
b Institusi Pendidikan 100% Penghitungan :

Jumlah Inst Pendidikan yg dikaji dng 15indikator
x 100 %
Jumlah Seluruh Sekolah yang dikaji
Target : 100%
c Sarana Pelayanan 20% jumlah Jumlah sarana pelayanan kesehatan (BP/BP Gigi, RB, LKS, dokter praktek swasta) diwilyah
Kesehatan sarana kerja puskesmas yang dikaji dengan 6 indikator PHBS sarana pelayanan kesehatan dalam waktu
pelayanan
1 tahun
Penghitungan :
11
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jumlah sarana pely kesehatan yang dikaji
x 100 %
20 % x Jumlah sarana Pely Kesh di wilayahkerja puskesmas
Target : 20%
Jumlah tempat-tempat umum di wilayah kerja puskesmas yang di kaji ( tempat ibadah, pasar,
terminal, stasiun, hotel ,dll ) dengan indikator PHBS tempat-tempat umum dalam waktu 1 tahun.
30% jumlah Penghitungan :
d Tempat-tempat Umum
TTU Jumlah TTU yang dikaji
x 100 %
30 % x Jumlah keseluruhan TTU di wilayah kerja puskesmas
Target : 30% Jumlah TTU yang ada
2. Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada :

Jumlah rumah tangga yang dilakukan intervensi (penyuluhan, dll) berdasarkan prioritas masalah hasil
pengkajian PHBS rumah tangga pada tahun sebelumnya
Penghitungan :
a Rumah Tangga 100%
Jumlah RT yang diintervensi
x 100 %
Jumlah Seluruh RT yang menjadi prioritas masalah
Target : 100%
Jumlah institusi pendidikan (TK, SD, SMP, SMA dan yang setingkat) diwilayah kerja puskesmas yang
dilakukan intervensi (penyuluhan, dll) berdasarkan prioritas masalah hasil pengkajian PHBS pada
tahun sebelumnya
Institusi Pendidikan Penghitungan :
b 100%
(Sekolah, Madrasah )
Jumlah Ins. Pendidikan yang diintervensi
x 100 %
Jumlah Ins Pendidikan yang menjadi prioritas masalah
Target : 100%
Sarana Pelayanan Jumlah sarana pelayanan kesehatan (RS, BP, Klinik 24 Jam, BP gigi, dll) di wilayah kerja puskesmas
c Kesehatan (RS, BP, Klinik 100%
yang dilakukan intervensi berdasarkan prioritas masalah hasil pengkajian PHBS pada tahun
24 jam, BP gigi, dll )
12
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
sebelumnya
Penghitungan :
Jumlah Sarana Pely Kesehatan yang di intervensi
x 100 %
Jumlah sarana pely kesehatan yang menjadi prioritas masalah
Target : 100%
Jumlah tempat-tempat umum (Tempat Ibadah, warung, Ponpes dll) yang dilakukan intervensi
berdasarkan prioritas masalah hasil pengkajian PHBS pada tahun sebelumnya
Jumlah tempat-tempat Penghitungan :
d Umum (Tempat Ibadah, 100% Jumlah TTU yang diintervensi
warung, Ponpes,dll) x 100 %
Jumlah sarana TTU yang di Kaji PHBS
Target : 100%
B Penyuluhan Program Kesehatan
Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya semua topic
kegiatan penyuluhan yang dilakukan dengan sasaran perorangan

Penghitungan :
a penyuluhan individu 100 orang Jumlah orang yang mendapatkan penyuluhan (individu)
x 100 %
Jumlah target
Target : 100 Orang
b kunjungan rumah 100 rumah kegiatan penyuluhan yang dilakukan dengan melakukan kunjungan ke tiap rumah penduduk di
wilayah kerja puskesmas
Penghitungan :
Jumlah rumah yang mendapatkan penyuluhan
x 100 %
Jumlah target
13
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Target : 100 rumah
kegiatan penyuluhan yang dilakukan dengan sasaran tiap kelompok dengan jumlah peserta
minimal sebanyak 5 orang dengan 5 tema per bulan
Penghitungan :
c penyuluhan kelompok 60 kelompok
Jumlah kelompok yang mendapatkan penyuluhan
x 100 %
Jumlahtarget
Target : 60 kelompok
Penyuluhan berdasarkan
tema pesan dalam
D 100%
komunikasi, informasi &
edukasi kpd masy
Pembuatan media cetak
berdasarkan tema pesan
E dalam komunikasi, 100%
informasi & edukasi kpd
masy
Pembuatan media flyer
F kesehatan digital melalui 100%
media sosial
Pembuatan iklan layanan

Kegiatan pembuatan iklan layanan masyarakat yang diproduksi minimal 1 fil per tahun
g masyarakat melalui Film 100% film
Perhitungan : Jumlah iklan layanan yang diproduksi / jumlah target x 100%
pendek
Penggunaan Aplikasi
H 100%
BIDIK PROKES
3 KESEHATAN LINGKUNGAN
14
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
A Pengawasan dan Pengendalian Kualitas Air
1 cakupan sampel air 70% Jumlah Pengertian :

bersih/ air minum yang Sarana yang  Sampel Air bersih/ air minum adalah air yang diambil sebagai contoh yang digunakan
diperiksa ada untuk keperluan pemeriksaan dengan uji petik maupun laboratorium pada periode januari
sampai Desember Tahun sebelumnya
 Air bersih adalah air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya
memenuhi syarat kesehatan dan dapat diminum apabila telah dimasak
 Air minum adalah ar yang melalui proses pengolahan ataupun tanpa proses pengolahan
yang memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung diminum
 Air minum,yang dimaksud disini air yang berasal dari PDAM, DAM
Jumlah sampel air bersih/air minum yang diambil untuk keperluan pemeriksaan dengan uji petik
(sanitarian kit) maupun laboratorium pada periode Januari sampai Desember tahun
sebelumnya.
Perhitungan:
Jumlah Sampel air yang diambil
x 100 %
70 % Jumlah Sarana Air yang ada
Target = 70 %
Realisasi = Jumlah sampel air bersih/air minum yang diambil dan diperiksa menggunakan alat
sanitarian kit maupun laboratorium
% = ___n__ x 100
Target
Contoh Perhitungan :
o Jumlah sampel air bersih/air minum yang diambil dan diperiksa = 30
 Jumlah sarana air bersih/air minum = 50
 Target 70% = 70/100 x 50 = 35
 Realisasi = 30/35 x 100% = 85,7 %
15
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Sumber Data
Hasil Uji Petik dan Laboratorium
Rujukan
1). Permenkes RI Nomor 416/Menkes/Per/IX/1990 tentang Syarat-syarat dan Pengawasan
Kualitas Air;
2). Permenkes RI Nomor 492/ Menkes/Per/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air
Minum
Cakupan sampel air

2 minum (DAM) yang
cakupan sampel air
bersih (PAMSIMAS/Artetis
3
Komunal) yang diambil
dan diperiksa
cakupan sampel air
minum/air bersih Rumah
Tangga (SKAMRT) yang
4
dengan memanfaatkan
Sanitarian Kit
5 Cakupan sample air Target = 100% Pengertian :
bersih/air minum yang
Jumlah sampel Air bersih/air minum yang tidak memenuhi syarat adalah sampel air bersih/air
tidak memenuhi syarat
dan dilakukan intervensi minum yang diambil sebagai contoh yang digunakan untuk keperluan pemeriksaan uji petik dan
laboratorium dengan hasil tidak memenuhi syarat kesehatan
jumlah sampel air bersih/air minum yang tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi pada
16
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
periode Januari sampai Desember tahun sebelumnya.
Cara perhitungan:
Jumlah Sampel air yang diintervensi
x 100 %
Jumlah sampel yang TMS
Target = 100 %
Realisasi (n) = Jumlah sampel air bersih yang dilakukan intervensi
% = ___n__ x 100
Sampel TMS
 Jumlah sampel air bersih/air minum yang dilakukan intervensi = 20
 Jumlah sampel air bersih/air minum yang tidak memenuhi syarat = 30
 Target 100% = 100/100 x 30 = 30
 Realisasi = 20/30 x 100% = 66 %
 Nilai = 100 x 66% = 66
Sumber Data
- Hasil Uji Petik dan Laboratorium
Rujukan
1). Permenkes RI Nomor 416/Menkes/Per/IX/1990 tentang Syarat-syarat dan Pengawasan
Kualitas Air;
2). Permenkes RI Nomor 492/ Menkes/Per/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
6 cakupan sampel mak/ 70% jumlah Pengertian :
17
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
min yang diperiksa sarana yang Sampel Makanan/minuman adalah makanan /minuman yang diambil sebagai contoh yang
ada
digunakan untuk keperluan pemeriksaan uji petik menggunakan alat sanitarian kit dan
laboratorium
jumlah sampel mak/min yang berasal dari wilayah Puskesmas dan dilakukan pemeriksaan
menggunakan sanitarian kit dan laboratorium pada periode Januari sampai Desember tahun
sebelumnya.
Cara perhitungan:
Jumlah Sampel makanan minuman yang diperiksa
x 100 %
70 % Jumlah TPP yang ada
Target = 70% Jumlah sarana yang ada
Realisasi (n) = Jumlah sampel mak/min yang diambil
% = ___n__ x 100
Target
 Jumlah sampel mak/min yg diperiksa = 5
 Jumlah sampel yang ada di wilayah Puskesmas = 10
 Target = 70/100 x 10 = 7
 Realisasi = 5/7 x 100% = 71,42%
Sumber Data
Hasil Laboratorium
18
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Rujukan
1. Permenkes RI Nomor 416/Menkes/Per/IX/1990 tentang Syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas Air;
2. Kepmenkes RI Nomor 942/MENKES/SK/VII/2003 tentang Pedoman Persyaratan Hygiene Sanitasi
Makanan Jajanan
3. Kepmenkes RI Nomor 1098/Menkes/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah Makan
dan Restoran
4. Kepmenkes RI Nomor 1096/Menkes/Per/VI/2011 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasaboga
7 cakupan sampel mak/ Target = 100% Pengertian :
min yang tidak memenuhi Jumlah sampel mak/min yang tidak memenuhi syarat kesehatan adalah jumlah sampel mak/min
syarat kesehatan dan yang diambil sebagai contoh yang digunakan untuk keperluan pemeriksaan uji petik menggunakan
dilakukan intervensi sanitarian kit maupun laboratorium dengan hasil tidak memenuhi syarat kesehatan
Jumlah sampel mak/min yang tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi ( pemberian
penyuluhan, stimulan dll ) pada periode Januari sampai Desember tahun sebelumnya.
Sumber Data
Hasil uji petik dan Laboratorium
Cara perhitungan:
Jumlah Sampel mak min yang diintervensi
x 100 %
Jumlah Sarana yang TMS
Target = 100%
Realisasi (n) = Jumlah sampel mak/min yang dilakukan intervensi
% = ___n__ x 100
Sampel TMS
 Jumlah sampel mak/min yg dilakukan intervensi= 2
19
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
 Jumlah sampel yg tidak memenuhi syarat = 3
 Target 100% = 100/100 x 3 = 3
 Realisasi = 2/3 x 100% = 66%
Rujukan
1. Permenkes RI Nomor 416/Menkes/Per/IX/1990 tentang Syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas
Air;
2. Kepmenkes RI Nomor 942/MENKES/SK/VII/2003 tentang Pedoman Persyaratan Hygiene Sanitasi
Makanan Jajanan
3. Kepmenkes RI Nomor 1098/Menkes/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah
Makan dan Restoran
4. Kepmenkes RI Nomor 1096/Menkes/Per/VI/2011 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasaboga
B Pengawasan dan Pengendalian TTU/TPP
1 Jumlah TTU yang 60% Jumlah Pengertian :

diperiksa sarana yang Tempat-Tempat Umum adalah suatu tempat yang dimanfaatkan oleh masyarakat umum seperti
ada
sekolah,hotel, sarana kesehatan, tempat ibadah, pasar. Prioritas utama sekolah, pasar dan
sarana Kesehatan. Tempat-Tempat Umum yang memenuhi syarat adalah terpenuhinya akses
sanitasi dasar ( penyediaan air, Pengolahan sampah, pengolahan limbah), terlaksananya
pengendalian vektor, hygiene sanitasi makanan-minuman, pencahayaan, dan ventilasi sesuai dengan
kriteria, persyaratan, dan atau standar kesehatan.
Jumlah TTU yang diperiksa IKL (Inspeksi Kesehatan Lingkungan) di satu wilayah Puskesmas pada
periode Januari sampai dengan Desember Tahun sebelumnya
20
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Cara perhitungan:
Jumlah TTU yang diperiksa
x 100 %
60 % Jumlah TTU yang ada
Target = 60 % ( jumlah TTU yang ada )
Realisasi ( n ) = Jumlah TTU yang diperiksa
% = ___n__ x 100
Target
 Jumlah TTU yang diperiksa = 5
 Jumlah TTU yang ada di wilayah Puskesmas = 25
 Target 60% adalah = 60/100 x 25 = 15
 Realisasi = 5/15 x 100 = 33,3%
Sumber Data
Hasil Penilaian Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
Rujukan
1). Permenkes RI Nomor 80/Menkes/Per/II/1990 tentang Persyaratan Kesehatan Hotel;
2). Permenkes RI Nomor 061/Menkes/Per/I/1991 tentang Persyaratan Kesehatan Kolam Renang
dan Pemandian Umum;
3). Pedoman Penyelenggaraan Pasar Sehat, Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
519/Menkes/SK/VI/2008;
4). Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di Sekolah, Keputusan Menteri Kesehatan RI
21
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
No. 1429/Menkes/SK XII/2006 dan Pedoman teknis Pengendalian Faktor Risiko Kesehatan
Lingkungan di Sekolah (Kep. Dirjen PP& PL No. HK. 03.05/D/1.4/2870/2007
2 Jumlah TTU yang tidak 100% Pengertian :
memenuhi syarat dan
Tempat-Tempat Umum adalah suatu tempat yang dimanfaatkan oleh masyarakat umum seperti
sekolah, sarana kesehatan, hotel, tempat ibadah, pasar. Prioritas utama sekolah, pasar dan
sarana kesehatan
Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat yang dilakukan intervensi (pemberian penyuluhan,
stimulan dll) di wilayah Puskesmas pada periode Januari sampai dengan Desember Tahun
sebelumnya
Cara perhitungan:
Jumlah TTU yang di Intervensi
x 100 %
JumlahTTU yang tms
Target = 100 %
Realisasi (n) = Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat kesehatan, dilakukan intervensi
% = ___n__ x 100
Target
 Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi = 1
 Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat = 2
 Target 100 % = 100/100 x 2 = 2
 Realisasi = 1/2 x 100 = 50%
22
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Sumber Data
Hasil uji petik dan Laboratorium
Rujukan
1. Permenkes RI Nomor 80/Menkes/Per/II/1990 tentang Persyaratan Kesehatan Hotel;
2. Permenkes RI Nomor 061/Menkes/Per/I/1991 tentang Persyaratan Kesehatan Kolam
Renang dan Pemandian Umum;
3. Pedoman Penyelenggaraan Pasar Sehat, Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
519/Menkes/SK/VI/2008;
4. Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di Sekolah, Keputusan Menteri
Kesehatan RI No. 1429/Menkes/SK XII/2006 dan Pedoman teknis Pengendalian Faktor
Risiko Kesehatan Lingkungan di Sekolah (Kep. Dirjen PP& PL No. HK.
03.05/D/1.4/2870/2007
3 Jumlah TPP yang 70% jumlah Pengertian :
diperiksa TPP yang ada
Tempat Pengelolaan Pangan ( TPP ) adalah Tempat/Sarana/Bangunan yang digunakan untuk
mengelola makanan, yang meliputi rumah makan, restoran, jasaboga atau catering, Pangan
jajanan & Depot Air Minum
TPP yang memenuhi syarat adalah terpenuhinya akses sanitasi dasar (penyediaan air,
Pengolahan sampah, pengolahan limbah), terlaksananya pengendalian vektor, hygiene sanitasi
makanan-minuman, pencahayaan, dan ventilasi sesuai dengan kriteria, persyaratan dan atau
standar kesehatan.
Definisi Oprasional:
Jumlah TPP yang dilakukan periksaan IKL (Inspeksi Kesehatan Lingkungan di satu wilayah
23
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Puskesmas pada periode Januari sampai dengan Desember Tahun sebelumnya
Cara perhitungan:
Jumlah TPP yang dieriksa
x 100 %
70 % Jumla TPP yang ada
Target = 70 % ( jumlah TPP yang ada )

Realisasi (n) = Jumlah TPP yang diperiksa
% = ___n__ x 100
Target
 Jumlah TPP yang diperiksa = 5
 Jumlah seluruh TPP yang ada di wilayah Puskesmas = 70
 Target 70 % = 70/100 x 70 = 49
 Realisasi = 5/49 x 100 = 10,2 %
Sumber Data
Hasil Supervisi Puskesmas
Rujukan
1. Kep. Menkes RI Nomor : 1096/MENKES/PER/VI/2011 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasa
Boga;
2. Kepmenkes RI Nomor 1098/MENKES/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah
Makan dan Restoran;
3. Kep. Menkes. RI Nomor 942/MENKES/SK/VII/2003 tentang Pedoman Hygiene Sanitasi Makanan
Jajanan;
4. Permenkes RI Nomor 43 tahun 2014 tentang Higiene Sanitasi Depot Air Minum
24
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
4 Jumlah TPP yang tidak 100% Pengertian :
memenuhi syarat dan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPP ) adalah Tempat/Sarana/Bangunan yang digunakan untuk mengelola
dilakukan intervensi makanan, yang meliputi rumah makan, restoran, jasaboga atau catering, Pangan jajanan & Depot Air
Minum.
TPP yang memenuhi syarat adalah terpenuhinya akses sanitasi dasar (penyediaan air, Pengolahan sampah,
pengolahan limbah ), terlaksananya pengendalian vektor, hygiene sanitasi makanan-minuman,
pencahayaan, dan ventilasi sesuai dengan kriteria, persyaratan dan atau standar kesehatan
Definisi Operasional:
Jumlah TPP yang tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi di wilayah Puskesmas pada
periode Januari sampai dengan Desember Tahun sebelumnya
Cara perhitungan:
Jumlah Sampel TT yang diuntervensi
x 100 %
Jumla TPP ada
Target = 100%
Realisasi (n ) = Jumlah TPP yang tidak memenuhi syarat,
% = ___n__ x 100
Target
 Jumlah TPP yang tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi = 2
 Jumlah TPP yang diperiksa dan tidak memenuhi syarat = 3
 Target 100% = 100/100 x 3 = 3
 Realisasi = 2/3 x 100 = 67%
Sumber Data
Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Rujukan
1. Kep. Menkes RI Nomor : 1096/MENKES/PER/VI/2011 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi
25
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jasa Boga;
2. Kepmenkes RI Nomor 1098/MENKES/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi
Rumah Makan dan Restoran;
3. Kep. Menkes. RI Nomor 942/MENKES/SK/VII/2003 tentang Pedoman Hygiene Sanitasi
Makanan Jajanan;
4. Permenkes RI Nomor 43 tahun 2014 tentang Higiene Sanitasi Depot Air Minum
C Pengawasan dan Pengendalian Penyehatan Lingkungan Pemukiman
1 Jumlah rumah yang 30% Jumlah Pengertian :

diperiksa Rumah yang Rumah adalah bangunan yang berfungsi sebagai tempat tinggal atau hunian dan sarana
ada
pembinaan keluarga.
Jumlah rumah yang diperiksa IKL dalam satu wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari
sampai Desember tahun sebelumnya.
Cara perhitungan:
Jumlah rumah yang diperiksa
x 100 %
30 % Jumlah rumah yang ada
Target : 30% (Jumlah rumah yang ada)
Realisasi : n = Jumlah rumah yang diperiksa
% = ___n__ x 100
Target
 Jumlah rumah yang diperiksa = 120
26
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
 Target = 30/100 x 1200 rumah = 360 rumah
 Realisasi = 120/360 x 100 = 33,3 %
Sumber Data :
Hasil Inspeksi sanitasi Rumah
Rujukan :
1. Profil Pusat Data dan Informasi Departemen Kesehatan RI;
2. Pedoman teknis Penilaian Rumah Sehat Untuk Puskesmas, Dinkes Provinsi Jawa Tengah,
Tahun 2002 dan Pedoman Teknis Penyehatan Perumahan, Dirjen PPM & PL, Tahun 2005.
2 Jumlah rumah diperiksa 100% jumlah Pengertian :
yang tidak memenuhi rumah yang di Rumah sehat adalah bangunan rumah tinggal yang memenuhi syarat kesehatan, yaitu rumah
syarat dan dilakukan intervensi
yang memiliki jamban sehat, sarana air bersih, tempat pembuangan sampah, sarana
intervensi
pembuangan air limbah, ventilasi rumah yang baik, kepadatan hunian rumah yang sesuai dan
lantai rumah yang tidak terbuat dari tanah.
Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan dari rumah yang diperiksa dan dilakukan
intervensi ( pemerian penyuluhan, stimulan dll ) disatu wilayah kerja Puskesmas pada periode
Januari sampai Desember tahun sebelumnya.
Cara perhitungan:
Jumlah rumah yang diintervensi
x 100 %
Jumlah rumah yang diperiksa
Target = 100 %
Realisasi (n ) = Jumlah rumah yang dilakukan intervensi
% = _n__ x 100
27
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Target
 Jumlah rumah yang diperiksa dan tidak memenuhi syarat = 30
 Yang dilakukan intervensi = 20
 Target 100% = 100/100 x 30 = 30
 Realisasi = 20/30 x 100 = 67%
Sumber Data :
Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
Rujukan :
1. Profil Pusat Data dan Informasi Departemen Kesehatan RI;
2. Pedoman teknis Penilaian Rumah Sehat Untuk Puskesmas, Dinkes Provinsi Jawa Tengah,
Tahun 2002 dan Pedoman Teknis Penyehatan Perumahan, Dirjen PPM & PL, Tahun 2005.
3 Jumlah rumah yang 100% jumlah Pengertian :
diperiksa SABnya, yang SAB yang di
Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan adalah suatu bangunan beserta
tidak memenuhi syarat Intervensi
dan dilakukan intervensi perlengkapannya yang dapat menghasilkan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan untuk
rumah tangga, seperti SGL ( sumur gali ), sumur pompa tangan ( baik dangkal maupun dalam ),
PAH ( Penampungan Air Hujan ), PMA ( Penampungan Mata Air ), PP ( Sistem perpipaan ) dan
Terminal air ( TA )
Jumlah rumah yang diperiksa , SABnya tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi
28
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
( pemberian penyuluhan, stimulan ) di satu wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari
sampai Desember tahun sebelumnya.
Cara perhitungan:
Jumlah SAB yang di intervensi
x 100 %
Jumlah SAB yang diperiksa
Target = 100 %
Realisasi ( n ) = Jumlah rumah yang SABnya tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi
% = ___n__ x 100
Target
Contoh Perhitungan
 Jumlah rumah yang SABnya tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi = 20
 Jumlah rumah yg SAB diperiksa dan tidak memenuhi syarat di satu wilayah Puskesmas = 30
Target 100% = 100/100 x 30 = 30
Realisasi = 20/30 x 100 = 67%
Sumber Data
Hasil Inspeksi Kesehatan Lingungan
Rujukan
1. Permenkes RI Nomor 416/Menkes/Per/IX/1990 tentang Syarat-syarat dan Pengawasan
Kualitas Air;
2. Petunjuk Pengawasan Kualitas Air Bersih Rumah Tangga Pedesaan, Hasil Pentaloka PKA,
Dir. Penyehatan Air, Dirjen PPM-PL, Depkes RI Tahun 1990
Jumlah rumah yang 100% jumlah Pengertian :
4
jambannya tidak SAB yang di Jamban adalah Tempat buang air besar yang memenuhi syarat kesehatan, antara lain
29
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
menggunakan leher angsa dan tangki septik.
Jumlah rumah yang Jambannya tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi ( pemberian
penyuluhan, stimulan dll ) di satu wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari sampai
Desember tahun sebelumnya.
Cara perhitungan
Jumlah Jamban yang diintervensi
x 100 %
Jumlah Jamban yang diperiksa
Target = 100 %
Realisasi (n) = Jumlah Jamban yang tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi
memenuhi syarat dan
Intervensi % = ___n__ x 100
Target
 Jumlah jamban yang tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi = 20
 Jumlah jamban yang tidak memenuhi syarat di satu wilayah Puskesmas = 30
 Target 100 % = 100/100 x 30 = 30
 Realisasi = 20/30 x 100 = 67%
Sumber Data
Rujukan
Permenkes RI Nomor 3 tahun 2014 tentang Strategi Nasional Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat.
5 Jumlah rumah yang 100% jumlah Pengertian :
tempat sampahnya, idak sarana tempat Sampah adalah suatu yang tidak digunakan, tidak dipakai, tidak disenangi, atau sesuatu yang
memenuhi syarat dan sampah yang
dibuang berasal dari kegiatan manusia dan tidak terjadi dengan sendirinya.
30
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Definisi Operasional
Jumlah rumah yang diperiksa tempat sampahnya tidak memenuhi syarat dan dilakukan
intervensi ( pemberian penyuluhan, stimulan ) di satu wilayah kerja Puskesmas pada periode
Januari sampai Desember tahun sebelumnya.
Cara perhitungan:
Jumlah tempat sampah yang di intervensi
x 100 %
JumlahTempat sampah yang diperiksa
Target = 100 %
Realisasi (n) = Jumlah rumah yang sampahnya tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi
% = ___n__ x 100
dilakukan intervensi di Intervensi
Target
 Jumlah rumah yg tempat sampah nya tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi = 20
 Jumlah rumah yg SAB diperiksa dan tidak memenuhi syarat di satu wilayah Puskesmas = 30
 Target 100% = 100/100 x 30 = 30
 Realisasi = 20/30 x 100 = 67%
Sumber Data
Rujukan
1. Undang-Undang RI Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
2. Peraturan Pemerintah RI Nomor 81 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Sampah Rumah Tangga
dan Sampah sejenis Sampah rumah Tangga
Jumlah rumah yang 100% jumlah Pengertian :
6
SPALnya tidak memenuhi SPAL yang di Limbah adalah buangan yang dihasilkan dari suatu proses produksi baik industri maupun
31
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
domestik ( Rumah Tangga )
Definisi Operasional
Jumlah rumah yang limbahnya tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi ( pemberian
penyuluhan, stimulan dll ) di satu wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari sampai
Desember tahun sebelumnya.
Cara perhitungan:
Jumlah SPAL yang di intervensi
x 100 %
Jumlah SPAL yang diperiksa
Target = 100 %
syarat dan dilakukan Realisasi (n) = Jumlah rumah yang limbahnya tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi
Intervensi
intervensi % = ___n__ x 100
Target
 Jumlah jamban yang tidak memenuhi syarat dan dilakukan intervensi = 20
 Jumlah jamban yang tidak memenuhi syarat di satu wilayah Puskesmas = 30
 Target 100 % = 100/100 x 30 = 30
 Realisasi = 20/30 x 100 = 67%
Sumber Data
Rujukan
Permenkes RI Nomor 3 tahun 2014 tentang Strategi Nasional Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat.
32
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
D Pembinaan penyehatan Lingkungan Sehat
1. Pengelolaan Sampah di Puskesmas
Pengertian :
Di Pusksmas ada pemilahan antara sampah medis dan non medis. Sampah non medis dipilah
lagi menjadi sampah organik, anorganik dan B3
Adanya pemilahan sampah di Puskesmas pada periode Januari sampai Desember tahun
sebelumnya.
Cara perhitungan:
Puskesmas melakukan pilah sampah dan komposting
kegiatan komposting di
1 Target = 100% Target : 2018 = 100 %
Puskesmas
 Jumlah puskesmas yang melakukan pilah sampah = 1
 Jumlah puskesmas yang ada = 1
 Target = 100/100 x 1 = 1
Sumber Data
Rujukan
Undang-undang no 18 tahun 2008 tentang pengelolaan sampah
33
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
2. Klinik Sanitasi
1 Rujukan pasien penderita pasien Pengertian :

penyakit berbasis Klinik Sanitasi adalah merupakan suatu upaya/kegiatan yang mengintegrasikan pelayanan
lingkungan dari BP kesehatan antara promotif, preventif, dan kuratif yang difokuskan pada penduduk yang beresiko
tinggi untuk mengatasi masalah penyakit berbasis lingkungan dan masalah kesehatan
lingkungan permukiman yang dilaksanakan oleh petugas puskesmas bersama masyarakat yang
dapat ilaksanakan secara pasif dan aktif di dalam dan di luar puskesmas.
Jumlah pasien penderita penyakit berbasis lingkungan ( dalam waktu 1 bulan berobat lebih dari
1 kali ke puskesmas dengan penyakit yang sama ) yang dirujuk oleh BP ke klinik sanitasi yang
ada di wilayah Puskesmas.
Cara perhitungan:
Jumlah Pasien yang dirujuk BP
x 100 %
Jumlah pasiendgn penyakit berbasis lingkungan
Target = 100%
Realisasi (n) = Jumlah pasien penderita penyakit berbasis lingkungan yang dirujuk oleh BP ke
klinik sanitasi
% = ___n__ x 100 %
Target
 Jumlah pasien yang dirujuk oleh BP ke klinik sanitasi = 20
 Jumlah penderita penyakit berbasis lingkungan = 50
 Target = 100%
34
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
 Realisasi = 20/50 x 100% = 40%,
Sumber Data
Rujukan
1. Pedoman Pelaksanaan Klinik Sanitasi untuk Puskesmas terbitan klinik sanitasi seri 1 Dep.
Kes. RI Ditjen PPM & PL Tahun 2003 Cetakan ke 4
2. Standar Prosedur Operasional Klinik Sanitasi, untuk Puskesmas terbitan klinik sanitasi seri-4
Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah tahun 2005
2 Konseling dari petugas pasien Definisi Operasional :
Penyehatan Lingkungan Jumlah pasien penderita penyakit berbasis lingkungan yang dirujuk oleh BP, mendapatkan
di puskesmas kepada
konseling oleh petugas penyehatan lingkungan di puskesmas.
pasien rujukan dari BP
Cara perhitungan:
Jumlah pasien yang di konseling
x 100 %
Jumlah pasien yang dirujuk BP
Target = 100%
Realisasi ( n) = Jumlah pasien yang mendapatkan konseling
% = ___n__ x 100 %
Target
 Jumlah pasien yang mndapatkan konseling = 10
 Jumlah pasien yang dirujuk dari BP = 20
 Target = 100%
 Realisasi = 10/20 x 100% = 50 %
35
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Sumber Data
Rujukan
3 Kunjungan rumah 30% dari Definisi Operasional :
terhadap pasien yang jumlah pasien Kunjungan Rumah adalah kegiatan yang dilakukan petugas Klinik Sanitasi ke rumah pasien
sudah dikonseling yg mendptkan
untuk melihat keadaan rumah dan lingkungannya sebagai tindak lanjut dari kunjungan pasien ke
konseling dari
petugas klinik Puskesmas.
sanitasi Cara perhitungan:
jumlah pasien mendapat konseling dan dikunjungi
x 100 %
30 % Jumlah pasien yang dikonseling
Realisasi : 30% dari jumlah pasien yang mendapatkan konseling dari petugas klinik sanitasi
Target = 30% jumlah pasien yang mendapat konseling dan dilakukan kunjungan rumah.
% = __n_ x 100 %
Target
 Jumlah pasien yang mendapat konseling klinik sanitasi dari petugas : 150 orang
 Jumlah pasien yang dikunjungi petugas klinik sanitasi : 10
 Target : 30 %
: 150 x 30% = 45 rumah
 Realisasi : 10/45 x 100% = 22 %,
 Kinerja : 22 % x 100%
36
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
30 %
: 73%
Sumber Data
Rujukan
3. Pemantauan kualitas air limbah
a SWA pantau limbah cair 100% Kegiatan pantau limbah cair harian pada periode januari sampai desember tahun sebelumnya
Kegiatan uji kualitas limbah cair setiap bulan pada periode januari sampai desember tahun
Adanya kegiatan uji
b 100%
kualitas limbah cair sebelumnya
SWA pantau limbah

C
medis dan B3
E Penyelenggaraan Kota Sehat
Jumlah kelurahan yang

1 dibina sesuai Tatanan 80%
Kota Sehat
4 GIZI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
37
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
1. GIZI
A Pemantauan Balita dan Ibu Hamil
1 Cakupan balita yang naik jumlah balita Jumlah Balita yang dilayani di Pukesmas, Puskemas Pembantu, Puskesling, dan posyandu yang
berat badannya yang ditimbang rata-rata berat badannya naik, mengikuti garis pertumbuhan pada KMS (sesuai KBM) dalam dan
dipuskesmas,
luar wilayah.
pustu,
puskesling dan Jumlah balita yang ditimbang adalah jumlah balita yang ada di tempat tersebut.
posyandu Cara Perhitungan:
Jumlah rata-rata Balita yang naik berat badannya di Pusk, Pustu,
Pusling,posy. dalam kurun waktu tertentu X 100%
Jumlah balita yang ditimbang (D’) di Pusk, Pustu, Puskesling dan Posy.
dlm kurun waktu tertentu
D’ = jumlah balita yang ditimbang(D) – jumlah balita baru pertama ditimbang(B) – jumlah balita
yang bulan ini timbang tapi bulan lalu tidak timbang (O)
Target : Th 2022= 89,2%

Realisasi: n = jumlah Balita yang Naik berat badannya
%= n x 100%
Target
Contoh:
Jumlah balita yang naik BB rata-rata dlm 1 th = 90
Jumlah balita yg ditimbang ( D’ ) di Pusk rata-rata dlm 1 th = 100
Realisasi : 90 x 100 % = 90 %
38
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
100
Sumber Data: Kohort bayi dan anak balita, register kunjungan
Wasting (gizi kurang dan gizi buruk) adalah jumlah balita yang dilakukan pengukuran di Pusk,
Pustu, Puskesling dan Posyandu yang berat badan dan tinggi badannya berada di bawah -2 SD
pada KMS (dalam wilayah )
Cara Perhitungan:
Jumlah balita wasting yang ditemukan oleh petugas pusk

X 100 %
Rata-rata Jumlah balita yang diukur berat badan dan tinggi badan di wilayah pusk
Realisasi: n = jumlah balita wasting

Cakupan balita gizi buruk
%= n x 100%
2 dan gizi kurang (wasting: 4,5%
target
BB/TB)
Contoh:
1. Jumlah wasting yg ditemukan = 5
Jumlah rata-rata balita yg ditimbang = 1500
Realisasi : 5 x 100 % = 0,33 %
1500
Target = 4.5 %
0,33 X 100 % = 7,33 % ( Nilai maksimal 100 % )
4,5
Bobot nilai akan mendapatkan nilai maksimal bila kurang dari target, karena capaian BGM ini
berbanding terbalik dengan target
Cakupan balita pendek Stunting (pendek dan sangat pendek) adalah jumlah balita yang dilakukan pengukuran di Pusk,
3 4,8%
dan sangat pendek Pustu, Puskesling dan Posyandu yang tinggi badan dibanding dengan usia berada di bawah -2
39
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
SD pada KMS (dalam wilayah).
Cara Perhitungan:
Jumlah balita stunting yang ditemukan diwilayah kerja pusk

X 100 %
Rata-rata Jumlah balita yang ditimbang di wilayah pusk
Realisasi: n = jumlah
% = n x 100%
target
Contoh:
(stunting:TB/U)
Jumlah balita stunting yg ditemukan = 5
Rata- rata Jumlah balita yg ditimbang di wilayah pusk = 1500
Realisasi : 5 x 100 % = 0,33 %
1500
Target = 4.8%
0,33 X 100 % = 6,78 % (Nilai maksimal 100 %)
4,8
Bobot nilai akan mendapatkan nilai maksimal bila kurang dari target, karena capaian BGM ini
berbanding terbalik dengan target.
Sumber Data: Kohort bayi dan anak balita, register kunjungan, CM
4 Jumlah Ibu hamil KEK 7,8% Jumlah ibu hamil KEK adalah jumlah ibu hamil yang diukur oleh petugas puskesmas dengan
ukuran LILA kurang dari 23,5 cm.
Cara Perhitungan:
40
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jumlah ibu hamil KEK yang ditemukan oleh petugas pusk,
X 100 %
Jumlah ibu hamil yang diperiksa oleh petugas pusk
Realisasi: n = jumlah bumil KEK yang ditemukan

%= n x 100%
target
Contoh:
1. Jumlah bumil KEK yang ditemukan = 2
Jumlah bumil = 200
Realisasi : 2 x 100 % = 1 %
200
Target 2022 = 7,8%

0,33 X 100 % = 6,78 % (Nilai maksimal 100 % )
7,8
Nilai = 100 ( realisasi di bawah target jadi nilai maksimal )
Bobot nilai Capaian Bumil KEK akan mendapatkan nilai maksimal bila kurang dari target,
karena capaian Bumil KEK ini berbanding terbalik dengan target.
Sumber data: Kohort ibu hamil, register ibu hamil, CM
B Pelayanan Gizi pada Masyarakat
1 Jumlah bufas mendapat 98%
41
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jumlah ibu nifas mendapat Vit. A adalah jumlah semua ibu nifas yang mendapatkan kapsul
Vitamin A 200.000 IU (berwarna merah) selama nifas (sebelum 40 hari) sebanyak 2 kapsul,
yang diberi oleh petugas Puskesmas.
Cara perhitungan:
Jumlah ibu nifas diberi Vit A 200.000 IU sebanyak 2 kapsul oleh petugas pusk
X 100%
Jumlah ibu nifas di wilayah Pusk
Realisasi: n = jumlah
% = n / target x 100
vitamin A 2 kapsul
Contoh:
Jumlah ibu nifas dpt Vit A 200.000 IU = 70
Jumlah ibu nifas = 100
Realisasi : 70 x 100 % = 70 %
100
Target = 98 %
% = 70 x 100% = 74,46 %
98
Sumber data: Register kunjungan neonatal, catatan melahirkan
2 Cakupan balita wasting 90% Cakupan balita wasting yang mendapat makanan tambahan adalah jumlah semua
yang mendapatkan wasting yang mendapat makanan tambahan dibagi dengan jumlah semua balita wasting
makanan tambahan (MT) yang ditemukan yang diberikan oleh petugas Puskesmas.
Cara perhitungan:
42
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jumlah balita wasting yang mendapatkan makanan tambahan

X100 %
Jumlah semua balita wasting yang ditemukan oleh puskesmas
Target :
Th 2022= 90%
Realisasi :
n = jumlah
Prosentase (%) = n x 100%
Target
Contoh:
Jumlah balita wasting mendapat MT = 5
Jumlah balita wasting = 5
Realisasi : 5 x 100 % = 100 %
5
Target = 90%
% = 100 x 100 = 111 % (nilai maksimal 100%)
90
3 Cakupan balita stunting 100% Cakupan balita stunting yang mendapat pendampingan adalah jumlah semua stunting yang
yang mendapat mendapat pendampingan dibagi dengan jumlah balita stunting yang ditemukan oleh petugas
pendampingan Puskesmas
Cara perhitungan:
Jumlah Balita Stunting yang mendapat Pendampingan

x 100 %
Jumlah semua balita stunting yang ditemukan oleh Puskesmas
Target :
43
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Th 2022= 100%
Realisasi :
n = jumlah
Prosentase (%) = n x 100%
Target
Contoh:
Jumlah balita stunting mendapat pendampingan = 50
Jumlah balita stunting = 50
Realisasi : 50 x 100 % = 100 %
50
Target = 100%
% = 100 x 100 = 100 % (nilai maksimal 100%)
100
C Penyelidikan Epidemiologi
1 Cakupan Entry data 90% Cakupan entry data EPPGBM adalah jumlah balita yang di entry kedalam aplikasi EPPGBM dibagi
EPPGBM dalam kegiatan dengan jumlah seluruh balita yang ada di wilayah puskesmas selanjutnya menghasilkan data
Operasi Timbang untuk status gizi.
Pemantauan Status Gizi
Cara perhitungan:
Jumlah balita yang diukur BB dan TB di wilayah puskesmas dan sudah
terentri di Apilkasi EPPGBM
x 100 %
Jumlah seluruh balita diwilayah puskesmas
Target :
Th 2022 = 90%
Contoh :
Jumlah balita yang ternetri di EPPGBM = 2000
Jumlah seluruh balita di wilayah puskesmas : 2500
44
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Realisasi : 2.000 x 100 % = 84 %
2.500
Target = 90 %
% = 84 x 100% = 93.33%
90
Sumber Data: Data balita di Puskesmas

Pemantauan konsumsi garam adalah pengetesan garam yang dikonsumsi masyarakat
menggunakan ”yodina test” pada keluarga yang menjadi sampel pemeriksaan garam beryodium
5 KK/kelurahan.
(Garam beryodium adalah garam jika setelah ditetesi yodina test berubah warna ungu, tidak
beryodium jika hasil test tidak berubah warnanya)
Cara perhitungan:
Jumlah rumah tangga yang diperiksa garam beryodium

X 100 %
Jumlah rumah tangga ( 5 KK ) X jumlah kelurahan di wil.Pusk.
Pemantauan Konsumsi 98,6% rumah
2 Contoh perhitungan :
Garam Beryodium tangga sample
Jumlah sampel RT yang diperiksa garamnya = 50 RT
Jumlah RT (5 KK ) X Jumlah kelurahan = 5 X 10 kelurahan = 50 KK
Realisasi : 50 x 100 % = 100 %
50
Target = 98.6 %
% = 100 x 100 %= 101.93% ( Maks. 100 % )
98.6
Sumber Data: Data RT yang di periksa garam beryodium dan Hasil Pemeriksaan garam
beryodium secara kualitatif maupun kwantitatif.
3 Kadarzi 85% Keluarga Sadar Gizi (kadarzi) adalah keluarga yang melakukan perilaku gizi yang mencakup 5
indikator yaitu :
1) Menimbang berat badan secara teratur
2) Memberikan ASI Eksklusif
45
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
3) Mengkonsumsi pangan dengan beraneka ragam
4) Menggunakan garam beryodium
5) Mendapatkan suplemen gizi
Cara perhitungan:
Jumlah sampel rumah tangga yang kadarzi di wil. pusk.
X 100 %
Jumlah rumah tangga ( 5 KK ) X jumlah kelurahan di wil.Pusk.
Contoh perhitungan :
Jumlah RT yang kadarzi = 50 RT
Jumlah RT (5 KK ) X Jumlah kelurahan = 5 X 10 kelurahan = 50 KK
Realisasi : 50 x 100 % = 100 %
50
Target = 85%
% = 100 x 100 %= 101.93% ( Maks.100 % )
85
Sumber data: Hasil wawancara dengan cheklist kadarzi
D ASI Eksklusif
1 Cakupan ASI Eksklusif 66 % jumlah Cakupan ASI Eksklusif adalah bayi 0 sampai 6 bulan yang mendapat ASI tanpa makanan
bayi 0-6 bulan apapun.
Cara perhitungan:
Jumlah bayi 0 – 6 bl yang mendapatkan ASI Eks

X 100 %
Jumlah bayi 0 - 6 bl
Contoh perhitungan :
Jumlah bayi 0 – 6 bulan yang ASI eks = 100
46
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
jumlah bayi 0 – 6 bulan di wilayah pusk , = 200
Penjelasan perhitungan untuk lebih rinci lagi
Realisasi : 100 /200 x 100 % = 50 %

Target = 80%
% = 50 x 100 %= 62,5%
80
Sumber data: kohort bayi, CM , register
UPAYA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
jumlah posyandu yang dikunjungi oleh petugas puskesmas > 10 kali per tahun
semua
Jumlah kunjungan ke Cara penghitungan :
posyandu di
posyandu (balita) > 10 ∑ posyandu yg dikunjungi > 10 kali X 100 %
1 wilayah kerja
kali / tahun ∑ posyandu di wilayah puskesmas
(100%)
Target = semua posyandu di wilayah kerja (100%
Pencapaian rumah tangga sehat (strata utama dan paripurna) adalah Pencapaian/cakupan
PHBS Rumah Tangga Sehat Strata Utama dan Paripurna di wilayah Puskesmas selama setahun.
Pencapaian rumah Cara penghitungan :
2 tangga sehat (strata Target = 75%
utama dan paripurna) ∑ (PHBS RT Strata Utama + Strata Paripurna) > 10 kali X 100 %
∑ Total Rumah tangga yang ada di wilayah Puskesmas
cakupan Posyandu Pencapaian Posyandu (Balita) strata Purnama dan Mandiri adalah Pencapaian/cakupan
3 (balita) strata purnama Target = 70% Posyandu (Balita) Strata Purnama dan Mandiri di wilayah Puskesmas selama setahun
dan mandiri
47
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Cara penghitungan :
∑ (Posyandu Strata Purnama + Strata Mandiri) X 100 %
∑ Total Posyandu yang ada di wilayah Puskesmas
Cakupan kelurahan siaga aktif strata purnama dan mandiri di wilayah puskesmas selama
setahun
Cara menghitung :
Cakupan kelurahan siaga ∑ Kel siaga strata purnama + strata mandiri X 100 %
5 46,89% ∑ total kelurahan siaga yang ada di wilayah puskesmas
aktif
Target = %
Bukti dukung ===> 9 (sembilan) indikator stratifikasi kelurahan aktif edisi revisi 2019
Form terlampir
KESEHATAN REMAJA
Sekolah SD / MI yang memiliki Dokter Kecil minimal 10 % dari jumlah keseluruhan murid.
Perhitungan :
Cakupan : Jumlah SD / MI dengan Dokter Kecil

Sekolah SD/MI dengan
1
dokter kecil X 100 %
Jumlah semua Sekolah SD / MI yang ada di wilayah Puskesmas
Target : 100%
2 Cakupan siswa SD/MI Jumlah siswa SD/MI kelas 1-6 yang diperiksa kesehatan sesuai standard oleh
kelas 1-6 yang di periksa tenaga Kesehatan puskesmas meliputi skrining Kesehatan dan tindak lanjut hasil
skrining kesehatan dilakukan di sekolah minimal satu kali dalam kurun waktu
satu tahun ajaran.
48
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Penghitungan :
Cakupan : Jumlah Siswa SD/MI kelas 1-6 yang diperiksa
X 100
Jumlah seluruh siswa SD/MI kelas 1-6 yang ada di wilayah puskesmas
Target : 100%
Jumlah siswa SMP/MTs kelas 7-9 yang diperiksa kesehatan sesuai standard oleh
tenaga Kesehatan puskesmas meliputi skrining Kesehatan dan tindak lanjut hasil
skrining kesehatan dilakukan di sekolah minimal satu kali dalam kurun waktu
satu tahun ajaran.
Penghitungan :
Cakupan Siswa SLTP/MTs
3 Cakupan : Jumlah Siswa SMP/MTs kelas 7-9 yang diperiksa
kelas 7-9 yang diperiksa
X 100 %
Jumlah seluruh siswa SD/MI kelas 7-9 yang ada di wilayah puskesmas
Target : 100%
4 Cakupan Siswa Jumlah siswa SMA/SMK/MA kelas 10-12 yang diperiksa kesehatan sesuai
SMA/SMK/MA kelas 10-12 standard oleh tenaga Kesehatan puskesmas meliputi skrining Kesehatan dan
yang diperiksa tindak lanjut hasil skrining kesehatan dilakukan di sekolah minimal satu kali
dalam kurun waktu satu tahun ajaran.
Penghitungan :
Cakupan : Jumlah Siswa SMA/SMK/MA kelas 10-12 yang diperiksa
49
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
X 100
Jumlah seluruh siswa SMA/SMK/MA kelas 10-12 yang ada
di wilayah puskesmas
Target : 100%
Sekolah SMP, SMA, SMK dan Madrasah yang memiliki Kader Kesehatan Remaja
(KKR) minimal 10 % dari jumlah keseluruhan murid.
Perhitungan :
Sekolah SMP,SMA,SMK Cakupan : Jumlah SMP, SMA, SMK dan Madrasah dengan KKR
dan Madrasah dengan
5 X10
Kader Kesehatan Remaja
(KKR) Jumlah semua Sekolah SMP, SMA,SMK dan Madrasah yang ada di wilay
Puskesmas
Target : 100%
6 Pembentukan Model Jumlah Model Sekolah Sehat (MSS) yang dibentuk oleh Puskesmas 10 % dari
Sekolah Sehat jumlah sekolah pada jenjang (SD, SMP, SMA) dan Madrasah di wilayah
puskesmas.
Perhitungan :
Cakupan : Jumlah Model Sekolah Sehat
X10
Jumlah semua Sekolah dan Madrasah (SD,SMP,SMA) yang ada
di wilayah Puskesmas
50
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Target : 100%
Jumlah Sekolah Model Sekolah Sehat (MSS) yang sudah terbentuk 10 %

dilakukan pembinaan minimal 2 kali oleh puskesmas.
Perhitungan :
Cakupan : Jumlah Model Sekolah Sehat yang dilakukan pembinaan

Cakupan pembinaan
7 Model Sekolah Sehat X10
(MSS)
Jumlah semua Sekolah dan Madrasah (SD,SMP,SMA) yang ada
Target : 100%
Jumlah sekolah/madrasah semua jenjang (TK,SD,SMP,SMA,SMK) yang ada di

wilayah puskesmas mendapat pembinaan melalui kegiatan UKS/M minimal 2
(dua) kali dalam setahun oleh puskesmas.
Perhitungan :
Cakupan Pembinaan Cakupan : Jumlah Sekolah semua jenjang (TK,SD,SMP,SMA,SMK) yang dibina
8 sekolah/madrasah
X10
melalui UKS/M
Jumlah semua Sekolah dan Madrasah (TK, SD,SMP,SMA) yang ada
Target : 100%
Cakupan Remaja Putri Jumlah remaja putri usia 10-19 tahun yang sekolah maupun luar sekolah
9
yang di periksa HB (SLTP/MTs , SMU/MA/SMK, SLB, PONPES, POSREM,PANTI, LKSA,LPKA, LAPAS
51
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
dll) di wilayah kerja puskesmas yang dilakukan deteksi dini anemia dengan
pemeriksaan kadar Hemoglobin (HB) oleh puksemas.
Perhitungan :
Cakupan :
Jumlah remaja putri (10-19 th) di sekolah dan luar sekolah yang diperiksa
Hemoglobin (HB)
X1
Jumlah semua remaja putri yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Target : 90%
Catatan : Biaya pemeriksaan HB sesuai perda untuk anak sekolah.
Jumlah remaja putri usia 10-19 tahun sekolah dan luar sekolah (SMP/MTs,
SMA/SMK/MA, SLB, PONPES, POSREM,PANTI, LKSA,LPKA, LAPAS dll) di wilayah
kerja puskesmas yang dipantau mengkonsumsi tablet Fe sejumlah 52 tablet oleh
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Perhitungan :
Cakupan Remaja Putri Cakupan : Jumlah remaja putri (10-19 th) di sekolah dan luar sekolah yang mengkons
10 mengkonsumsi tablet Fe tablet Fe 52 tablet
sejumlah 52 tablet
X100
Jumlah semua remaja putri yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Target :
90%
52
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jumlah remaja (10-19 th) yang mendapat penyuluhan kesehatan reproduksi
remaja (HIV&AIDS, IMS, Anemia, KTD, Kehamilan dll) oleh tenaga Puskesmas di
suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Cakupan Remaja yang Penghitungan :

11 mendapatkan Penyuluhan
Cakupan : Jumlah remaja mendapat penyuluhan Kesehatan Reproduksi
KESPRO Remaja
X1
Jumlah semua remaja di wilayah kerja Puskesmas
Target : 90%
Jumlah remaja (10-19 th) yang berkonsultasi tentang Kesehatan reproduksinya

(HIV&AIDS, IMS, Anemia, KTD, Kehamilan dll) dengan tenaga kesehatan
puskesmas melalui layanan kesehatan puskesmas PKPR maupun melalui
posyandu remaja di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Penghitungan :
Cakupan : Jumlah remaja mendapat mendapat konseling tentang Kesehatan reprod

Cakupan remaja
12 X1
mendapatkan konseling
Jumlah semua remaja di wilayah kerja Puskesmas
Target : 40%
Sasaran : 40 % jumlah remaja yang mendapatkan pelayanan Kesehatan dan

berkonsultasi terkait Kespro
Jumlah POSREM Jumlah posyandu remaja yang dibentuk oleh puskesmas di setiap kelurahan
13
terbentuk di Kelurahan wilayah kerja puskesmas minimal 1 posyandu remaja per kelurahan pada kurun
53
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
waktu tertentu.
Penghitungan :
Cakupan : Jumlah posyandu remaja kelurahan yang terbentuk
Jumlah kelurahan di wilayah kerja puskesmas
Target : 100%
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
A Pelayanan Imunisasi
Hasil cakupan imunisasi Hepatitis B pada bayi usia 0-7 hari yang dilakukan oleh petugas
puskesmas baik didalam gedung maupun diluar gedung di wilayah kerja masing-masing
puskesmas pada periode Januari sampai Desember tahun sebelumnya
1 HB0 bayi
Rumus :
Jumlah bayi usia 0 – 7 hari yang diimunisasi
Jumlah bayi lahir hidup X 100 %
Hasil cakupan imunisasi BCG pada bayi usia 0-11 yang dilakukan oleh petugas puskesmas baik
didalam gedung maupun diluar gedung seperti posyandu, rumah sakit BPM dan klinik di wilayah
kerja masing-masing puskesmas pada periode Januari sampai Desember tahun sebelumnya.
Rumus :
2 BCG Bayi Jumlah bayi usia 0 – 11 bulan yang diimunisasi BCG

Jumlah bayi usia 0 – 11 bulan X 100 %
Target : 95 %
Realisasi : n = jumlah bayi 0-11 bulan yang diimunisasi BCG pada periode januari sampai
desember tahun sebelumnya
54
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
3 Polio 1
Hasil cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 3 pada bayi usia 0-11 yang dilakukan oleh petugas
puskesmas pada periode Januari sampai Desember tahun sebelumnya.
Rumus :
Jumlah bayi usia 0 – 11 bulan yang diimunisasi DPT-HB-HiB 3
4 DPT- HB3-HiB 3 Bayi
Jumlah bayi usia 0 – 11 bulan

X 100 %
Target : 95 %
Realisasi : n = jumlah bayi 0-11 bulan yang di imuniasasi DPT/H3 pada
periode januari sampai desember tahun sebelumnya.
5 Polio 2
6 Pneumokokus 1
7 DPT- HB3-HiB 2
8 Polio 3
9 Pneumokokus 2
10 DPT- HB3-HiB 3
11 Polio 4 Bayi Hasil cakupan imunisasi Polio 4 pada bayi usia 0-11 bulan yang dilakukan oleh petugas
puskesmas pada periode Januari sampai Desember tahun sebelumnya .
55
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Rumus :
Jumlah bayi usia 0 – 11 bulan yang diimunisasi Polio 4
Jumlah bayi usia 0 – 11 bulan X 100 %
12 IPV
Hasil cakupan imunisasi MR pada bayi usia 0-11 bulan yang dilakukan oleh petugas puskesmas
baik didalam gedung maupun diluar gedung di wilayah kerja masing-masing puskesmas pada
Rumus :
13 MR Bayi Jumlah bayi usia 0 – 11 bulan yang diimunisasi MR

Jumlah bayi usia 0 – 11 bulan
X 100 %
Target : 95 %
Realisasi : n = jumlah bayi 0-11 bulan yang di imuniasasi MR pada
periode januari sampai desember tahun sebelumnya
Imunisasi Dasar Lengkap
14
(IDL)
Hasil cakupan imunisasi DT pada murid SD/ SDLB/SLB/MI kelas I yang dilakukan oleh petugas
puskesmas pada periode Januari sampai Desember tahun sebelumnya
DT pada murid SD Rumus :
15 murid
/SDLB/SLB/ MI Kelas I
Jumlah murid SD/SDLB/SLB/MI kelas I yang diimunisasi DT
Jumlah Murid SD/SDLB/SLB/MI kelas I X 100 %
16 Campak pada murid Murid Hasil cakupan imunisasi Campak/MR pada murid SD/ SDLB/SLB/MI kelas I yang dilaksanakan
SD/SDLB/SLB/ MI kls 1 oleh petugas Puskesmas baik di dalam gedung maupun di luar gedung di wilayah kerjanya pada
Rumus :
56
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jufmlah murid SD/SDLB/SLB/MI kelas I yang diimunisasi Campak/MR

Jumlah Murid SD/SDLB/SLB/MI kelas I X 100 %
Hasil cakupan imunisasi Td pada murid SD/SDLB/SLB/MI kelas II yang dilaksanakan oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari sampai Desember tahun
sebelumnya.
Td pada murid Rumus :
17 Murid
SD/SDLB/SLB/ MI kelas II Jumlah murid SD/SDLB/SLB/MI kelas II yang diimunisasi Td
X 100 %
Jumlah Murid SD/SDLB/SLB/MI kelas II
Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil yang kedua, ketiga, dan keempat yang dilakukan
oleh petugas puskesmas baik didalam gedung maupun diluar gedung di wilayah kerja masing-
masing puskesmas pada periode Januari sampai Desember tahun sebelumnya .
18 TT pada bumil lengkap Bumil
Rumus :
Jumlah ibu hamil yang diimunisasi TT 2, 3 dan 4
X 100 %
Jumlah ibu hamil
Tingkat kelengkapan alat/bahan untuk pelayanan imunisasi dasar dibandingkan standar
kelengkapan alat untuk pelayanan imunisasi (dengan system bundling, minimal 3 alat/bahan
Tingkat kelengkapan yaitu : vaksin & pelarut, ADS, Safety Box).
19 Alat Rumus :
prasarana medis
Jumlah jenis prasarana /alat untuk pelayanan imunisasi
3 X 100 %
B Pengamatan Epidemiologi
1 Grafik mingguan penyakit Grafik bentuk penyajian data dalam bentuk grafik untuk mengetahui keadaan penyakit setiap minggu
potensial wabah dalam suatu periode tertentu.
Rumus :
57
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jumlah grafik mingguan penyakit potensial wabah
4 X 100 %
Target : minimal 4 grafik penyakit potensial wabah ( 100% )

Cakupan penyelidikan epidemiologi kejadian penyakit potensial wabah yang dilaksanakan ≤ 24
jam di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu tertentu.
Tindak lanjut
penanggulangan KLB Rumus :
2 kasus Jumlah PE penyakit potensial wabah yang dilaksanakan ≤24jam
PD3I dan keracunan
makanan X 100 %
Jumlah kasus penyakit potensial wabah yang dilaporkan dalam waktu 1
tahun
kegiatan pembuatan penyajian data dengan menggunakan grafik dan analisis Pemantauan
Wilayah Setempat cakupan imunisasi dengan menggunakan indikator kontak I (HB0, BCG,
DPT/Hb1, Polio1), kontak lengkap (DPT/Hb3, Polio4, Campak) dan Drop Out (DO DPT/Hb1-3,
Target : 12 DO DPT/Hb1-Campak) yang dilakukan setiap bulan.
Pemantauan Wilayah
3 (100 %) Rumus :
Setempat Imunisasi
Jumlah PWS yang dibuat
12 X 100 %
Target : 1 Kegiatan untuk menemukan semua anak usia kurang dari 15 tahun dengan kelumpuhan yang
kasus sifatnya flaccid (layuh) terjadi secara akut, bukan disebabkan oleh ruda paksa.
4 Penemuan kasus AFP
penemuan AFP
( 100 % )
5 Kelengkapan laporan :
a. harian / W-1 hari laporan pemberitahuan awal terjadinya kejadian luar biasa (KLB) ke unit atasan atau pusat
dengan menggunakan form W1 dan dilaporkan sesuai dengan jumlah laporan.
Rumus :
58
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jumlah laporan W1 yang dibuat dalam waktu tertentu
Jmlh laporan W1 yg seharusnya dibuat dalam waktu tertentu X 100%
laporan kewaspadaan dini kemungkinan terjadinya KLB dengan menggunakan form W2 dan
dilaporkan sesuai dengan jumlah laporan.
b. mingguan / W-2 minggu Rumus :
Jumlah laporan W2 yang dibuat
52 X 100 %
laporan campak yang dilaporkan ke Dinas Kesehatan menggunakan form C1 dan dilaporkan
sesuai dengan jumlah laporan.
c. bulanan/ C-1 bulan Rumus :
Jumlah laporan C1 yang dibuat
12 X 100 %
6 Ketepatan laporan :
laporan pemberitahuan awal terjadinya KLB ke unit atasan atau pusat dengan menggunakan
form W1 dan dilaporkan tidak melebihi batas waktu melaporkan (≤ 24 jam).
a. harian / W-1 hari Rumus :

Jumlah laporan W1 yang diterima/dikirim tepat waktu
Jumlah laporan W1 yang seharusnya diterima/dikirim tepat waktu X 100 %
laporan kewaspadaan dini kemungkinan terjadinya KLB dengan menggunakan form W2 dan
dilaporkan tidak melebihi batas waktu melaporkan.
b. mingguan / W-2 minggu Rumus :

Jumlah laporan W2 yang diterima/dikirim tepat waktu
52 X 100 %
laporan kesakitan dan laporan program yang dilaporkan ke Dinas Kesehatan dengan
c. bulanan/ C-1 bulan menggunakan form C1 dan dilaporkan tidak melebihi batas waktu melaporkan.
59
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Rumus :
Jumlah laporan C1 yang diterima/dikirim tepat waktu
12 X 100 %
Cakupan pengambilan
7
sampel campak
60
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
C Pemberantasan penyakit
1 . P2B2
Cakupan PE penyakit DD di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu tertentu.
Rumus :
Pelaksanaan PE semua
1 kasus Jumlah kasus DD yang di PE
kasus DD
n= X 100%
Jumlah kasus DD yg diinformasikan 21 hari (2x masa inkubasi)
Cakupan PE yang dilaksanakan (≤ 24 jam, > 24 – 48 jam, > 48 jam) di wilayah kerja puskesmas
pada kurun waktu tertentu.
Rumus :
Jumlah PE yang dilaporkan dalam
waktu (≤ 24 jam, > 24 – 48 jam, > 48 jam)
n = --------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah laporan PE DD yg diinformasikan 21 hari (2x masa inkubasi)
Ketepatan laporan PE DD
2 laporan Nilai : PE ≤ 24 jam =3
(< 24 jam)
PE > 24 jam – 48 jam = 2
PE > 48 jam =1
Tidak dikerjakan =0
n
Realisasi : % Jumlah kasus DD yang di PE ≤24 jam = X 100 %
Target
3 Penyelidikan Epidemiologi kasus Cakupan PE penyakit DBD di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu tertentu.
(PE) penyakit DBD Rumus :
Jumlah kasus DBD yang di PE
n= X 100%
Jumlah kasus DBD yg diinformasikan 21 hari (2x masa inkubasi)
61
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Nilai : PE dilaksanakan =1
PE tdk dilaksanakan =0
Realisasi : n = Jumlah kasus DBD yang di PE % = n X 100 %

Target
Cakupan PE yang dilaksanakan (≤ 24 jam, > 24 – 48 jam, > 48 jam) di wilayah kerja puskesmas
Rumus :
Jumlah PE yang dilaporkan dalam
waktu (≤ 24 jam, > 24 – 48 jam, > 48 jam)
n= --------------------------------------------------------------------- X 100%
Ketepatan laporan PE Jumlah laporan PE DBD yg diinformasikan 21 hari (2x masa inkubasi)
4 DBD (< 24 jam, > 24-48 laporan
jam, > 48 jam)) Nilai :PE ≤ 24 jam =3
PE > 24 jam – 48 jam = 2
PE > 48 jam =1
Tidak dikerjakan =0
Realisasi : % Jumlah kasus DBD yg di PE ≤24 jam = n X 100 %

Target
5 Cakupan pelaksanaan kali
fogging sesuai dengan Cakupan kegiatan Fogging/ penyemprotan/ pengasapan/ pengkabutan yang dilaksanakan ≤ 5
standart (< 5 hari, 6-7 hari, 6–7 hari, > 1 minggu di daerah penularan dengan radius 100 m, 2 siklus dengan interval 1
hari, > 1 minggu) minggu sejak kegiatan fogging disetujui oleh Dinas kesehatan di wilayah kerja puskesmas pada
kurun waktu tertentu.
Rumus
Jumlah pelaksanaan fogging sesuai standar
≤ 5 hari, 6–7 hari, > 1 minggu
n = -------------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah pelaksanaan fogging
62
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Nilai pelaksanaan fogging :
Jumlah fogging dilaksanakan ≤5 hr = 3
Jumlah fogging dilaksanakan 6-7 hr = 2
Jumlah fogging dilaksanakan > 1 mg = 1
Tdk dilaksanakan fogging = 0
Realisasi :
n = Jumlah kasus DBD yg di fogging < 5 hari, 6–7 hari, > 1 minggu
= n X 100 %
Target
Cakupan PE Penyakit leptospirosis/ suspek AI/suspek chikungunya/ penyakit bersumber

binatang yang dilaksanakan (≤ 24 jam, > 24 – 48 jam, > 48 jam) di wilayah kerja puskesmas
Rumus :
Jumlah PE yang dilaporkan dalam waktu
(≤ 24 jam, > 24 – 48 jam, > 48 jam)
PE peny.
n = ------------------------------------------------------------- X 100%
Leptospirosis/suspek
Jumlah laporan yg diinformasikan 2 x Masa Inkubasi
6 AI/suspek laporan
Chikungunya/penyakit
Nilai : PE < 24 jam =3
bersumber binatang
PE > 24 jam – 48 jam =2
PE > 48 jam =1
Tidak dikerjakan =0
Realisasi : % Jumlah kasus yang di PE ≤24 jam

n
= X 100 %
Target
63
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
2. Diare Dan ISPA
Sasaran : Perkiraan kasus diare menurut estimasi

Sumber data : 270 / 1000 x Jumlah Penduduk di wilayah pusk
Cakupan penderita diare
1. 70% Target : 70%
dilayani
Realisasi : Jumlah kasus Diare yg datang dan dilayani
Sumber Data : Laporan Diare bulanan

Sasaran : Jumlah Perkiraan Kasus pneumonia Balita
Sumber Data : 3,61/100 x Jumlah penduduk balita
Cakupan balaita
2. 60 % Target : 60%
pneumonia ditangani
Realisasi : Jml. Kasus pneumonia Balita ditangani
Sumber Data : Laporan Software ISPA
3. KUSTA
Sasaran : Jumlah pasien Kusta ditemukan 1 tahun sebelumnya (N-1)

Jumlah pasien
Cakupan Kusta yang Sumber Data : Register Kusta
Kusta
1. Selesai pengobatan Target : 100%
ditemukan
Realisasi : Jumlah Pasien Kusta yang selesai Pengobatan
Tahun 2017
Sumber Data : Register Kusta dan Kartu Penderita
4. HEPATITIS
Sasaran : Jumlah Kunjungan Ibu Hamil (K1 Akses)

Jumlah Sumber Data : Laporan Kunjungan Bumil
Cakupan Ibu Hamil yang
Kunjungan Ibu Target : 100%
1. dites HBsAg
Hamil (K1 Realisasi : Jumlah Ibu Hamil yang dites HBsAg
Akses Sumber Data : Laporan Hepatitis Bumil, Form 1A1
64
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Sasaran : Jumlah bayi yang lahir dari Ibu HbsAg positif
Jumlah bayi
Cakupan bayi yang Sumber Data : Laporan Hepatitis Bumil, Form 1A1
yang lahir dari
2. mendapatkan HBIG Target : 100%
Ibu HbsAg
Realisasi : Jumlah bayi yang mendapatkan HBIG < 12 jam
positif
Sumber Data : Laporan Hepatitis Bumil, Form 1A1
5. P2TB
Sasaran : Perkiraan jumlah semua kasus TB (insiden)

Sumber data : 317/100.000 x jumlah penduduk
Perkiraan Rumus Penghitungan
Cakupan pengobatan jumlah semua
1. semua kasus Tb yang kasus TB jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan
diobati (CDR) (insiden) CDR = -------------------------------------------------------------------------- x 100 %
Perkiraan jumlah semua kasus TB (insiden) (317x 100.000 x jml penduduk)
Sumber data : laporan SITT online
Target : 85%
Jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan di antara jumlah penduduk yang ada di
suatu wilayah tertentu
Rumus Penghitungan
Jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan
CNR = --------------------------------------------------------------------- x 100.000
Trend peningkatan Angka
Jumlah Jumlah penduduk yang ada di suatu wilayah tertentu
notifikasi semua kasus TB
penduduk
2. yang diobati (Case
Sumber data : Sumber data : laporan SITT online
Notification Rate/CNR)
data BPS
per 100.000 penduduk
Target Kenaikan CNR tiap tahun minimal 5 per 100.000 penduduk
Rumus Perhitungan :
CNR Tahun 2019 – CNR Tahun 2018
65
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Sasaran : jumlah semau kasus TB yang diobati dan dilaporkan 1 tahun sebelumnya (N-1)
Angka Keberhasilan
Jumlah semua
Pengobatan Pasien TB Target 90%
kasus TB yang
Semua Kasus (Treatment Rumus Penghitungan
3. diobati dan
Success Rate / TSR) Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan
dilaporkan Th
Sensitif Obat pengobatan lengkap
2017
CNR = ----------------------------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan
Jumlah kasus TB RO terkonfirmasi resistan terhadap rifampisin (RR) dan atau TB-MDR
berdasarkan hasil pemeriksaan tes cepat molekuler maupun konvensional di antara perkiraan
kasus TB RO.
Rumus Penghitungan
Jumlah kasus TB yang hasil pemeriksaan

tes cepat molekuler maupun konvensionalnya
menunjukkan resistan terhadap rifampisin (RR)
dan atau TB-MDR
CDR(TB-RO) = ----------------------------------------------------------------- x 100 %
cakupan penemuan kasus Perkiraan kasus TB RO
4. kasus
Tb resisten obat (TB-RO)
Catatan :
Perkiraan kasus TB RO [Rumus: (2,8% x jumlah kasus TB sensitive obat)+ (12% x jumlah
kasus TB pengobatan ulang)]
TB.06 (daftar terduga TB) dan TB.06 MDR (daftar terduga TB resistan obat)
TB.07 (laporan penemuan dan pengobatan) tahun sebelumnya untuk membuat perkiraan kasus
TB resistan obat
Target
Disesuaikan dengan kemampuan kabupaten/kota untuk mencapai target 70% di tahun 2019
66
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jumlah kasus TB resistan obat (TB resistan rifampisin dan atau TB MDR) yang memulai
pengobatan pengobatan TB lini kedua tahun 2017.
Rumus Penghitungan
angka keberhasilan
Jumlah kasus TB resistan obat (TB resistan rifampisin
5. pengobatan TB resisten kasus
dan atau TB MDR) yang dinyatakan sembuh dan
obat (TSR TB-RO)
pengobatan lengkap
TSR TB-RO = --------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah kasus TB resistan obat (TB resistan rifampisin
dan atau TB MDR) yang memulai pengobatan TB lini
kedua
Target TSR TB-RO adalah 70 %
Sasaran : Jumlah seluruh pasien TB terdaftar (ditemukan dan diobati TB)

persentase pasien TB Target : 70 %

6. yang mengetahui status kasus
HIV Realisasi : jumlah pasiien TB yang mempunyai hasil tes HIV yang dicatat di formulir pencatatan
TB, baik yang hasil test HIV diketahui sebelum pengobatan TB atau saat diagnose TB
67
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
5. IMS, HIV dan AIDS
Sasaran : Jumlah Kunjungan Ibu Hamil (K1 Akses)

Jumlah Sumber Data : Laporan Kunjungan Bumil
Cakupan Ibu Hamil yang
Kunjungan Ibu Target : 100%
IMS 1. dites Sifilis
Hamil (K1 Realisasi : Jumlah Ibu Hamil yang dites Sifilis
Akses) Sumber Data : Laporan IMS
Sasaran : Jumlah kasus IMS yang ditemukan

Cakupan Kasus IMS yang Jumlah kasus Sumber Data : Laporan Klinik IMS
2. diobati IMS yang Target : 100%
ditemukan Realisasi : Jumlah kasus IMS yang diobati
Sumber Data : Laporan Klinik IMS
Sasaran : Jumlah pasien IMS yang ditemukan
Cakupan IMS yang Tes Sumber Data : Laporan Klinik IMS
Jumlah klien
3. HIV Target : 100%
positif IMS
Realisasi : Jumlah pasien yang dirujuk ke layanan konseling dan tes HIV
Sumber Data : Laporan Klinik IMS
Jumlah klien ibu hamil yang dites HIV dan tahu hasilnya (Sumber Data Laporan Bulanan VCT
TIPK melalui SIHA)
Jumlah
Ibu Hamil yang dites HIV
HIV 4. kunjungan ibu Rumus :
dan tahu hasilnya
hamil (K1) Jumlah klien ibu hamil yang dites HIV dan tahu hasilnya x 100%
Jumlah kunjungan ibu hamil (K1)
Jumlah klien yang dites HIV dan menerima hasilnya (Sumber Data Laporan Bulanan VCT TIPK
melalui SIHA)
Jumlah klien
Jumlah klien yang dites yang datang di
5. Rumus :
HIV layanan untuk
Jumlah klien yang dites HIV dan menerima hasilnya x 100%
tes HIV
Jumlah klien yang datang di layanan untuk tes HIV
68
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jumlah klien yang HIV positif yang dirujuk ke layanan PDP
(Sumber Data Laporan Bulanan VCT TIPK melalui SIHA)
Jumlah klien positif HIV Jumlah klien
6 yang dirujuk ke layanan yang HIV Rumus :
PDP positif Jumlah klien yang HIV positif yang dirujuk ke layanan PDP x 100%
Jumlah klien yang HIV positif
7. Sasaran : Jumlah klien yang HIV positif

Cakupan HIV Positif yang Jumlah klien (Sumber Data Laporan Bulanan VCT TIPK melalui SIHA)
diskrinning gejala TBC yang HIV Target : 100%
positif Realisasi : Jumlah klien yang HIV positif yang diskrinning gejala TB
(Sumber Data Laporan Bulanan VCT TIPK melalui SIHA)
D PTM
Hipertensi 1. Jumlah penderita Jumlah pasien Yang dihitung adalah penderita hipertensi yang datang berkunjung ke puskesmas dengan :
hipertensi hipertensi  Penderita hipertensi esensial atau hipertensi tanpa komplikasi memperoleh pelayanan
yang dilayani kesehatan sesuai standar; dan upaya promosi kesehatan melalui modifikasi gaya hidup di
FKTP Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
 Cakupan pelayanan kesehatan pada hipertensi di KTP sebanyak 60% dari estimasi jumlah
penderita HT sesuai riskesdas.
 Sasaran : Jumlah pasien hipertensi yag dilayani FKTP
 Target : 100% dari 60% jumlah estimasi pasien hipertensi berdasarkan riskesdas 2018
sebesar 37 % prevalensi penduduk usia >15 tahun (riskesdas 2018 prevalensi 37 % pada
penduduk usia > 18 tahun)
 Realisasi : Jumlah pasien hipertensi yang diperiksa sesuai standar
Jumlah kasus Hipertensi

n= x 100 %
Jumlah Prevalensi Penduduk
69
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
 Sumber Data : jumlah pasien hipertensi yang mendapatkan pelayanan di FKTP
Jumlah pasien dengan diagnose kencing manis / DM yang diperiksa di FKTP sesuai standar
Cakupan pelayanan kesehatan pada penderita DM di KTP sebanyak 100% dari estimasi jumlah
penderita DM sesuai riskesdas.
Sumber data : jumlah pasien DM yang dilayani FKTP

jumlah pasien
Diabetes Target : 3,1 % prevalensi penduduk usia > 15 tahun
2. Jumlah pasien DM DM yang
Meilitus Riskesdas 2018 sebesar 3,1 % prevalensi usia > 15 tahun
dilayani FKTP
Rumus :
Jumlah kasus Diabetes Mellitus
n= x 100 %
Jumlah Prevalensi Penduduk
realisasi : n = jumlah pasien dengan diagnose DM

Jumlah laporan yang dikirim Ke DKK selama satu tahun dari bulan Januari sampai dengan
Desember adalah 100%
Kelengkapan Laporan
3. lengkap Cara penilaian :
PTM
Laporan di terima lengkap Januari s/d Desember.
Laporan di terima tidak lengkap Januari s/d Desember.
jumlah laporan yang dikirim ke DKK tepat waktu setiap bulannya selama satu tahun dari bulan
Januari sampai dengan Desember ≥ 85%
4. Ketepatan laporan PTM laporan
Cara penilaian :
Laporan di terima tepat waktu ( tgl 10 setiap bulannya )
Laporan di terima tidak tepat waktu.
5. Jumlah pasien gangguan 100 % dari Adalah jumlah orang yang dideteksi memiliki gangguan jiwa berat/Skizofrenia (F20)/Psikotik dan
70
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada periode
Januari sampai dengan Desember tahun lalu.
Juml Penduduk Kota Semarang

Estimasi Sasaran= x estimasi ODGJ Berat Prov Jateng
estimasi Juml Penduduk Provinsi
jiwa yang dilayani di (0,25/100X34.718.204)
sasaran
wilayah binaan
puskesmas
puskesmas 1.668.578
¿ x 86.796 jiwa=4.172 jiwa
34.718.204
Juml Penduduk Puskesmas

Estimasi Puskesmas= x 4172 jiwa
Juml Penduduk Kota Semarang
UKM PENGEMBANGAN
1 KESEHATAN GIGI
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada anak sekolah SD / MI yang sudah terjangkau oleh
tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan gigi yang terbatas pada periode 1 tahun
Jenis Kegiatan antara lain, meliputi :

Jumlah SD/MI
a.Pelatihan guru dan petugas kesehatan dalam bidang kesehatan gigi dan mulut
dikurangi
b.Penyuluhan / KIE
1. UKGS Tahap II di SD/ MI sekolah tahap
c.Sikat gigi bersama minimal untuk kelas 1, 2, 3
III
d.Penjaringan kesehatan gigi dan mulut untuk kelas 1 dengan pencabutan gigi sulung yang
(2kali/tahun)
sudah waktunya tanggal
e.Pelayanan medik gigi dasar sesuai permintaan sekolah
f.Rujukan bagi yang memerlukan
2. UKGS (tahap III) di Jumlah SD/MI Pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada anak sekolah SD / MI yang sudah terjangkau oleh
SD/MI tahap III tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan gigi yang memadai pada periode 1 tahun
Jenis Kegiatan antara lain, meliputi :
71
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
a. Pelatihan guru dan petugas kesehatan dalam bidang kesehatan gigi dan mulut
b. Penyuluhan / KIE
c. Sikat gigi bersama minimal untuk kelas 1, 2, 3
d. Pemeriksaan gigi khusus kelas III dan kelas V
e. Pelayanan medik gigi dasar bagi kelas III dan kelas V sesuai kebutuhan
f. Rujukan bagi yang memerlukan
jumlah komponen yang telah dimiliki oleh Puskesmas (minimal 8 komponen, yaitu komponen
Inisiasi Pelayanan Ramah nomor 2,6,7,8,12,13,19 dan 20)
3. Anak di Puskesmas 8 komponen
(PRAP)
KOMPONEN PUSKESMAS RAMAH ANAK KOTA SEMARANG (terlampir)
15% dari jumlah komponen yang dikembangkan (10 komponen) oleh Puskesmas diluar
Pengembangan komponen PRAP yang telah dimiliki di tahun sebelumnya
4 Pelayanan Ramah Anak di 10 komponen
Puskesmas (PRAP)
KOMPONEN PUSKESMAS RAMAH ANAK KOTA SEMARANG (terlampir)
2 POSBINDU (Pos Pembinaan Terpadu)
Jumlah Realisasi : Jumlah anggota aktif hadir

anggota aktif
Keaktifan anggota Rumus :
1. hadir ke
posbindu Jumlah anggota aktif hadir
posbindu setiap
% keaktifankader = x 100 %
bulan Jumlah total kader posbindu
Target : 60%
2. Jenis pemeriksaan Jumlah jenis Realisasi : Jumlah jenis pemeriksaan posbindu
posbindu pemeriksaan
anggota Rumus :
posbindu
72
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
TB,BB, tekanan Jumlah posbindu dgn pemeriksaan gula darah

% jenis pemeriksaan= x 100 %
darah, IMT, jumah posbindu
gula darah.
Target : > 70% (jumlah posbindu yang melaksanakan pemeriksaan gula darah)
Sasaran : Adanya kegiatan sebelum pelaksanaan posbindu (contoh : senam, demo
masak, ceramah kesehatan)
Adanya Target : > 30% (1 jenis pemeriksaan)

kegiatan
Kegiatan sebelum
3. sebelum Realisasi : Kegiatan sebelum pelaksanan posbindu
pemeriksaan posbindu
pelaksanaan
posbindu Rumus :
Jumlah posbindu yang melakuka kegiatan
% kegiatan sebelum posbindu= x 100 %
jumlah posbindu
Sasaran : Adanya dan tidaknya iuran anggota posbindu setiap bulannya
Adanya dan Target : 100% (ada swadana)
tidaknya iuran
Sumber dana kegiatan Realisasi : Adanya swadana anggota
4. anggota
posbindu
posbindu setiap
bulannya Jumlah posbindu yang swadana
% sumber dana posbindu= x 100 %
jumlah posbindu
3 KESEHATAN MATRA
Jumlah calon jemaah haji

Jumlah seluruh calon jemaah haji yang diperiksa di wilayah kerja per tahun keberangkatan di
1. yang diperiksa orang
wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari sampai dengan Desember tahun lalu
kesehatannya
73
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
Jumlah CJH yang
jumlah seluruh CJH yang mendapatkan pembinaan dari petugas Puskesmas berupa penyuluhan
mendapat pembinaan
2. orang dan pelatihan untuk semua golongan umur dan mendapatkan rujukan untuk CJH yang
(Penyuluhan, Pelatihan &
mempunyai indikasi medis dan berumur 60 tahun ke atas.
Rujukan)
Jumlah CJH yg risiko jumlah CJH yang diperiksa oleh petugas Puskesmas yang mempunyai indikasi medis dan
3. orang
tinggi ditangani berumur 60 tahun ke atas yang mendapatkan pemeriksaan pokok, lanjut dan khusus.
Jumlah jamaah Haji yg jumlah semua jemaah haji yang dilacak kondisi kesehatannya oleh petugas Puskesmas setelah
4. orang
dilacak kembali dari tanah suci..
4 KEMITRAAN
1. Jumlah koordinasi linsek kali Jumlah rapat koordinasi lintas sector yang dilaksanakan puskesmas pada periode 1 tahun
Jumlah kegiatan yang dilaksnakan dengan institusi kesehatan dan pendidikan kesehatan pada
Jumlah kemitraan dengan periode 1 tahun
2. institusi kesehatan dan kali
pendidikan kesehatan
Jumlah kemitraan dengan

Ormas/LSM/Karang Jumlah kegiatan kemitraan dengan Ormas/LSM/Karang Taruna/Pihak Swasta yang dilaksanakan
3. kali di wilayah kerja Puskesmas periode 1 tahun
Taruna dll
5 KESEHATAN OLAH RAGA
1. Jumlah Pembinaan kelompok potensial/ klub, dalam kes.OR

Pendataan kelompok semua kelompok/klub di wilayah kerja puskesmas
1. 100%
potensial/ klub, dalam
74
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
cara perhitungan :
kes.OR semua kelompok/klub di wilayah kerja puskesmas
kelompok/klub kesorga yang dilakukan pembinaan kesorga

Pemeriksaan kesehatan
2. 30% cara perhitungan :
olahraga
jml kelompok/klub kesorga yang dilakukan pembinaan kesorga dibagi jml seluruh kel/klub yang
di data x 100%
3. 30% kelompok/klub kesorga yang dilakukan penyuluhan kesorga

Penyuluhan kesehatan
cara perhitungan :
olah raga
jml kelompok/klub kesorga yang dilakukan penyuluhan kesorga dibagi jml seluruh kel/klub yg
didata x 100%
2. Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. 30% jmlh orang yang mendapatkan konsultasi kesorga

Konsultasi kesehatan
cara perhitungan :
olahraga
jmlh orang mendapatkan konsultasi kesorga dibagi jml orang yg ada didalam kel/klub yg dibina
x 100%
jml jamaah haji yang dilakukan pengukuran kebugaran
Pengukuran tingkat
2. 100%
kebugaran jasmani cara perhitungan :
jml jamaah haji yang dilakukan pengukuran kebugaran
jml orang yang dilakukan penanganan cedera olahraga akut
Penanganan cedera
3. 10%
olahraga akut cara perhitungan :
jml orang yang dilakukan penanganan cedera olahraga akut dibagi jumlah orang sakit x 100%
4. Pelayanan kesehatan 10% jml atlet yang dilakukan pelayanan kesehatan pada event olahraga
atlet pada event olahraga
75
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
cara perhitungan :
jml atlet yg dilakukan pelayanan kesehatan pada event olahraga dibagi jml atlet pada event
olahraga x 100%
Pelayanan kesehatan Perhitungan :
5. 30% SD
pada anak sekolah dasar Jumlah sekolah dasar yang dilakukan pelayanan kesehatan x 100%
6 KESEHATAN KERJA
1. Masyarakat pekerja formal dan

Adalah Jumlah masyarakat pekerja formal dan informal yang diperiksa dan mendapatkan
informal yang mendapat pelayanan
layanan kesehatan kerja per tahun di wilayah kerja Puskesmas selama setahun
kesehatan kerja.
Jumlah kasus
peny umum / Kasus penyakit umum pada pekerja adalah Jumlah Kasus Penyakit Umum pada pekerja formal
thn dan informal yang dilayani di Puskesmas di wilayah kerjanya selama 1 (satu) tahun
Kasus penyakit umum
1. Cara menghitung :
pada pekerja
Target = ∑ Jml kasus penyakit umum pd pekerja slm setahun X 100 %
100% ∑ Jml Pekerja yg periksa ke puskesmas setahun
Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja adalah Kasus diduga penyakit akibat kerja pada
pekerja formal dan informal yang dilayani di Puskesmas di wilayah kerjanya selama 1 (satu)
jumlah kasus tahun
peny umum /
thn Cara menghitung :
Kasus diduga penyakit
2. ∑ Kasus diduga PAK pd pekerja slm setahun X 100 %
akibat kerja pada pekerja Target = 40
∑ Jml Pekerja yg periksa ke pusk setahun
%
Nilai Capaian Kasus diduga PAK akan mendapatkan nilai maksimal bila kurang dari target,
karena capaian Kasus diduga PAK ini berbanding terbalik dengan target.
3. Kasus kecelakaan akibat Jumlah kasus / Kasus Kecelakaan Akibat Kerja (KAK) pada pekerja adalah kasus Kecelakaan Akibat Kerja pada
kerja pada pekerja th (5%) pekerja formal dan informal yang dilayani di Puskesmas di wilayah kerjanya selama 1 (satu)
76
Upaya
Kesehatan
1 2 3 4 5
tahun
Target = Cara menghitung :

∑ Kasus KAK pada pekerja selama setahun X 100 %
5% ∑ Jml Pekerja yg periksa ke pusk setahun
Nilai Capaian Kasus KAK pd pekerja akan mendapatkan nilai maksimal bila kurang dari target,
karena capaian Kasus KAK pd pekerja ini berbanding terbalik dengan target.
2. Sosialisasi Kesehatan Kerja bagi Sosialisasi kesehatan kerja bagi pekerja informal dan formal adalah kegiatan sosialisasi
Pekerja Informal dan Formal kesehatan kerja bagi pekerja formal dan informal pada Puskesmas di wilayah kerjanya selama
setahun.
Pelatihan kader kesehatan kerja adalah frekuensi pelatihan kader kesehatan kerja di wilayah
kerja Puskesmas minimal 2 x / tahun.
2 kali / th
Pelatihan kader
1. Target = 2 Cara menghitung :
kesehatan kerja
kali setahun
(100%) ∑ Frek. Pelatihan kader oleh Pusk dlm setahun X 100 %
2 kali
2. Pembinaan Tenaga 2 kali / thn Frekuensi pembinaan tenaga kesehatan ke Pos UKK/Kelompok Kerja/ kinik di wilayah kerja
Kesehatan ke Pos UKK/ Puskesmas minimal 2x / tahun.
Kelompok Kerja/ Klinik Target =
Perusahaan 100% Cara menghitung :
∑ Pos UKK/Klinik Perusahaan yg dibina minimal 2x dlm setahun X 100 %

∑ Pos UKK/Kelompok Kerja/Klinik Perusahaan yang ada di wilayah
77
3. Cakupan Pos UKK/Kel Jumlah Seluruh Cakupan Pos UKK / Kelompok Kerja/ klinik perusahaan strata Purnama dan Mandiri minimal 50%
Kerja/Klinik Perusahaan Pos UKK /
berfungsi baik min 50% Kelompok kerja Cara menghitung :
(Cakupan Pos UKK/Kel (target = 50
Kerja/Klinik Perusahaan %) ∑ Pos UKK/Kel. Kerja/Klinik Perusahaan Strata Purnama & Mandiri x 100 %
Strata Purnama dan ∑ Jumlah Pos UKK/Kel. kerja/Klinik Perusahaan yang ada
Mandiri min 50%)
STRATA POS UKK
Indikator Pratama Madya Purnama Mandiri

P3K Kit 1 Kit< 50 org 1 Kit 30 –50 org 1 Kit 10-20 0rg 1 Kit < 10
Jenis obat <5 jenis 5 -10 jenis > 10 jenis >10 jenis
Ergonomi < 30 % 30 – 60 % > 60 % > 60 %
Penggunaan < 30 % 30 – 60 % > 60 % > 60 %
Pelindung
Simasker <2 KL / TH 2 - 3 KL/TH > 4 KL/TH > 4 KL/TH
Dana Sehat/ < 50 % ≥ 50 %

Jaminan
Kesehatan
EFINISI OPERASIONAL INDIKATOR RUMUS
P3K Kit : adalah kelengkapan untuk Perbandingan antara Jumlah P3K Kit yang
pertolongan pertama pada kecelakaan kerja dimiliki dengan banyaknya pekerja yang
dan atau pertolongan pertama pada ada
penyakit
Jenis Obat : adalah banyaknya jenis obat- Jumlah item obat–obatan disediakan di
78
EFINISI OPERASIONAL INDIKATOR RUMUS
obatan yang disediakan Pos UKK untuk P3K

di Pos UKK sesuai dengan karakteristik
pekerjaan
Ergonomi :Sikap tubuh pada waktu Perbandingan antara jumlah pekerja yang
melakukan pekerjaan dengan peralatan bekerja secara ergonomis pada suatu
yang digunakan. kelompok pekerja dengan jumlah seluruh
pekerja
Alat Pelindung : Upaya yang dilakukan Prosentase anggota Pos UKK yang telah
oleh pekerja untuk melindungi diri dari menggunakan APD sewaktu bekerja
paparan faktor resiko selama bekerja
Banyaknya pertemuan yang dilakukan
Simasker: Sarasehan Informasi menuju oleh anggota Pos UKK dalam rangka
Masyarakat Sehat dalam bekerja yaitu menjalankan dan meningkatkan upaya
pertemuan/sarasehan secara berkala kesehatan Kerja dalam setahun
dengan anggota dan jika diperlukan
pertemuan dengan petugas Puskesmas,
Lintas Sektor terkait untuk membahas
masalah yang dihadapi dan memperoleh
kesepakatan pemecahan masalah
Dana Sehat : Adalah suatu bentuk Iuran Perbandingan antara Jumlah pekerja yang
peserta yg dikelola oleh kader kesehatan telah memiliki jaminan kesehatan dibagi
untuk membantu pekerja bila mengalami total jumlah pekerja
sakit dan atau kecelakaan akibat kerja
7 KESEHATAN INDRA/ MATA
Jumlah Penemuan kasus jumlah orang yang diperiksa visus di wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari sampai
1. kasus
kelainan refraksi dengan Desember tahun lalu
79
Jumlah Penemuan kasus jumlah orang yang diobati karena Radang Saluran Kelenjar Mata, Konjungtivitis, Kekeruhan
2. penyakit mata yg diobati kasus Kornea, Katarak, Gloukoma dll. Yang berhubungan dengan ketajaman penglihatan di wilayah
di Puskesmas kerja Puskesmas pada periode Januari sampai dengan Desember tahun lalu.
jumlah orang yang dirujuk ke sarana kesehatan lebih tinggi karena ketidakmampuan puskesmas
dalam menangani Radang Saluran Kelenjar Mata, Konjungtivitis, Kekeruhan Kornea, Katarak,
Jumlah kasus penyakit
3. kasus Gloukoma dll. Yang berhubungan dengan ketajaman penglihatan di wilayah kerja Puskesmas
mata yang dirujuk
pada periode Januari sampai dengan Desember tahun lalu.
jumlah orang yang diobati kesehatan telinga mengenai pendengaran yang meliputi Otitis
Jumlah Penemuan kasus
Eksterna, Serumen, Otitis Media, Mastoiditis, Perforasi Membran Timpani, Tuli, Gangguan lain
4. penyakit telinga yg kasus
Telinga Tengah dll. di wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari sampai dengan Desember
diobati di Puskesmas
tahun lalu
jumlah orang yang dirujuk ke sarana kesehatan lebih tinggi karena ketidakmampuan puskesmas
Jumlah kasus penyakit dalam menangani penyakit Telinga seperti : Otitis Eksterna, Serumen, Otitis Media, Mastoiditis,
5. kasus
telinga yang dirujuk Perforasi Membran Timpani, Tuli, Gangguan lain Telinga Tengah dll. di wilayah kerja Puskesmas
pada periode Januari sampai dengan Desember tahun lalu.
8 KESEHATAN LANSIA
1. Pra lansia diperiksa 50 % pralansia Jumlah Pra Lansia usia 45-59 tahun di wilayah Puskesmas, baik dalam wilayah maupun luar
mendapat wilayah yang mendapat pemeriksaan Kesehatan (Pengukuran tekanan darah, penimbangan
pelayanan berat badan, Pengukuran Tinggi Badan, Pemeriksaan Laborat Sederhana) secara langsung oleh
kesehatan Tenaga Puskesmas baik di dalam gedung (Puskesmas) maupun di luar gedung (seperti di
Poksila) dalam kurun waktu satu tahun
Cara perhitungan :
% Pra Lansia diperiksa =Rata-rata Jml Pra Lansia diperiksa dlm 1th x 100%
Jml seluruh Pra Lansia di wil. Pusk( Sasaran)x Target
Misal : Jumlah Pra Lansia Diperiksa setahun= 6000

Jmlh Pra Lansia Diperiksa Rata-rata setahun= 6000 : 12 = 500
Jumlah Sasaran Pra Lansia = 2500
80
* Realisasi :n = Jumlah Pra Lansia Diperiksa Rata-rata setahun = 500
% = _ __n__ _ X100 %
Sasaran x Target
= 500 x 100%
2500 x 40%
= 500_ X 100% = 50 %
1000
Sumber Data : Register Pasien Pra Lansia dan Pencatatan Kegiatan di Poksila
2. Lansia diperiksa 70% jumlah Jumlah Lansia usia ≥ 60 tahun di wilayah Puskesmas, baik dalam wilayah maupun luar wilayah
lansia yang yang mendapat pemeriksaan Kesehatan (Pengukuran tekanan darah, penimbangan berat badan,
mendapat Pengukuran Tinggi Badan, Pemeriksaan Laborat Sederhana) secara langsung oleh Tenaga
peayanan Puskesmas baik di dalam gedung (Puskesmas) maupun di luar gedung (seperti di Poksila) dalam
kesehatan kurun waktu satu tahun
Cara perhitungan :
% Lansia diperiksa = Rata-rata Lansia usia ≥ 60 th yg diperiksa Pusk 1th x 100%

Jml seluruh Lansia di wil. Pusk (Sasaran) x Target
Misal : Jumlah Lansia Diperiksa setahun= 18000

Jumlah Lansia Diperiksa Rata-rata setahun=18.000: 12 = 1500
Jumlah Sasaran Lansia = 3000
* Target 2018 : 65 %
* Realisasi :n = jumlah Lansia diperiksa Rata-rata setahun = 1500
% = _ __n__ _ X100 %
Sasaran x Target
= 1500 x 100%
3000 x 65%
= 1500_ X 100%
81
1950
= 76,92%
Sumber Data : Register Pasien Lansia dan Pencatatan Kegiatan di Poksila
Posyandu Lansia yang dibina dan dikunjungi adalah Jumlah Poksila yang dikunjungi dan dibina
oleh petugas puskesmas setiap bulannya (minimal 8 kali dalam satu tahun)
Cara perhitungan :
% Poksila = Jml Poksila yg dibina dlm setahun sesuai kriteria x 100%
yg dibina Jml Poksila yang ada di wil.Pusk x Target
Realisasi : n = Jumlah poksila yg dibina dan dikunjungi (8x/th)

Posyandu lansia yg dibina
3. 90% poksila Contoh: n = 20
& dikunjungi
Jml Poksila ada = 30
Maka % = __ n __ x 100%
Jml Poksila ada x Target
= 20 X 100% = 74,07%
30 x 90%
Sumber Data : Pencatatan Kegiatan di Poksila
9 KESEHATAN TRADISIONAL
1. Pembinaan penyehatan kegiatan Pembinaan pelayanan kesehatan tradisonal yang dialaksanakan oleh petugas Puskesmas
tradisional terhadap layanan kesehatan tradisional di wilayah kerjanya yang meliputi pelayanan kesehatan
empiris dan komplementer termasuk pembentukan asuhan mandiri pemanfaatan TOGA
dan Akupresur
- Petugas ada surat Tugas /sk penunjukan
- Data pembinaan ( buku regristrasi pendataan hattra, Buku kunjungan, ceklis )
- Ada toga tertata
82
- Sk pembentukan asman min 25% dari kelurahan yang ada
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1 RAWAT INAP
Bed Occupaccy Rate (BOR): prosentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu
tertentu. Indicator ini menggambarkan tinggi rendahnya pemanfaatan tempat tidur Puskesmas
perawatan, idealnya 75%
BOR = Kesesuaian
1. jumlah pasien dengan pasien Cara perhitungan :
tempat tidur Jumlah hari perawatan
BOR = ----------------------------------- x 100%
Jumlah TT x 365 hari
Length of Stay (LOS): rata-rata lama hari pasien dirawat. Indikator ini memberi gambaran
tingkat efisiensi dan mutu pelayanan, idealnya 4-6 hari keluar.
2. LOS = Jumlah Hari rawat hari Cara perhitungan :

Jumlah hari perawatan pasien
LOS = -----------------------------------------------------
Jumlah pasien keluar (hidup & mati)
Turn Over Interval (TOI) : rata-rata jeda waktu antara tempat tidur dipakai dari saat terisi ke
saat terisi berikutnya. Indikator ini menggambarkan tentang efisiensi penggunaan tempat tidur,
idealnya 1-3 hari
3. TOI hari Cara perhitungan :

(Jumlah TT x 365) – hari perawatan selama 1 th
TOI = -------------------------------------------------------------------
2 RAWAT BERSALIN
1. BOR = Kesesuaian pasien Bed Occupaccy Rate (BOR): prosentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu
jumlah pasien dengan tertentu. Indicator ini menggambarkan tinggi rendahnya pemanfaatan tempat tidur Puskesmas
tempat tidur perawatan, idealnya 75%
83
Cara perhitungan :
Jumlah hari perawatan
BOR = ----------------------------------- x 100%
Jumlah TT x 365 hari
Length of Stay (LOS): rata-rata lama hari pasien dirawat. Indikator ini memberi gambaran
tingkat efisiensi dan mutu pelayanan, idealnya 4-6 hari keluar.
Cara perhitungan :
2. LOS = Jumlah Hari rawat hari
Jumlah hari perawatan pasien
LOS = -----------------------------------------------------
Turn Over Interval (TOI) : rata-rata jeda waktu antara tempat tidur dipakai dari saat terisi ke
saat terisi berikutnya. Indikator ini menggambarkan tentang efisiensi penggunaan tempat tidur,
idealnya 1-3 hari
3. TOI hari
Cara perhitungan :
(Jumlah TT x 365) – hari perawatan selama 1 th
TOI = -------------------------------------------------------------------
3 Pelayanan Pengobatan / Perawatan
A. Administrasi Pelayanan Terpenuhinya kelengkapan administrasi pelayanan
1. Ada & terisi lengkap buku buku Buku register : Buku catatan yang berisi identitas pasien yang berkunjung ke sarana pelayanan
register, CM pasien dan kesehatan. (meliputi pasien Umum, BPJS dan Jamkesmaskot)
inform consent
Catatan Medis : catatan riwayat penyakit yang meliputi tanggal, anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, diagnosa, dan terapi (tindakan dan atau pengobatan) yang telah
diberikan pada pasien yang berkunjung ke sarana pelayanan kesehatan, serta dilengkapi dengan
paraf pemeriksa dan keterangan yang diperlukan
Inform Consent : suatu catatan yang berisi informasi tentang tindakan medis yang harus
diketahui dan mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga pasien (orang tua pasien), yang
84
mempunyai nilai hukum, dengan mencantumkan tanda tangan pasien atau keluarga pasien
(orang tua pasien) serta petugas kesehatan
Cara penilaian :
Buku Register Ada Lengkap Nilai : 1
Tidak Lengkap Nilai : 0,5
Tidak Ada Nilai : 0
Catatan Medis Ada Lengkap Nilai : 1
Tidak Ada Nilai : 0
Inform Consent Ada Lengkap Nilai : 1
Tidak Ada Nilai : 0
Keterangan : Pedoman penilaian disesuaiaikan dengan Buku Pedoman Puskesmas
Contoh Penilaian :
Buku Register : Ada Lengkap : Nilai : 1
Catatan Medis : Tidak Lengkap : Nilai : 0,5
Inform Consent : Tidak Ada : Nilai : 0 +
Jumlah Nilai : 1,5
Perhitungan :
 n = 1,5
 Target = 3
 Realisasi = n x 100%
Target
= 1,5 x 100% = 50%
3
2. Adanya SOP kegiatan SOP SOP (Standar Operating Procedure) adalah suatu standar pelayanan yang dijadikan patokan bagi
untuk jenis pelayanan petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Cara Penilaian :
Ada Nilai : 1
Tidak Ada Nilai : 0
Keterangan :
o Penilaian berdasarkan jumlah SOP yang ada di Puskesmas.
o Target di tiap Puskesmas harus ada 5 SOP untuk penanganan penyakit DB, Diare, ISPA,
85
DM, Hipertensi
o Sumber data : Dokumen SOP yang dimiliki Puskesmas
Contoh Penilaian :
Puskesmas hanya mempunyai 3 SOP ⇨ Nilai : 3
Perhitungan :
 N = 3
 Target = 5
target
= 3 x 100%
5
= 60%
3. Adanya bagan alur pasien buah Bagan Alur Pasien adalah suatu petunjuk arah / alur urutan kegiatan pelayanan kesehatan yang
ada di sarana pelayanan kesehatan yang harus diikuti oleh pasien.
Cara Penilaian :
Ada Nilai : 1
Tidak Ada Nilai : 0
Keterangan :
o Sumber data didapat dari bagan alur pasien yang dipasang di dinding Puskesmas.
o Bahan Bagan Alur Pasien dapat dibuat dari kertas manila dengan ukuran min 60 x 90 cm
dan dibingkai.
Contoh Penilaian :
Puskesmas sudah mempunyai Bagan Alur Pasien ⇨ Nilai : 1
Perhitungan :
 n = 1
 Target = 1
target
= 1 x 100%
1
86
= 100%
Suatu informasi yang berisi jenis pelayanan kesehatan apa saja yang dapat diakses oleh
masyarakat dan berapa besar biaya yang harus dibayar oleh pasien untuk pelayanan kesehatan
tersebut.
Cara Penilaian :
Ada Nilai : 1
Tidak Ada Nilai : 0
Keterangan : sumber data diperoleh dari adanya PERDA Tarif terbaru yang ditempel di dinding /
Adanya informasi jenis papan pengumuman Puskesmas
4. dan biaya pelayanan buah
yang disediakan Contoh Penilaian :
Puskesmas telah menempelkan PERDA Tarif terbaru di dinding / papan pengumuman Puskesmas
⇒Nilai = 1
Perhitungan : n = 1
 Target = 1
target
= 1 x 100% = 100%
1
B. Penanganan Pasien
Jumlah kunjungan pasien yang sudah pernah berkunjung ke pelayanan keperawatan kesehatan
Target = rata perorangan yang meliputi konsultasi, observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik tanpa
– rata jumlah tinggal di ruang rawat inap pada sarana kesehatan (jumlah kunjungan BP / KIA / BP Gigi /
kunjungan Puskesmas Keliling dan kunjungan sehat) dalam tahun yang sama.
Jumlah Kunjungan Rawat rawat jalan
1.
Jalan (lama) (lama) selama Cara Penilaian :
3 tahun  n = jumlah kunjungan rawat jalan (lama)
terakhir  Target = rata – rata jumlah kunjungan rawat jalan (lama) selama 3 tahun terakhir
 Realisasi = n x 100%
Target
2. Jumlah Kunjungan Rawat Target = 15 Jumlah kunjungan pasien yang baru pertama kali berkunjung ke pelayanan keperawatan
Jalan (baru) % dari jumlah kesehatan perorangan yang meliputi konsultasi, observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi
penduduk di medik tanpa sempat tinggal di ruang rawat inap pada sarana kesehatan (jumlah kunjungan BP /
wilaya Kerja KIA / BP Gigi / Puskesmas Keliling) selama satu tahun
87
Cara Penilaian :
Puskesmas  n = Jumlah kunjungan rawat jalan (baru)
 Target = 15 % dari jumlah penduduk di wilayah Kerja Puskesmas
target
3. kasus jumlah kasus yang membutuhkan penanganan kesehatan sesegera mungkin, yang bila ditunda
dapat membahayakan pasien, yang bisa ditangani di Puskesmas selama satu tahun.
Cara Penilaian :
 n = Jumlah kasus Gawat Darurat yang bisa
ditangani di Puskesmas
ditangani di puskesmas
 Target = jumlah keseluruhan kasus Gawat
Darurat dalam setahun di Puskesmas
Target
Target = jumlah keseluruhan kasus Gawat Darurat dalam setahun di Puskesmas
jumlah kasus yang membutuhkan penanganan kesehatan sesegera mungkin, yang bila ditunda
dapat membahayakan, yang tidak dapat ditangani Puskesmas sehingga membutuhkan
perawatan rujukan ke sarana pelayanan kesehatan lanjut yang lebih tinggi.
Jumlah kasus GD yang Cara Penilaian :

4. kasus
dirujuk ke RS  n = Jumlah kasus Gawat Darurat yang dirujuk ke Rumah Sakit
 Target = jumlah keseluruhan kasus Gawat Darurat dalam setahun di Puskesmas
 Realisasi = n x 100%
Target
 Target = jumlah keseluruhan kasus Gawat Darurat dalam setahun di Puskesmas
C. Penunjang Pelayanan
1. Kelengkapan peralatan check list Ketersediaan peralatan medis pada masing – masing ruang (Pemeriksaan Umum, Pemeriksaan Gigi dan
Medis sesuai standar mulut, KIA, Laboratorium dan Farmasi) Sesuai dengan Permenkes no 75 tahun 2014 dan telah dimasukkan
dalam aplikasi Aspak
Cara Penilaian :
Contoh Penilaian : Puskesmas memiliki peralatan medis dan non medis di 5 ruangan (Prosentase)
Pemeriksaan Umum = 80 %
KIA = 75%
88
Pemeriksaan Gigi dan Mulut = 100%

Laboratorium = 70 %
Farmasi = 65 %
n = 80%+75%+100%+70%+65 = 78%
5
Perhitungan :
 n = jumlah prosentase 3 ruangan
 Target = 60 %
target
= 78% x 100% = 100%
60%
Ketersediaan peralatan medis dan non medis di ruang Gawat Darurat sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan 75 Tahun 2014
Cara Penilaian :
Contoh Penilaian :
kelengkapan peralatan
Di Puskesmas terdapat peralatan medis dan non medis di ruang Gawat darurat sesuai dengan cek list
2. medis dan non medis di check list
menyebutkan 75 %
ruang gawat darurat Perhitungan :
n = jumlah prosentase alat di Ruang Gawat Darurat
Target = 60%
Realisasi = n x 100% = 75% x 100% = 100%
target 60%
PELAYANAN PERKESMAS
Keluarga binaan adalah jumlah keseluruhan keluarga miskin yang dibina di satu wilayah dalam
kegiatan perkesmas dalam periode satu tahun dari bulan Januari sampai dengan Desember .
Puskesmas kecamatan A memiliki 5000 KK miskin di wilayah kerjanya maka sasaran perkesmas
Sasaran keluarga binaan
adalah :
1. di wilayah kerja keluarga
puskesmas
2,66% x 5000 KK miskin = 133 keluarga binaan
Dari 133 keluarga binaan tadi yang benar-benar dibina puskesmas hanya 100 keluarga.
Jadi penilaiannya 100 x 100% = 75%
133
89
Cakupan pencapaian Perkesmas adalah Pencapaian perkesmas di satu wilayah dalam kegiatan
perkesmas dalam periode satu tahun dari bulan Januari sampai dengan Desember.
Rumus : Jumlah keluarga binaan x 100%

Jumlah sasaran puskesmas
Cakupan pencapaian
2. kel. binaan
Perkesmas Contoh :
Puskesmas B memiliki 20 KK yang dibina dari bulan Januari sedangkan sasaran perkesmas
sebanyak 133 KK maka
20 x 100% = 15%
133
PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Penataan obat di ruang check list Definisi Operasional : Penataan obat di Ruang Obat berdasarkan jenis sediaan obat (tablet /
obat Puskesmas kapsul, sirup, salep) dan nama obat menurut abjad, sesuai dengan standart yang sudah
ditentukan
Cara Penilaian :
Kesesuaian jenis sediaan Sesuai Nilai : 1
Tidak sesuai Nilai : 0
Kesesuaian menurut abjad Sesuai Nilai : 1
Contoh Penilaian :
Di Puskesmas ditemukan penataan obat di ruang obat sudah sesuai jenis sediaan dan menurut
abjad. Nilai = 2
Perhitungan :
n = 2
Target = 2
90
Realisasi = n x 100%
target
= 2 x 100%
2
= 100%
2. Penataan obat di gudang check list Definisi Operasional : Penataan obat di Gudang Obat berdasarkan jenis sediaan obat (tablet /
obat Puskesmas kapsul, sirup, salep), nama obat menurut abjad, sistem fifo dan fefo, serta ada kartu stock yang
terisi dengan benar.
Cara Penilaian :
Kesesuaian jenis sediaan Sesuai Nilai : 1
Kesesuaian menurut abjad Sesuai Nilai : 1
Kesesuaian FIFO Sesuai Nilai : 1
Kesesuaian FEFO Sesuai Nilai : 1
Kartu Stock Diisi benar Nilai : 1
Diisi salah/tidak diisi Nilai : 0
FIFO : First In First Out
FEFO : First Expired First Out
Contoh Penilaian :
Di Puskesmas ditemukan penataan obat di gudang obat sudah sesuai jenis sediaan dan menurut
abjad, tetapi belum sesuai sistem FIFO atau FEFO, dan kartu stock belum terisi benar.
Nilai = 2
Perhitungan : n = 2
 Target = 5
target
= 2 x 100% = 40%
91
5
Definisi Operasional : melakukan proses peracikan obat non racikan (tablet, kapsul, syrup)
sesuai dengan daftar tilik..
Cara Penilaian :
Dilakukan sesuai Daftar Tilik Nilai : 2

Dilakukan sesuai sebagian Daftar Tilik Nilai : 1
Tidak dilakukan sesuai daftar tilik Nilai : 0
Daftar Tilik Peracikan Obat Non Racikan
No Kegiatan
1 Mengambil jumlah obat sesuai resep
2 Menyiapkan pembungkus sesuai kebutuhan
3. Meracik obat non racikan check list 3 Mengencerkan dry sirup sesuai takaran yang ditentukan
Contoh Penilaian :
Di Puskesmas ditemukan Peracikan Obat Non Racikan dilakukan sesuai dengan daftar tilik.
Nilai = 2
Perhitungan :
 n = 2
 Target = 2
target
= 2 x 100%
2
= 100%
Definisi Operasional : melakukan proses peracikan obat racikan (puyer) sesuai dengan daftar
tilik..
4. Meracik obat racikan check list Cara Penilaian :

92
Daftar Tilik Peracikan Obat Racikan
No Kegiatan
1 Membersihkan tempat dan peralatan kerja (Mortir, Stamper,
Blender)
2 Mengambil jumlah obat sesuai resep
3 Menggerus obat sampai homogeny
4 Membagi puyer dengan rata
5 Membungkus dengan rapi sesuai ketentuan
Contoh Penilaian :
Di Puskesmas ditemukan Peracikan Obat Racikan dilaksanakan sesuai dengan daftar tilik
Nilai = 2
Perhitungan :
 n = 2
 Target = 2
target
= 2 x 100%
2
= 100%
Pengemasan obat : kegiatan mengambil obat dari wadah sesuai nama obat, dan memasukkan
kapsul / tablet ke dalam wadah kemasan sesuai jumlah dalam resep, sesuai dengan SOP dan
daftar tilik
Pelabelan obat : kegiatan menempelkan etiket warna putih untuk obat oral dan etiket warna biru
Pengemasan dan
5. check list untuk obat luar, serta tulisan ”kocok dulu sebelum diminum” untuk obat oral yang dalam bentuk
pelabelan obat
larutan / sirup sesuai dengan daftar tilik.
Cara Penilaian :
93
Daftar Tilik Pengemasan & Pelabelan Obat
KEGIATAN
1 Menyiapkan obat yang sudah di kemas
2 Etiket Putih untuk obat oral
Etiket Biru untuk obat luar
3 Memberi nama pasien, tanggal penyerahan obat, cara pemakaian obat di
etiket
4 Memberikan tulisan “kocok dulu sebelum diminum” pada sediaan larutan /
sirup
Contoh Penilaian :
Di Puskesmas ditemukan Pengemasan dan Pelabelan obat sudah dilaksanakan dengan benar
sesuai daftar tilik.
Nilai = 2
Perhitungan : n = 2
 Target = 2
Realisasi = n x 100%
target
= 2 x 100% = 100%
2
6. Penyerahan obat check list Definisi Operasional : pemberian obat kepada pasien sesuai dengan daftar tilik
Cara Penilaian :
Daftar Tilik Penyerahan Obat
No Kegiatan
1 Penyerahan Obat oleh Apoteker / Asisten Apoteker
2 Informasi Obat yang diberikan kepada pasien : Dosis obat
3 Frekuensi Pemakaian Obat
4 Lama Pengobatan
94
5 Cara Pemakaian
6 Cara penyimpanan obat sesuai aturan
Contoh Penilaian :
Di Puskesmas ditemukan Penyerahan obat yang sudah dilaksanakan dengan benar sesuai daftar
tilik
Nilai = 2
Perhitungan :
 n = 2
 Target = 2
target
= 2 x 100%
2
= 100%
7. Penyimpanan/Penataan check list Definisi Operasional : penyimpanan Vaksin dan Serum di Cold Chain khusus, dengan temperatur
vaksin dijaga antara 2 - 8 oC, disusun menurut sistem FIFO dan FEFO, serta dilengkapi dengan kartu
pencatat suhu dan kartu stock yang diisi secara rutin
Cara Penilaian :
Vaksin di simpan dalam cold chain Sesuai Nilai : 1
Kesesuaian suhu cold chain Sesuai Nilai : 1
Kesesuaian FIFO Sesuai Nilai : 1
Kesesuaian FEFO Sesuai Nilai : 1
Kartu Stock Diisi benar Nilai : 1
Kartu Suhu Diisi benar Nilai : 1
Contoh Penilaian :
95
Di Puskesmas sudah dilakukan penyimpanan vaksin dalam cold chain dengan suhu yang sesuai,
dilengkapi dengan kartu suhu dan kartu stock yang diisi secara rutin tetapi, penyimpanan vaksin
belum menerapkan sistem FIFO dan FEFO. ⇒ Nilai = 4
Perhitungan :
 n = 4
 Target = 6
target
= 4 x 100% = 66,67%
6
8. Penulisan resep yang resep Definisi Operasional : Penulisan Resep yang sesuai dengan standar WHO, yaitu : per lembar
rasional maksimal 3 R/, jumlah peresepan antibiotik kurang dari atau sama dengan 30%, serta
peresepan injeksi kurang dari atau sama dengan 10% dari jumlah keseluruhan resep.
Keterangan :
 Pedoman penilaian sesuai buku Pedoman Puskesmas / Pedoman Pengelolaan obat di
Puskesmas, dengan menggunakan form PWS obat
 Diambil masing - masing satu sampel kasus per hari untuk penyakit Diare Akut Non Spesifik,
ISPA Non Pneumonia (batuk - pilek), dan Penyakit Sistem Otot dan Jaringan
 Diagnosis diambil yang tunggal (tidak ganda atau yang tidak disertai penyakit / keluhan lain)
 Ditulis pada formulir monitoring Indikator peresepan sesuai tanggal resep.
 Pada akhir bulan dijumlah dan dipresentase.
 Contoh Formulir terlampir
Cara Penilaian :
Resep ≤ 3 jenis obat Nilai : 1
> 3 jenis obat Nilai : 0,5
Antibiotik ≤ 30 % Nilai : 1
> 30 % Nilai : 0,5
Injeksi ≤ 10 % Nilai : 1
> 10 % Nilai : 0,5
Contoh Penilaian :
 Pada Form PWS Puskesmas di dapatkan data sbb :
Resep : 4 jenis obat ⇒ Nilai : 0,5
Antibiotik : 40 % ⇒ Nilai : 0,5
Injeksi : 20 % ⇒ Nilai : 0,5
96
Perhitungan : n = 1,5
 Target = 3
target
= 1,5 x 100% = 50%
3
LABORATORIUM
A Administrasi Pelayanan
1. Adanya SOP pemeriksaan SOP Definisi Operasional :

laboratorium  SOP (Standar Operating Procedure) adalah suatu standar pelayanan yang dijadikan patokan
bagi petugas laboratorium dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien
 Setiap pemeriksaan pasien di Laboratorium puskesmas harus mengacu pada SOP
pemeriksaan laboratorium
 Setiap Laboratorium Puskesmas harus mempunyai jumlah SOP pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan dan telah disyahkan oleh kepala puskesmas
Cara Penilaian :
Ada SOP Pemeriksaan Laboratorium dan Nilai : 2
dilaksanakan dengan benar
Ada SOP Pemeriksaan Laboratorium, tetapi Nilai : 1
tidak dilaksanakan dengan benar
Tidak ada SOP Nilai : 0
Keterangan :
penilaian dilakukan untuk setiap SOP pemeriksaan laboratorium yang dimiliki puskesmas,
Contoh penilaian : dipuskesmas didapatkan 20 SOP pemeriksaan laboratorium dengan 20 jenis

pelayanan yang diberikan Nilai = 20, target =20
C
Perhitungan : n = 20
 Target = 20
 Realisasi = n x 100 %
Target
= 20/20 x 100 %
97
= 100 %
Definisi Operasional : tersedianya dan terisi dengan lengkap register laboratorium, yaitu catatan yang berisi
identitas, waktu dan jenis pemeriksaan pasien yang berkunjung ke Laboratorium puskesmas, baik yang
bisa diperiksa di laboratorium puskesmas atau yang harus dirujuk ke laboratorium di luar puskesmas
Cara Penilaian
Ada Diisi Lengkap Nilai :2
Diisi Tidak Lengkap Nilai : 1
Tidak ada Nilai : 0
Tersedia & terisi register Keterangan :

2. Buku kriteria penilaian sesuai dengan Buku pedoman Kerja Puskesmas jilid IV (1991; hal 5-8)
lab.
Contoh penilaian : di puskesmas didapatkan buku register laboratorium dan sudah diisi dengan lengkap
Nilai = 2
Perhitungan :
 n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 % = 100 %
Definisi Operasional : tersedianya Blanko hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu blanko yang berisi catatan
tentang hasil pemeriksaan laboratorium dan arsipnya, yang terisi dengan lengkap
Cara Penilaian
Tersedia & terisi blanko Tidak ada Nilai : 0
3. hasil pemeriksaan Blangko
Contoh penilaian : di puskesmas didapatkan blanko hasil pemeriksaan laboratorium dan sudah diisi lengkap
laboratorium Nilai = 2
Perhitungan :
 n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 %
4. Tersedia & terisi blanko Blangko Definisi Operasional : tersedianya dan terisi dengan lengkap
rujukan internal dan
98
Rujukan internal : Blanko rujukan yang berasal dari salah satu unit di dalam puskesmas ke laboratorium
puskesmas.
Rujukan eksternal : blanko rujukan yang berasal dari puskesmas yang bersangkutan ke laboratorium di luar
puskesmas tersebut.
Cara Penilaian
eksternal
Tidak ada Nilai : 0
Contoh penilaian : di puskesmas didapatkan blanko rujukan internal dan eksternal dan sudah diisi lengkap
--> Nilai = 2
Perhitungan : n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 %
Definisi Operasional : tersedianya stok reagen, yaitu catatan persediaan (keluar/masuknya) reagen di
laboratorium puskesmas, yang terisi dengan lengkap.
Cara Penilaian
Tidak ada Nilai : 0
Tersedia & terisi stok
5. Buku
reagen
Contoh penilaian : di puskesmas didapatkan catatan stok reagen dan sudah diisi lengkap --> Nilai = 2
Perhitungan : n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 %
Pelayanan Pemeriksaan
B

1. Tahap Pra Analitik
1. Formulir permintaan checklist Definisi Operasional : Penilaian dilakukan dengan melihat blanko pemeriksaan, apakah pemeriksaan yang
pemeriksaan telah diminta sudah ditandai dengan benar
99
Cara Penilaian
Ada Diisi Lengkap Nilai = 2
Diisi tidak lengkap Nilai = 1
Tidak ada Nilai = 0
Contoh penilaian : di puskesmas didapatkan blanko permintaan pemeriksaan dan sudah diisi lengkap-->
ditandai Nilai = 2
Perhitungan :
 n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 %
Definisi Operasional : Penilaian dilakukan dengan melihat check list persiapan pasien.
Cara Penilaian
Tidak ada Nilai = 0
2. persiapan pasien checklist Contoh penilaian : di puskesmas didapatkan blanko cheklist persiapan pasien dan sudah diisi lengkap-->
Nilai = 2
Perhitungan :
 n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 % = 100%
3. pengambilan dan daftar tilik Definisi Operasional : Penilaian dilakukan dengan melihat check list pengambilan dan penerimaan spesimen
penerimaan spesimen
Cara Penilaian :
Tidak ada Nilai = 0
Contoh penilaian : di puskesmas didapatkan blanko cheklist pengambilan dan penerimaan spesimen dan
sudah diisi lengkap Nilai = 2
Perhitungan :
 n =2
 Target =2
100
Target
= 2/2 x 100 %
Definisi Operasional : Penilaian dilakukan dengan melihat tempat spesimen apakah sudah sesuai dengan
spesimen yang akan diperiksa.
Cara Penilaian
Pengolahan spesimen dilakukan sesuai persyaratan, kondisi Nilai : 2
penyimpanan spesimen sudah tepat dan penanganan spesimen
sudah benar untuk pemeriksaan – pemeriksaan khusus
Pengolahan spesimen dilakukan tidak sesuai persyaratan, kondisi Nilai : 1
penyimpanan spesimen kurang tepat dan penanganan spesimen
kurang benar untuk pemeriksaan – pemeriksaan khusus
Pengolahan spesimen dilakukan tidak sesuai persyaratan, kondisi Nilai : 0
penyimpanan spesimen tidak tepat dan penanganan spesimen
4. penanganan spesimen daftar tilik tidak benar untuk pemeriksaan – pemeriksaan khusus
Contoh penilaian : di puskesmas didapatkan Pengolahan spesimen dilakukan sesuai persyaratan, kondisi
penyimpanan spesimen sudah tepat dan penanganan spesimen sudah benar untuk pemeriksaan –
pemeriksaan khusus--> Nilai = 2
Perhitungan : n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 % = 100%
5. persiapan sampel untuk daftar tilik Definisi Operasional :
analisa Penilaian dilakukan dengan melihat kondisi sampel, labeling, dan volume sampel
Cara Penilaian :
Kondisi sampel memenuhi persyaratan, identifikasi Nilai : 2
sampel sudah benar dan volume sampel sudah cukup
Kondisi sampel belum memenuhi persyaratan, identifikasi Nilai : 1
sampel kurang benar dan volume sampel kurang cukup
Kondisi sampel tidak memenuhi persyaratan, identifikasi Nilai : 0
sampel tidak benar dan volume sampel tidak cukup
101
Contoh penilaian :
di puskesmas didapatkan Kondisi sampel memenuhi persyaratan, identifikasi sampel sudah
benar dan volume sampel sudah cukup Nilai = 2
Perhitungan :
 n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 %
= 100%
2. Tahap Analitik
Definisi Operasional : Penilaian dilakukan dengan melihat kondisi reagen, masa kadaluarsa
reagen dan cara pemakaian reagen apakah sudah sesuai SOP.
Cara penilaian :
Reagen/media memenuhi syarat, masa kadaluarsa tidak melampaui, cara Nilai : 2

pelarutan atau pencampurannya sudah benar dan cara pengenceran sudah
benar
Reagen/media belum memenuhi syarat, masa kadaluarsa tidak melampaui, cara Nilai : 1
pelarutan atau pencampurannya belum benar dan cara pengenceran belum
benar
Reagen/media tidak memenuhi syarat, masa kadaluarsa telah melampaui, cara Nilai : 0
pelarutan atau pencampurannya tidak benar dan cara pengenceran tidak benar
1. Persiapan reagen/ media daftar tilik
Contoh penilaian : di puskesmas didapatkan Reagen/media memenuhi syarat, masa kadaluarsa
tidak melampaui, cara pelarutan atau pencampurannya sudah benar dan cara pengenceran
sudah benar Nilai = 2
Perhitungan :
 n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 %
102
Penilaian dilakukan dengan melihat kondisi tempat pemeriksaandan alat yang digunakan, kondisi
alat yang digunakan ( apakah ada catatan tentang waktu kalibrasi dan hasil kalibrasi) dan cara
kerja yang dilakukan apakah sudah sesuai SOP.
Cara Penilaian
Semua Peralatan laboratorium yang digunakan bersih, Nilai : 2
memenuhi persyaratan, pipet yang digunakan sudah
dikalibrasi dan urutan prosedur diikuti dengan benar
Semua Peralatan laboratorium yang digunakan kurang Nilai : 1
bersih, kurangb memenuhi persyaratan, pipet yang
digunakan belum dikalibrasi dan urutan prosedur diikuti
belum diikuti dengan benar
Semua Peralatan laboratorium yang digunakan kotor, Nilai : 0
Pipetasi reagen dan
2. daftar tilik tidak memenuhi persyaratan, pipet yang digunakan
sampel
belum dikalibrasi dan urutan prosedur tidak diikuti
dengan benar
Contoh penilaian : di puskesmas didapatkan Semua Peralatan laboratorium yang digunakan

bersih, memenuhi persyaratan, pipet yang digunakan sudah dikalibrasi dan urutan prosedur
diikuti dengan benar Nilai = 2
Perhitungan :
 n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 %
3. Inkubasi daftar tilik Definisi Operasional : Penilaian dilakukan dengan melihat cara kerja yang diulakukan apakah
sudah sesuai.
Cara Penilaian
Suhu inkubasi sesuai dengan persyaratan dan waktu Nilai : 2
inkubasi tepat
Suhu inkubasi sesuai dengan persyaratan dan waktu Nilai : 1
103
inkubasi tidak tepat

Suhu inkubasi tidak sesuai dengan persyaratan dan waktu Nilai : 0
inkubasi tidak tepat
Contoh penilaian : di puskesmas didapatkan Suhu inkubasi sesuai dengan persyaratan dan
waktu inkubasi tepat Nilai = 2
Perhitungan :
 n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 %
Definisi Operasional : Penilaian dilakukan dengan melihat cara kondisi alat yang digunakan,
apakah ada catatan tentang waktu kalibrasi dan hasil kalibrasi.
Cara Penilaian :
Alat/instrumen berfungsi dengan baik (dapat dipercaya) Nilai : 2
hasil pemeriksaan fungsi dan hasil perawatannya
Alat/instrumen kurang berfungsi dengan baik (tidak dapat Nilai : 1
dipercaya) hasil pemeriksaan fungsi dan hasil
perawatannya
Alat/instrumen tidak berfungsi Nilai : 0
4. Pemeriksaan daftar tilik
Contoh penilaian : di puskesmas didapatkan Alat/instrumen berfungsi dengan baik (dapat
dipercaya) hasil pemeriksaan fungsi dan hasil perawatannya Nilai = 2
Perhitungan : n =2
Target =2
Realisasi = n x 100 %
Target
= 2/2 x 100 %
5. Pembacaan Hasil daftar tilik Definisi Operasional : Penilaian dilakukan dengan cara melihat perhitungan, pengukuran,
identifikasi dan penilaian sudah benar sesuai SOP
104
 Cara Penilaian
Perhitungan, pengukuran,identifikasi dan penilaian Nilai : 2
sudah benar
Perhitungan, pengukuran,identifikasi dan penilaian, Nilai : 1

salah satu ada yang tidak benar
Perhitungan, pengukuran,identifikasi dan penilaian tidak Nilai : 0

benar semua
Contoh penilaian : di puskesmas didapatkan Perhitungan, pengukuran,identifikasi dan penilaian

sudah benar Nilai = 2
D
 Perhitungan : n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 %
3. Tahap Pasca Analitik
1. Pelaporan hasil daftar tilik Definisi Operasional : Penilaian dilakukan dengan melihat form hasil pemeriksaan laboratorium,
apakah tulisan hasil laboratoriumterbaca dengan jelas dan hasil yang ditulis sudah sesuai
dengan blanko permintaan pemeriksaan.
 Cara Penilaian
Form hasil bersih, tidak salah transkrip, tulisan hasil jelas Nilai : 2
Form hasil bersih, tidak salah transkrip, tulisan hasil Nilai : 1

jelas. Jiksalah satu tidak sesuai
Form hasil tidak bersih, salah transkrip, tulisan hasil tidak Nilai : 0
jelas
105
 Contoh penilaian : di puskesmas didapatkan Form hasil bersih, tidak salah transkrip,
tulisan hasil jelas Nilai = 2
 Perhitungan :
 n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 %
= 100 %
C Penunjang Pelayanan
1. Reagen yg siap pakai jumlah Definisi Operasional : tersedianya bahan pemeriksaan (reagen) yang jumlah dan spesifikasinya
sesuai dengan jenis pemeriksaan laboratorium puskesmas dan tidak kadaluarsa
 Cara Penilaian
Tersdia reagen yang sesuai jumlah dan spesifikasinya dan Nilai : 2

tidak kadaluarsa
Tersdia reagen yang tidak sesuai jumlah dan Nilai : 1

spesifikasinya (tidak lengkap) dan tidak kadaluarsa
Tidak Tersdia reagen atau reagen kadaluarsa Nilai : 0
 Contoh penilaian :
di puskesmas Tersdia reagen yang sesuai jumlah dan spesifikasinya dan tidak
kadaluarsa Nilai = 2
106
 Perhitungan :
 n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 %
= 100 %
Definisi Operasional tersedianya alat yang digunakan sebagai pelindung diri dalam melaksanakan
pemeriksaan laboratorium yaitu berupa Jas laboratorium, masker, dan sarung tangan.
 Cara Penilaian
Ada Lengkap dan patuh menggunakan Nilai = 2
pada saat bekerja
Tidak Lengkap dan tidak patuh Nilai = 1

menggunakan pada saat bekerja
Tidak ada Nilai = 0
2. Alat Pelindung Diri jumlah

 Contoh penilaian : di puskesmas tersedia alat pelindung diri yang lengkap dan
digunakan pada saat bekerja Nilai = 2
 Perhitungan :
 n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 %
= 100 %
3. Sarana pemeriksaan alat/sarana Definisi Operasional : tersedianya peralatan pemeriksaan laboratorium sederhana yang sesuai
standar pelayanan kesehatan dasar ( Buku standar peralatan, Depkes RI -2001).
 Cara Penilaian
107
Ada Lengkap Nilai = 2
Tidak Lengkap Nilai = 1
Tidak ada Nilai = 0
 Contoh penilaian : di puskesmas tersedia peralatan pemeriksaan laboratorium

sederhana yang sesuai standar pelayanan kesehatan dasar Nilai = 2
 Perhitungan :
 n =2
 Target =2
Target
= 2/2 x 100 %
= 100 %
4. Sarana Pengelolaan alat/sarana Definisi Operasional : tersedianya sarana pengelolaan limbah tersendiri yang menampung limbah
Limbah tersendiri cair dari laboratorium puskesmas dan terpisah dari saluran pembuangan air ( selokan) yang ada
di puskesmas
 Cara Penilaian
Ada sarana pengelolaan limbah Nilai = 1
Tidak ada sarana pengelolaan limbah Nilai = 0
Contoh penilaian : di puskesmas tersedia sarana pengelolaan limbah Nilai = 1
 Perhitungan :
 n =1
108
 Target =1
Target
= 1/1 x 100 %
= 100 %
D Peningkatan Mutu Pelayanan
Definisi Operasional : tersedianya tenaga analis (minimal 1 orang DIII Analis) di laboratorium
puskesmas yang mempunyai kompetensi dasar.
 Cara Penilaian
Ada Tenaga Analis Nilai = 1
Tidak ada Tenaga Analis Nilai = 0
Tersedianya tenaga  Contoh penilaian : di puskesmas tersedia tenaga Analis dengan kompetensi dasar
1. jumlah Nilai = 1
Analis
 Perhitungan :
 n =1
 Target =1
Target
= 1/1 x 100 %
= 100 %
2. Kepatuhan petugas check list Definisi Operasional : tenaga analis melaksanakan pemeriksaan di laboratorium puskesmas
analis terhadap SOP sesuai dengan SOP
 Cara Penilaian
Patuh terhadap SOP Nilai = 1
109
Tidak patuh terhadap SOP Nilai = 0
Contoh penilaian : di puskesmas tenaga analis melaksanakan pemeriksaan di laboratorium

puskesmas sesuai dengan SOP Nilai = 1
Perhitungan :
 n =1
 Target =1
Target
= 1/1 x 100 %
= 100 %
3. Kesiapan tenaga analis check list Definisi Operasional : kesiapan tenaga analis sesuai dengan jam pelayanan puskesmas disertai
sesuai jam pelayanan dengan tersedianya peralatan pemeriksaan laboratorium yang sudah bersih dan siap digunakan.
puskesmas Apabila petugas berada di luar puskesmas, kesiapan tenaga analis di tunjukan dengan buku
kegiatan luar gedung
Penilaian menggunakan data pendukung : absensi pegawai, rencana kerja dan buku kegiatan
luar gedung ( penilaian dilakukan tiap 3 bulan sekali)
Cara Penilaian
Tenaga analis dan peralatan siap sesuai jam Nilai = 2
pelayanan
Hanya ada salah satu yang siap (Tenaga analis saja Nilai = 1
atau peralatan saja ) pada saat jam pelayanan
Tidak siap kedua-duanya pada saat jam pelayanan Nilai = 0
110
Contoh penilaian : di puskesmas didapati pada saat jam pelayanan dimulai hanya tenaga analis
saja yang siap , tetapi peralatan laboratorium belum disiapkan Nilai = 1
Perhitungan :
 n =1
 Target =2
Target
= 1/2 x 100 %
= 50 %
4. Pelaksanaan Kalibrasi alat Definisi Operasional : telah dilaksanakan kalibrasi pada tahun tersebut untuk semua alat
laboratorium di puskesmas dengan dibuktikan adanya sertifikat kalibrasi alat laboratorium
 Penilaian menggunakan data pendukung : sertifikat kalibrasi
 Cara Penilaian
Adanya sertifikat kalibrasi alat Laboratorium untuk Nilai = 2
semua alat laboratorium pada tahun tersebut
Hanya ada sertifikat kalibrasi untuk sebagian alat Nilai = 1

laboratorium pada tahun tersebut
Tidak ada sertifikat kalibrasi untuk semua alat Nilai = 0

laboratorium pada tahun tersebut
 Contoh penilaian : pada tahun tersebut di puskesmas didapati ada 3 sertifikat

kalibrasi alat laboratorium dari 7 alat laboratorium yang ada Nilai = 1
 Perhitungan :
 n =1
 Target =2
Target
= 1/2 x 100 %
111
= 50 %
Definisi Operasional : telah dilaksanakan Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal pada tahun
tersebut oleh puskesmas dengan dibuktikan adanya laporan pelaksanaan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) dan sertifikat Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
 Penilaian menggunakan data pendukung : laporan pelaksanaan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) dan sertifikat Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
 Cara Penilaian
Adanya Laporan PMI dan sertifikat PME pada tahun Nilai = 2
tersebut
Hanya ada salah satu antar laporan PMI dan sertifikat Nilai = 1
PME pada tahun tersebut
Pelaksanaan Pemantapan
Tidak ada laporan PMI dan sertifikat PME Nilai = 0
5. Mutu Internal ( PMI ) dan jumlah
Eksternal ( PME
 Contoh penilaian : pada tahun tersebut di puskesmas didapati ada laporan PMI dan
tidak ada sertifikat PME Nilai = 1
 Perhitungan :
 n =1
 Target =2
Target
= 1/2 x 100 %
= 50 %
112

PENILAIAN MANAJEMEN
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG TAHUN 2018
Nilai
SKALA
Hasil
No Jenis Variabel
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7

A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
Mempunyai Rencana Lima Tahunan
1 tidak punya - - punya 10
(RSB)
Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana ya , beberapa ada
tidak ya, sebagian ada analisa dan ya, seluruhnya ada
2 Lima Tahunan dan melalui analisis analisa dan 10
menyusun perumusan analisa dan perumusan
situasi dan perumusan masalah perumusan
3 menyusun RPK secara terinci dan tidak ya terinci sebagian ya, terinci sebagian besar ya, terinci semuanya 10
113
Nilai
SKALA
Hasil
No Jenis Variabel
1 2 3 4 5 6 7
lengkap menyusun kecil
tidak
4 melaksanakan mini lokakarya bulanan melaksanak < 5 kali/ tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10
an
tidak
5 melaksanakan mini lokakarya tribulanan melaksanak < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/ tahun 10
an
membuat Penilaian Kinerja di tahun membuat, mengirimkan
membuat dan mengirimkan
sebelumnya, mengirimkan ke dinas tidak membuat tetapi dan mendapat feedback
6 tetapi tidak mendapatkan 10
kesehatan kota dan mendapat feedback membuat tidak mengirimkan dari dinas kesehatan
feedback
dari dinas kesehatan kota kota
TOTAL NILAI 10
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA

Manajemen Peralatan (medik/ non
1
medik)
Tidak ya,membuat namun Membuat kartu
Kartu inventaris peralatan di ya,membuat namun belum
a. punya belum semua inventaris & Tersedia 10
semua ruangan terdokumentasikan
dokumen ruangan dokumen
ya,melaksanakan
Tidak ya,melaksanakan update daftar Meng update inventaris
updateting barang
b. Mengupdate daftar inventaris alat punya inventaris namun belum barang & Tersedia 10
namun belum
dokumen terdokumentasikan dokumen
semuanya
ya,membuat laporan ya,sudah membuat Membuat laporan
Tdk punya
c. Membuat laporan inventaris alat inentaris namun laporan,namun belum Inventaris & Tersedia 10
dokumen
belum semua alat terdokumentasikan dokumen
114
Nilai
SKALA
Hasil
No Jenis Variabel
1 2 3 4 5 6 7
ya,membuat ya,membuat usulan kebutuhan

Menyusun rencana & Tdk punya Membuat & Tersedia
d. rencana usulan alat namun belum terealisasi 10
mengajukan kebutuhan alat dokumen dokumen
kebutuhan alat sesuai permintaan
Dilakukan pengamanan
Tdk punya
e. Pengamanan aset - - aset & Tersedia 10
dokumen
dokumen
ya,melaksanakan
Tidak ya,melaksanakan
pemeliharaan
f. Pemeliharaan peralatan punya pemeliharaan,namun belum ada 10
alat,namun belum Dilakukan Pemeliharaan
dokumen dokumennya
semuanya dan ada Dokumen
Mendistribusikan/mencatat aset Melakukan pencatatan/
Indik Tidak ya, mendistribusikan/menatat
pada Masing-masing KIB (kartu ya, sudah mencatat, pendistribusian sesuai
ator g. punya aset, Nmun belum 10
baru Inventaris Barang) Mulai Dari KIB namun belum sesuai dengan KIB, dan ada
dokumen terdokumentasikan
A s/d KIB F" dokumentasi
TOTAL NILAI 10
2 Manajemen obat/bahan
melakukan pembukuan
Tidak
melakukan melakukan pembukuan dan dan dilakukan olen
a. Pembuatan buku inventaris obat melaksanak 10
pembukuan dilakukan olen pengelola obat pengelola obat dilakukan
an
stiap bulan sekali
dilakukan oleh pengelola
Tidak obat dan dilakukan
Pembuatan buku inventaris dilakukan oleh dilakukan oleh pengelola obat
b. melaksanak setiap bulan sekali buku 10
bahan & alat pendukung pengelola obat dan dilakukan setiap bulan sekali
an sesuai dan diisi dengan
benar
115
Nilai
SKALA
Hasil
No Jenis Variabel
1 2 3 4 5 6 7
dilakukan oleh kepala

Tidak
Pengajuan kebutuhan dilakukan oleh dilakukan oleh kepala puskesmas puskesmas dan format
c. melaksanak 10
obat/bahan kepala puskesmas dan format sesuai sesuai serta diisi dengan
an
betul
Dilakukan oleh kepala
Dilakukan Dilakukan oleh puskesmas atau
oleh kepala kepala puskesmas Dilakukan oleh kepala pegawai yang diberi
puskesmas atau pegawai yang puskesmas atau pegawai yang tugas dan di lakukan 3
d. Pemeriksaan kartu stok obat atau diberi tugas dan di diberi tugas dan di lakukan 3 bulan sekali serta diberi 10
pegawai lakukan 3 bulan bulan sekali serta diberi paraf, paraf, sesuai antara
yang diberi sekali serta diberi sesuai antara kartu stok dan fisik kartu stok dan fisik,
tugas paraf format dan cara
pengisian betul
diperiksa oleh pengelola
Tidak diperiksa oleh diperiksa oleh pengelola obat obat dan dilakukan
Pencatatan kartu suhu & stok
e. melaksanak pengelola obat dan dan dilakukan setiap hari, suhu setiap hari, suhu cold 10
vaksin
an dilakukan setiap hari cold chain 2-8 ◦C chain 2-8 ◦Cbila format
dan pengisian betul
dilakukan dilakukan oleh pengelola obat obat dan dilakukan
dilakukan oleh
Pencatatan buku harian oleh dan dilakukan setiap hari, setiap hari, pencatatan
f. pengelola obat dan 10
penggunaan obat pengelola pencatatan dibuat perlembar dibuat perlembar resep,
dilakukan setiap hari
obat resep format dan pengisian
betul
Tidak dilakukan oleh pengelola obat, obat, pelaporan ke DKK
dilakukan oleh
g. Pembuatan LPLPO melaksanak pelaporan ke DKK sebelum sebelum tanggal 10, 10
pengelola obat
an tanggal 10 format dan pengisian
betul
116
Nilai
SKALA
Hasil
No Jenis Variabel
1 2 3 4 5 6 7

obat dan dilakukan
dilakukan oleh dilakukan oleh pengelola obat
Tidak minimal satu tahun
Pemusnahan obat/ bahan pengelola obat dan dan dilakukan minimal satu
h. melaksanak sekali, sesuai antara fisik 10
kadaluwarsa dilakukan minimal tahun sekali, sesuai antara fisik
an dan kartu stok serta
satu tahun sekali dan kartu stok
format dan pengisian
betul
obat dan dilakukan
dilakukan oleh dilakukan oleh pengelola obat
Tidak minimal satu tahun
pengelola obat dan dan dilakukan minimal satu
i. Kegiatan stock opname melaksanak sekali, sesuai antara fisik 10
dilakukan minimal tahun sekali, sesuai antara fisik
an dan kartu stok serta
satu tahun sekali dan kartu stok
format dan pengisian
betul

obat dan dilakukan
dilakukan oleh pengelola obat
minimal satu sebulan
dilakukan oleh dan dilakukan minimal satu
Tidak sekali, dikirim sebelum
pengelola obat dan sebulan sekali, dikirim sebelum
j. PWS obat melaksanak tanggal 10, serta jumlah 10
dilakukan minimal tanggal 10, serta jumlah
an pemakaian antibiotik ≤
satu sebulan sekali pemakaian antibiotik ≤ 30% dan
30% dan pemakaian
pemakaian injeksi ≤ 10%
injeksi ≤ 10%, format dan
pengisian sesuai
TOTAL NILAI 10
3 Manajemen Tenaga
Ada belum diubah Ada, telah diubah dan

a. Daftar urut kepangkatan pegawai tidak ada Ada terpasang tapi tidak diubah 10
tidak terpasang terpasang
117
Nilai
SKALA
Hasil
No Jenis Variabel
1 2 3 4 5 6 7
Ada fisik sudah

Ada fisik sudah tandatangan
Uraian Tugas pokok, tugas Dibuat tapi hanya tandatangan kapus dan
b. tidak ada kapus tapi belum diberikan yang 10
integrasi pegawai softfile telah diberikan yg
bersangkutan
bersangkutan
c. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Tidak ada - - ada 10
Buku penjagaan kenaikan
d. Tidak ada - Ada tapi tidak diperbaharui ada 10
pangkat dan KGB
e. Bagan Organisai Tidak ada - - ada 10
Absensi kehadiran ASN dan Non
f. Tidak ada - - ada 10
ASN
g. Buku catatan mutasi Tidak ada - - ada 10
h. Buku catatan pesnsiun Tidak ada - - ada 10
i. Hudis - hukuman disiplin pegawai Ada - - tidak ada 10
sebagai catatan TOTAL NILAI 10
Manajemen Sumber Daya Manusia

4
Kesehatan
tidak memiliki SIP tapi
Kepemilikan Surat Ijin Praktek saat ini dalam proses pengajuan memiliki SIP yang masih
a. memiliki telah habis masa 10
Tenaga Kesehatan SIP berlaku
SIP berlaku (kadaluarsa)
tidak membuat ABK
membuat ABK tapi
b. Pembuatan ABK Kesehatan membuat ABK Kesehatan dalam proses Kesehatan sesuai 10
tidak sesuai aplikasi
ABK aplikasi sampai selesai
Updating data di aplikasi SISDMK tidak update data SDMK update data SDMK secara update data SDMK
c. 10
Kementrian Kesehatan mengupdat belum selesai keseluruhan tidak sesuai aplikasi secara keseluruhan
118
Nilai
SKALA
Hasil
No Jenis Variabel
1 2 3 4 5 6 7
e data
SDMK sama web sesuai aplikasi web
sekali
TOTAL NILAI 10
C. MANAJEMEN KEUANGAN dan BMN/BMD
1 Bendahara Penerimaan Pembantu

Membuat Buku Kas Umum (BKU) Tidak ya,sudah dibuat tp
Membuat & Tersedia
a. penerima yg ditanda tangani punya belum rutin setiap Ya,sd dibuat Stp blm ditanda 10
dokumen
kepala puskesmas tiap bulan dokumen bulan tangan pimpinan
Membuat Buku Bantu Rincian Tidak ya,sudah dibuat tp
Membuat & Tersedia
b. Obyek penerimaan punya belum rutin setiap Ya,sd dibuat tp blm semua 10
dokumen
(umum,tindakan,laborat,RI/RB) dokumen bulan rincian objek
ya,sudah dibuat tp
Membuat Buku Rekapitulasi Tdk punya ya,sudah membuat tetapi belum Membuat & Tersedia
c. belum rutin setiap 10
Penerimaan dokumen terdokumenkan dokumen
bulan
ya,sudah dibuat tp
Membuat laporan penerimaan ya,sudah membuat tetapi belum Membuat & Tersedia
d. Tdk punya belum rutin setiap 10
(spj fungsional) terdokumenkan dokumen
dokumen bulan
Pemeriksaan Kas tiap 3 ya,sudah dibuat tp
Tdk punya ya,sudah membuat tetapi belum Membuat & Tersedia
e. (tiga)bulan sekali dengan berita belum rutin setiap 3 10
dokumen terdokumenkan dokumen
acara pemeriksaan Kas bulan
TOTAL NILAI 10
2 Bendahara Pengeluaran Pembantu

Membuat rencana kegiatan Tdk punya ya,sudah dibuat tp ya,sd membuat tetapi masih Membuat & Tersedia
a. 10
anggaran ( RKA) dokumen belum terdokumen belum lengkap dokumen
119
Nilai
SKALA
Hasil
No Jenis Variabel
1 2 3 4 5 6 7
Membuat Buku Kas Umum (BKU) ya,sudah dibuat tp
Tdk punya Membuat & Tersedia
b. penerima yg ditanda tangani belum rutin setiap Ya,sd dibuat tp blm ditanda 10
dokumen dokumen
kepala puskesmas tiap bulan bulan tangan pimpinan
Membuat buku pembantu
ya,sudah membuat
(simpanan Bank,Kas Tunai,Pajak Tdk punya ya, sduah membuat namun Membuat & Tersedia
c. buku bantu,namun 10
dan buku rekapitulasi dokumen belum terdokumen dokumen
belum lengkap
pengeluaran
ya,sudah membuat
Membuat laporan keuangan Tdk punya laporan ya, sduah membuat namun Membuat & Tersedia
d. 10
(SP2D,SPJ) dokumen keuangan,namun belum terdokumen dokumen
belum lengkap
ya,sudah membuat
Membuat laporan pajak Tdk punya laporan ya, sduah membuat namun Membuat & Tersedia
e. 10
( kekantor pajak) dokumen pajak,namun belum belum terdokumen dokumen
lengkap
f. ya,melaksanakan 10
ya,sudah melaksanakan Melaksanakan
Pemeriksaan Kas tiap 3 pemeriksaan
Tdk punya pemeriksaan kas namun belum pemeriksaan kas setiap
(tiga)bulan sekali dengan berita kas,namun belum
dokumen ada berita acara hasil 3 bulan sekali &
acara pemeriksaan Kas secara rutin setiap 3
pemeriksaan kas Tersedia dokumen
bulan
TOTAL NILAI 10
3 Bendahara BLUD
Tdk punya ya,membuat namun ya, membuat namun belum Membuat & Tersedia
a. RSB 10
dokumen belum sempurna terdokumentasikan dokumen
Tdk punya ya,membuat namun ya, membuat namun belum Membuat & Tersedia
b. RBA 10
Tdk punya ya,membuat namun ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia
c. SPP/SPM/SP2D/ BLUD 10
dokumen belum semua jenis terdokumentasikan dokumen
d. Surat Pernyataan tanggung Tdk punya ya,membuat surat ya,membuat surat pernyataan Membuat & Tersedia 10
120
Nilai
SKALA
Hasil
No Jenis Variabel
1 2 3 4 5 6 7
pernyataan
tanggung jawab tanggung jawab namun masi ada
jawab mutlak dokumen dokumen
namun belum revisi
ditanda tangan
e. Laporan belanja BLUD bulanan 10
Laporan realisasi anggaran (LRA) Tdk punya ya,membuat namun ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia
f. 10
BLUD dokumen belum sempurna terdokumentasikan dokumen
g. Laporan perubahan SAL 10
h. Neraca 10
i. Laporan Operasional BLUD ( LO) 10
j. Laporan Arus Kas (LAK) 10
Laporan perubahan Ekuitas Tdk punya ya,membuat namun ya,membuat namun belum Membuat & Tersedia
k. 10
( LPE) dokumen belum sempurna terdokumentasikan dokumen
l. CaLK 10
TOTAL NILAI 10
D. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
Ditetapkan Tim Sistem Informasi tidak

1 - - ditetapkan 10
Puskesmas ditetapkan
Pengiriman laporan Sistem Informasi
2 tidak ada persentase < 50 % persentase 50-75 % persentase 76-100 % 10
Puskesmas Tepat Waktu
Tidak Dilaksanakan di Dilaksanakan di Loket, BP, BP Dilaksanakan di Loket,
3 Pelaksanaan SIMPUS 10
dilaksanaka Loket Gigi BP, BP Gigi, KIA, MTBS,
121
Nilai
SKALA
Hasil
No Jenis Variabel
1 2 3 4 5 6 7
n Obat
TOTAL NILAI 10
E. MANAJEMEN PROGRAM
PENDEKATAN KELUARGA SEHAT
Melakukan Melakukan
Melakukan Pendataan
pendataan pendataan PIS-PK Melakukan pendataan 71-
1 Pendataan PIS-PK 81-100 % dari 10
PIS-PK < 50-70 % dari 80% dari sasaran
sasaran
50 % dari sasaran
sasaran
Melakukan
Melakukan
Intervensi Melakukan Intervensi
Intervensi awal Melakukan Intervensi awal 71
2 Intervensi awal Awal < 50 awal 81-100% dari KK 10
50-70 % dari KK - 80 % % dari KK yang didata
% dari yang didata
yang didata
yang
didata
Melakukan
MelakukanInterve
Intervensi Melakukan Intervensi Lanjut , Melakukan Intervensi
3 Intervensi lanjut nsi Lanjut IKS 10
lanjut, IKS 0,51-0,80 Lanjut , IKS >0,80
0,41-0,50
IKS<0,4
Tidak Melakukan monev Melakukan monev
Melakukan monev PIS_PK min
Melakukan PIS_PK min PIS_PK min setahun
setahun sekali, punya SK PIS-
4 Monitoring Evaluasi Monev setahun sekali, sekali, punya SK PIS- 10
PK, Analisis Data dan
PIS_PK punya SK PIS-PK PK Analisis Data dan
Roadmap
Tidak dan Analisis Data Roadmap dan
122
Nilai
SKALA
Hasil
No Jenis Variabel
1 2 3 4 5 6 7
mempuny
ai SK PIS- melakukan Verifikasi
PK
PROGRAM JEJARING
ada program kerja ada program kerja,

tidak ada ada program kerja, kegiatan
dan kegiatan tapi kegiatan dan
1 Pembinaan Jejaring data dan dokumentasi tapi data 10
data dukung dokumentasi serta
dukung dukung belum lengkap
belum lengkap data dukung lengkap
TOTAL NILAI 10
F. MANAJEMEN MUTU
Tidak
Kalibrasi alat kesehatan Melakukan 25% dari Melakukan 100 % dari
1 melakukan Melakukan 75% dari rencana 10
(Rujukan) rencana rencana
kalibrasi
Tidak
Melakukan audit
melakukan Melakukan audit internal
2 Audit Intenal internal min 1 - 10
audit min 2 kali/tahun
kali/tahun
internal
Tidak Melakukan surcey
Melakukan survey pelanggan Melakukan survey
melakukan pelanggan terhadap
3 Survei Pelanggan terhadap 80-119 pelanggan per pelanggan terhadap 120 10
survey < 80 pelanggan per
tahun pelanggan per tahun
pelanggan tahun
Tidak
Melakukan rapat
melakukan Melakukan rapat
tinjauan manajemen
4 Rapat tinjauan manajemen rapat - tinjauan manajemen 10
minimal 1 kali per
tinjauan minimal 2 kali per tahun
tahun
manajemen
123
Nilai
SKALA
Hasil
No Jenis Variabel
1 2 3 4 5 6 7
tidak mengisi dengan
Indikator Nasional Mutu (INM) mengisi dengan hasil rata-rata mengisi dengan hasil
5 mengisi hasil rata-rata INM 10
Puskesmas INM 50% s.d 80% rata-rata INM >80%
aplikasi INM <50%
TOTAL NILAI 10

MUTU PELAYANAN
1 Mutu Pelayanan KIA

1. Prosentase tahap proses
pemenuhan Alat Pantau Kinerja 0-25 % 25-50% 51-75% 76-100% 10
Klinis
TOTAL NILAI 10
2. Mutu Pelayanan Gizi

1. Kepatuhan terhadap SOP gizi
tidak ada ada 10 daftar tilik ada 17 daftar tilik ada 22 daftar tilik 10
buruk
2. Kepatuhan terhadap SOP
tidak ada ada 9 daftar tilik ada 14 daftar tilik ada 18 daftar tilik 10
promosi ASI Eksklusif
TOTAL NILAI 10

INOVASI PUSKESMAS
jumlah inovasi yang
124
Nilai
SKALA
Hasil
No Jenis Variabel
1 2 3 4 5 6 7
a. ada inovasi dan a. ada inovasi dan sudah

Inovasi yang dilakukan a. ada inovasi dan sudah
1 tidak ada sudah berjalan berjalan minimal satu 10
Puskesmas berjalan minimal satu tahun
minimal satu tahun tahun
b. ada analisis
b. ada analisis masalah/
masalah/ dasar b. ada analisis masalah/ dasar
dasar dalam
dalam menentukan dalam menentukan inovasi dan
menentukan inovasi dan
inovasi dan tertuang tertuang dalam RUK
tertuang dalam RUK
dalam RUK
c. adanya sistem
c. adanya sistem monitoring dan
monitoring dan evaluasi
evaluasi terkait inovasi
terkait inovasi
d. ada rencana inovasi
tahun berikutnya dan di

tetapkan oleh Kepala
Puskesmas
TOTAL NILAI 10
Keterangan:
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu pelayanan yang ditetapkan oleh program dana atau hasil koordinasi
3
dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
4
Cara perhitungan:
5
mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel
penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi: (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4; dan (3). Kurang
125
Nilai
SKALA
Hasil
No Jenis Variabel
1 2 3 4 5 6 7
dengan nilai rata-rata < 5,5.
DEFINISI OPERASIONAL PENILAIAN MANAJEMEN
NO JENIS VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Ketersediaan dokumen rencana lima tahun (Renstra) Puskesmas
Terdapat dokumen RUK orientasi pada proses penyusunan, RUK tahun (N+1) Puskesmas selaras
dengan masalah kesehatan, kebutuhan dan harapan masyarakat yang disusun berdasarkan prioritas,
ketersediaan dan kemampuan (fungsi dan kompetensi) mengacu Permenkes 75/2014 tentang
Puskesmas dan Renstra Dinas Kesehatan
RUK memuat kegiatan tahun yang akan datang, kebutuhan sumber daya dan rekapitulasi rencana
usulan kegiatan
Beberapa ada analisa dan perumusan jika dalam analisa masalah dilakukan pentahapan identifikasi
Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dan
2 masalah dan ditetapkannya urutan prioritas masalah .
melalui analisis situasi dan perumusan masalah
Sebagian ada analisa dan perumusan jika terdapat identifikasi masalah dan kebutuhan masyakat
melalui analisa kesehatan masyarakat, ditetapkan urutan prioritas masalah dan terdapat perumusan
masalah dan akar penyebab
Seluruhnya ada analisa dan perumusan jika jika dilakukan identifikasi masalah dan kebutuhan
masyakat melalui analisa kesehatan masyarakat, ditetapkan urutan prioritas masalah dan terdapat
perumusan masalah dan akar penyebab disertai alternative pemecahan masalah
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap RPK terdapat usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin sarana prasarana dan operasional
126
puskesmas .
Terinci sebagian jika dalam menyusun RPK hanya dilakukan langkah-langkah alokasi kegiatan dan
membandingkan alokasi kegiatan
Terinci sebagian besar jika dalam menyusun RPK hanya dilakukan langkah-langkah alokasi kegiatan
dan membandingkan alokasi kegiatan serta menyusun rancangan awal secara rinci
Terinci semuanya jika dalam RPK dirinci menjadi RPK bulanan bersama dengan target
pencapaiannya, dan direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya
Lokakarya mini bulanan bertujuan untuk menilai sampai seberapa jauh pencapaian dan hambatan-
hambatan yang dijumpai oleh para pelaksana program/kegiatan pada bulan atau periode yang lalu
sekaligus pemantauan terhadap pelaksanaan rencana kegiatan Puskesmas yang akan datang
Fokus utama lokakarya mini bulanan rutin adalah ditekankan kepada masalah pentingnya
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan kesinambungan arah dan kegiatan antara hal-hal yang direncanakan, integrasi antar program dalam
menyelesaikan masalah prioritas Puskesmas yang telah ditetapkan pada tiap tahunnya,
pelaksanaannya serta hasilnya, agar kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan tersebut dapat berhasil
guna dan berdaya guna.
Penanggungjawab penyelenggaraan lokakarya mini bulanan rutin adalah kepala Puskesmas

Lokakarya mini tribulanan bertujuan untuk menginformasikan dan mengidentifikasikan capaian hasil
kegiatan tribulan sebelumnya, membahas dan memecahkan masalah dan hambatan yang dihadapi
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan
oleh lintas sektor pada kegiatan tribulan sebelumnya, dan menganalisa serta memutuskan Rencana
Tindak Lanjut (RTL) dengan memasukkan aspek umpan balik dari masyarakat dan sasaran program.
Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan

Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke dinas kesehatan kota dan
6 ke dinas kesehatan kota dan mendapat feedback dari dinas
mendapat feedback dari dinas kesehatan kota berupa penyampaian hasil PKP.
kesehatan kota
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA
1 MANAJEMEN PERALATAN (MEDIK/ NON MEDIK)
127
a Kartu Inventari Peralatan di semua ruangan Setiap Ruangan Memiliki daftar KIR
b Meng update daftar inventaris barang Secara Rutin meng Update daftar Inventaris barang
c Membuat laporan inventaris alat Setiap Pengurus barang membuat Laporan inventaris Barang
d Menyusun rencana dan mengajukan kebutuhan alat Pengurus barang mengajukan rencana kebutuhan alat
e Pengamanan Aset Pengurus barang melakukan pengamanan asset
d Pemeliharaan peralatan Pengurus barang melakukan pemeliharaan barang
2 MANAJEMEN OBAT/ BAHAN

a. Pembuatan buku inventaris obat Definisi Operasional : Puskesmas membuat buku catatan yang berisi inventaris jenis dan jumlah obat
yang ada di Puskesmas.
Unsur penilaian Buku Inventaris Obat adalah :

 Dilakukan oleh Pengelola Obat (Ya / Tidak)
 Dilakukan setiap sebulan sekali (Ya / Tidak)
 Format Buku Inventaris Obat (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian Buku Inventaris Obat (Betul / Tidak)
b. Pembuatan buku inventaris bahan & alat pendukung Definisi Operasional : Puskesmas membuat buku catatan yang berisi inventaris jenis dan jumlah
bahan serta alat pendukung yang ada di Puskesmas
Unsur penilaian Buku Inventaris Bahan & Alat adalah :

 Dilakukan oleh Pengelola Obat (Ya / Tidak)
 Dilakukan setiap sebulan sekali (Ya / Tidak)
 Format Buku Inventaris Bahan & Alat (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian Buku Inventaris Bahan & Alat (Betul / Tidak)
c. Pengajuan kebutuhan obat/bahan Definisi Operasional : suatu kegiatan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kota dengan menggunakan format LPLPO
128
 Permintaan Rutin : dilakukan sesuai jadwal yang disusun oleh DKK / IF untuk masing-masing
Puskesmas (3 bulan)
 Permintaan khusus : dilakukan apabila ada kebutuhan yang meningkat untuk menghindari
kekosongan, KLB, obat rusak, atau kadaluwarsa.
Unsur penilaian Pengajuan Kebutuhan Obat / Bahan :

 Dilakukan oleh Kepala Puskesmas (Ya / Tidak)
 Format LPLPO (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian LPLPO (Betul / Tidak)
d. Pemeriksaan kartu stok obat Definisi Operasional : pemeriksaan yang dilakukan Kepala Puskesmas untuk mengetahui arus mutasi
obat (penerimaan, pengeluaran, hilang, rusak, kadaluwarsa)
Unsur penilaian Pemeriksaan Kartu Stok Obat :

 Dilakukan oleh Kepala Puskesmas atau pegawai yang diberi tugas (Ya / Tidak)
 Dilakukan setiap 3 bulan sekali (Ya / Tidak)
 Ada paraf Kepala Puskesmas atau yang diberi tugas, setiap selesai memeriksa (Ya / Tidak)
 Kesesuaian antara kartu stok dan fisik obat (Ya / Tidak)
 Format Kartu Stok Obat (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian Kartu Stok Obat (Betul / Tidak)
e. Pencatatan kartu suhu & stok vaksin Definisi Operasional : pencatatan yang dilakukan pada Kartu Suhu dan Stok Vaksin oleh petugas,
yang dilakukan rutin setiap hari, untuk mengetahui arus mutasi vaksin dan menjaga kualitas mutu
vaksin.
Unsur penilaian Pemeriksaan Kartu Suhu dan Stok Vaksin :
 Diperiksa oleh Petugas Imunisasi (Ya / Tidak)
 Dilakukan setiap hari (Ya / Tidak)
 Suhu Cold Chain antara 2 - 8 derajat Celcius (Ya / Tidak)
 Format Kartu Suhu dan Stok Vaksin (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian (Sesuai / Tidak)
f. Pencatatan buku harian penggunaan obat Definisi Operasional : pencatatan penggunaan obat yang dilakukan setiap hari oleh pengelola obat,
berdasarkan lembar resep yang sudah dilayani pada hari itu.
Unsur penilaian Pencatatan Buku Harian Penggunaan Obat :

 Dilakukan oleh pengelola obat (Ya / Tidak)
 Dilakukan pencatatan setiap hari sesuai tanggal resep (Ya / Tidak)
 Pencatatan dibuat per lembar resep (Ya / Tidak)
129
 Format Buku Harian Penggunaan Obat (Sesuai / Tidak)

 Cara pengisian Buku Harian (Sesuai / Tidak)
g. Pembuatan LPLPO Definisi Operasional : pembuatan Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat yang dibuat
setiap bulan, dan dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kota paling lambat tanggal 10 setiap bulannya,
sebagai bukti penerimaan, permintaan dan pemakaian obat dan alat kesehatan selama satu bulan di
Puskesmas.
Unsur penilaian Pembuatan LPLPO :
 Pengiriman LPLPO ke DKK sebelum tanggal 10 atau tepat tanggal 10 setiap bulan dengan bukti
Ekspedisi (Ya / Tidak)
 Format LPLPO (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian (Sesuai / Tidak)
h. Pemusnahan obat/ bahan kadaluwarsa Definisi Operasional : kegiatan mengumpulkan obat / bahan yang telah kadaluwarsa, mengurangkan
jumlahnya dalam kartu stok, kemudian melaporkan atau mengirimkan kembali kepada Dinas
Kesehatan Kota / IF untuk dimusnahkan dan dibuatkan Berita Acara Pemusnahan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Unsur penilaian Pemusnahan Obat / Bahan Kadaluwarsa :

 Dilakukan minimal satu tahun sekali (Ya / Tidak)
 Kesesuaian antara fisik dan kartu stok (Sesuai / Tidak)
 Format kartu stok (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian kartu tok (Sesuai / Tidak)
i. Kegiatan stock opname Definisi Operasional : kegiatan penghitungan jumlah obat untuk mengetahui kesesuaian catatan
pada kartu stok dan jumlah fisik obat dan dilakukan minimal satu tahun sekali.
Unsur penilaian kegiatan Stok Opname :

 Dilakukan minimal satu tahun sekali (Ya / Tidak)
 Kesesuaian antara jumlah fisik obat dan kartu stok (Sesuai / Tidak)
 Format kartu stok (Sesuai / Tidak)
 Cara pengisian kartu stok (Sesuai / Tidak)
j. PWS obat Definisi Operasional : kegiatan pemantauan jumlah resep untuk pasien dengan diagnosa tunggal
untuk penyakit yang sudah ditetapkan (ISPA, Diare, Mialgia), yang sesuai dengan pedoman
pengobatan, dibandingkan dengan total keseluruhan jumlah sampel resep, yang dituangkan dalam
format PWS.
130
Unsur penilaian PWS Obat :

 Dikerjakan setiap bulan (Ya / Tidak)
 Dikirim sebelum tanggal 10 atau tepat tanggal 10 sesuai bukti Ekspedisi (Ya / Tidak)
 Jumlah pemakaian antibiotik dibawah 30% (Ya / Tidak)
 Jumlah pemakaian injeksi dibawah 10% (Ya / Tidak)
 Format PWS (Sesuai / Tidak)
 Cara sampling pengisian PWS (Sesuai / Tidak)
3 MANAJEMEN TENAGA
a. Daftar urut kepangkatan pegawai Ketersediaan Dokumen
b. Uraian Tugas pokok, tugas integrasi pegawai Ketersediaan Dokumen
c. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Ketersediaan Dokumen
d. Buku penjagaan kenaikan pangkat Ketersediaan Dokumen
SOTK sesuai Perwal No. 97 th 2016 dan SOTK Puskesmas

e. Ketersediaan Dokumen
BLUD sesuai Perwal No. 23 th 2013
f. Catatan penilaian prestasi kerja Ketersediaan Dokumen
g. Buku catatan mutasi Ketersediaan Dokumen
h. Buku catatann pensiun Ketersediaan Dokumen
131
i. Hudis - hukuman disiplin pegawai Ketersediaan Dokumen
4. MANAJEMEN SUMER DAYA MANUSIA KESEHATAN
a. Kepemilikan Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan bukti tertulis yang diberikan oleh pemerintah kota Semarang kepada Tenaga Kesehatan
sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik.
proses yang dilakukan secara logis, teratur, dan berkesinambungan melalui aplikasi
b. Pembuatan ABK Kesehatan perencanaan kebutuhan sumber daya manusia kesehatan untuk mengetahui jumlah dan
kualitas pegawai yang diperlukan pada fasilitas kesehatan.
proses updating data sumber daya manusia kesehatan yang di isi melalui aplikasi SISDM
c. Updating data di aplikasi SISDMK Kementrian Kesehatan Kesehatan kementrian secara berkala.
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD
1 BENDAHARA PENERIMA PEMBANTU
Membuat Buku Kas Umum (BKU) penerima yg ditanda tangani

1 Setiap bendahara penerima membuat BKU dan ditanda tangani kepala puskesmas
kepala puskesmas tiap bulan
Membuat Buku Bantu Rincian Obyek penerimaan

2 Setiap bendahara penerima membuat Buku Bantu
(umum,tindakan,laborat,RI/RB)
3 Membuat Buku Rekapitulasi Penerimaan Setiap bendahara penerima membuat Buku Rekapitulasi Penerimaan
4 Membuat laporan penerimaan (spj fungsional) Setiap bendahara penerima membuat Laporan SPJ penerimaan
132
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan sekali dengan berita acara Setiap bendahara penerima melakukan pemeriksaan Kas dan membuat Berita acra
5
pemeriksaan Kas pemeriksaan Kas
2 BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
1 Membuat rencana kegiatan anggaran ( RKA)

Setiap Bendahara Pengeluaran Membuat RKA
Membuat Buku Kas Umum (BKU) yg ditanda tangani kepala
2
puskesmas tiap bulan
Setiap Bendahara Pengeluaran MembuatBKU yang di tanda tangan Kepala puskesmas
Membuat buku pembantu (simpanan Bank,Kas Tunai,Pajak

3 Setiap Bendahara Pengeluaran Membuat tiap jenis Buku Bantu
dan buku rekapitulasi pengeluaran
4 Membuat laporan keuangan (SP2D,SPJ) Setiap Bendahara Pengeluaran Membuat Laporan Keuangan
5 Membuat laporan pajak ( kekantor pajak) Setiap Bendahara Pengeluaran Membuat Laporan Pajak
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan sekali dengan berita acara

6 Setiap bendahara pengeluaran melakukan pemeriksaan Kas dan membuat Berita acara
pemeriksaan Kas
pemeriksaan Kas
3 BENDAHARA BLUD
Setiap Bendahara BLUD mempunyai dokumen RSB

1 RSB
2 RBA Setiap Bendahara BLUD mempunyai dokumen RBA
3 SPP/SPM/SP2D/ BLUD Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen SPP,SPM,SP2D
133
4 Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak Setiap Bendahara BLUD membuat Surat pernyataan tanggung jawab
5 Laporan belanja BLUD bulanan Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen laporan Belanja setiap bulan
6 Laporan realisasi anggaran (LRA) BLUD Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen Realisasi Anggaran
7 Laporan perubahan SAL Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen SPP,SPM,SP2D

8 Neraaca
Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen SPP,SPM,SP2D
9 Laporan Operasional BLUD ( LO)
Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen SPP,SPM,SP2D
10 Laporan Arus Kas (LAK) Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen SPP,SPM,SP2D
11 Laporan perubahan Ekuitas ( LPE) Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen SPP,SPM,SP2D
12 CaLK Setiap Bendahara BLUD membuat dokumen CaLK
D. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

1 Ditetapkan Tim Sistem Informasi Puskesmas Tim SIP adalah sekelompok orang yang ditunjuk untuk melaksanakan dan menyukseskan
pengelolaan Sistem Informasi Puskesmas berbasis elektornik.
Cara Perhitungan
Perhitungan hanya ditetapkan atau tidak ditetapkan.
Cara Penilaian
Nilai 0 = tidak ditetapkan
Nilai 10 = ditetapkan
Contoh
Puskesmas X saat dilakukan penilaian kinerja sudah memiliki SK yang menetapkan Tim SIP, maka
134
nilai yang didapat adalah 10
Bukti Pendukung Penilaian

SK Tim Sistem Informasi Puskesmas yang berlaku dalam kurun waktu tertentu
2 Pengiriman laporan Sistem Informasi Puskesmas Tepat Waktu Definisi
Laporan SIP adalah merupakan manajemen pelaporan puskesmas berbasis elektronik yang terdiri
dari minimal 13 laporan yang dikelompokkan dalam sub menu laporan UKP, UKMP, UKME.
Jenis laporan yang dimaksud adalah:
1. Pelayanan Puskesmas
2. Promosi kesehatan
3. Kesehatan lingkungan
4. Program Gizi
5. Kesehatan Ibu
6. Kesehatan Anak
7. Usaha kesehatan sekolah
8. Imunisasi
9. Penyakit menular
10. Penyakit tidak menular.
11. Perkesmas
12. Kesehatan kerja, olah raga dan tradisional
13. Pelayanan Lansia
Definisi Tepat Waktu

Pelaporan SIP dianggap lengkap & tepat waktu apabila dilaporkan  tanggal 5 bulan berikutnya
 Cara Perhitungan
Jumlah laporan SIP yang dikirim lengkap & tepat waktu x 100 %
Jumlah selurah laporan SIP pada kurun waktu ttn (156 lap)
 Cara Penilaian
Nilai 0 = tidak ada
Nilai 4 = < 50%
Nilai 7 = 50 – 75%
Nilai 10 = 76 - 100 %
Contoh
135
Jumlah laporan SIP yang tervalidasi & tepat waktu:

- Januari : 10 laporan
- Februari : 13 laporan
- Maret : 13 Laporan
- April : 13 Laporan
- Mei : 13 Laporan
- Juni : 13 Laporan
- Juli : 13 Laporan
- Agustus : 13 Laporan
- September : 13 Laporan
- Oktober : 13 Laporan
- Nopember : 13 Laporan
- Desember : 13 Laporan
___________________ +
jumlah laporan = 153 laporan
Persentese : 153 x 100 % = 98 % Skala Nilai = 10

156

Laporan SIP yang telah di kirimkan melalui SIP Online
3 Pelaksanaan SIMPUS Definisi

o SIMPUS merupakan sistem Informasi yang terintegrasi yang digunakan untuk
menangani keseluruhan proses manajemen pelayanan puskesmas.
o Database SIMPUS adalah kumpulan data digital yang berasal dari pengelolaan kegiatan
pelayanan di Puskesmas melalui aplikasi SIMPUS.
Cara perhitungan
Melihat pelaksanaan SIMPUS di Puskesmas saat dilakukan penilaian
Cara Penilaian
136
 Nilai 0 = Simpus tidak dilaksanakan

 Nilai 4 = Simpus dilaksanakan di Loket
 Nilai 7 = Simpus dilaksanakan di Loket, BP Umum, BP Gigi
 Nilai 10 = Simpus dilaksanakan di Loket, BP Umum, BP Gigi, KIA, MTBS, Farmasi
Contoh:
Saat dilakukan penilaian, Puskesmas X baru melaksanakan SIMPUS di Loket, BP Umum,
dan BP Gigi. Maka Nilai yang didapat : 7

Laporan Hasil saat penilaian pelaksanaan SIMPUS
E. MANAJEMEN PROGRAM
A. PENDEKATAN KELUARGA SEHAT
Kunjungan rumah yg dilakukan dg wawancara kepada seluruh anggota keluarga oleh

1 Pendataan tenaga kes.min.D3 Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
 Intervensi awal adalah intervensi yang dilakukan pada saat pendataan dan sesuai masalah
kesehatan yang ditemukan dan dibuktikan secara tertulis
2 Intervensi awal  Sumber data jumlah KK yang dilakukan pendataan diperoleh dari instrument Prokesga, input
data sof ware dan bukti tertulis jumlah KK yang telah diintervensi awal
 Definisi Monitoring Evaluasi adalah Kegiatan yang dilaksanakan untuk memastikan kemajuan
kegiatan sesuai dengan rencana dan penjadwalan dalam rangka pencapaian sasaransecara rinci
peran dan tanggung jawab para pemangku kepentingan dalam pemantauan dan evaluasi PIS-PK.
 Indikator terlaksananya Monitoring Evaluasi adalah Analisa Data minimal 1x/tahun
3 Monitoring Evaluasi  Puskesmas telah melakukan sosialisasi tentang PIS-PK setahun sekali
 Puskesmas telah mempunyai SK PIS-PK
 Puskesmas mempunyai ROADMAP PIS-PK
 Monitoring evaluasi dilakukan setahun 2 kali
4 Intervensi lanjut Definisi Operasional Intervensi Lanjut adalah intervensi lanjutan terhadap permasalahan kesehatan
masyarakat (UKM) yang didapatkan dari hasil IKS RT, RW maupun Kelurahan. Intervensi lanjut dapat
137
berupa kegiatan spesifik sesuai permasalahan yang ada seperti penyuluhan kelompok/ masyarakat,
pembangunan jamban, pembentukan posbindu, dsb.
Kegiatannya
 Menentukan IKS RT
 Menentukan IKS RW
 Menentukan IKS Kelurahan bila sudah tercapai total coverage kelurahan
 Melakukan intervensi lanjutan tingkat RW
Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas pelayanan, Puskesmas didukung oleh jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
B. PROGRAM JEJARING
Jejaring fasilitas pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud terdiri atas klinik, rumah sakit, apotek,
laboratorium dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
Pembinaan Jejaring yang meliputi program kerja kegiatan perencanaan, pelaksanaan dan monitoring
evaluasi yang dilaksanakan oleh petugas Puskesmas terhadap layanan kesehatan fasilitas pelayanan
1
Pembinaan Jejaring kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada periode bulan Januari sampai dengan Desember tahun
2020
F. MANAJEMEN MUTU
Definisi Operasional : pengecekan kegunaan alat kesehatan yang ada di Puskesmas (contoh :
1 Kalibrasi alat Spektro Fotometer, Tensi meter, Timbangan badan, dan lain – lain sesuai standar Pelayanan
Kesehatan Dasar), sesuai dengan fungsi dan kalibrasinya, berdasarkan jenis alat, dan minimal
dilakukan 1 kali dalam setahun.
• Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung jawabkan) melalui
interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan
2 Audit internal kesimpulan) , objektif, dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau
manfaat
• Dilakukan Minimal 2x dalam Satu tahun
kegiatan yang dilakukan Puskesmas dengan cara mewawancarai pengunjung Puskesmas Dengan
3 Survey pelanggan menggunakan kuesioner dalam bentuk pertanyaan tertutup, yang dilakukan dalam 1 tahun dengan
Jumlah sampel tiap tahun minimal 120 orang
• Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen secara periodik untuk meninjau kinerja system
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas untuk memastikan kelanjutan,
4 Rapat tinjauan manajemen
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas system manajemen mutu dan system pelayanan
• Dilakukan Minimal 2x dalam Satu tahun
138
G. MUTU PELAYANAN KIA
adalah kegiatan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas untuk mengamati tingkat kepatuhan tenaga
1. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan ANC kesehatan dalam pelayanan ANC sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
2. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan KB

a. Suntik kesehatan dalam pelayanan KB - suntik sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
b. IUD (pasang) kesehatan dalam pelayanan KB - IUD sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
c. Implant (pasang) kesehatan dalam pelayanan KB - Implant sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
d. pil
kesehatan dalam pelayanan KB - Pil sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
3. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan MTBS kesehatan dalam pelayanan MTBS sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
4. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan SDIDTK kesehatan dalam pelayanan SDIDTK sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
5. Tingkat Kepatuhan SOP Pelayanan KtPA kesehatan dalam pelayanan K sesuai dengan daftar tilik SOP masing-masing Puskesmas.
H. MUTU PELAYANAN GIZI

1. Kepatuhan terhadap SOP gizi buruk aDalah kepatuhan petugas pusk dalam menangani gizi buruk sesuai SOP dengan menggunakan
daftar tilik dilakukan oleh Ka Pusk, minimal 3 bulan sekali.
Dengan Penilaian :
a. Nilai 0 : tidak ada SOP yang dilakukan
b. Nilai 4 : 1 - 10 daftar tilik SOP yang dilakukan
c. Nilai 7 : 11 - 17 daftar tilik SOP yang dilakukan
d. Nilai 10 : 18 - 22 daftar tilik SOP yang dilakukan
139
Sumber data: Checlist daftar tilik

Kepatuhan terhadap SOP promosi ASI Eksklusif adalah kepatuhan petugas dalam melakukan
promosi ASI Eksklusif sesuai standar yang telah ditentukan.
Dengan Penilaian :
a. Nilai 0 : tidak ada SOP yang dilakukan
2. Kepatuhan terhadap SOP promosi ASI Eksklusif b. Nilai 4 : 1 - 9 daftar tilik SOP yang dilakukan
c. Nilai 7 : 10 - 14 daftar tilik SOP yang dilakukan
d. Nilai 10 : 15 - 18 daftar tilik SOP yang dilakukan
I. INOVASI PUSKESMAS
Inovasi Puskesmas adalah Puskesmas melakukan Inovasi program berdasarkan upaya

untuk menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah kerjanya.
Dengan Penilaian :
1. Nilai 0 : Tidak ada Inovasi
Inovasi yang dilakukan Puskesmas 2. Nilai 4 : Ada Inovasi dan sudah berjalan minimal satu tahun
3. Nilai 7 : a. Ada Inovasi dan sudah berjalan minimal satu tahun
b. Dalam menentukan Inovasi berdasar permasalahan di masyarakat
4. Nilai 10 : a. Ada Inovasi dan sudah berjalan minimal satu tahun
b. Dalam menentukan Inovasi berdasar permasalahan di masyarakat
c. Adanya sistem monitoring dan evaluasi terkait inovasi
INFORMASI TAMBAHAN
1) KRITERIA IBU HAMIL DENGAN KOMPLIKASI

a. Abortus,
b. Hiperemesis Gravidarum,
c. perdarahan per vaginam,
d. Hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, eklampsia),
e. kehamilan lewat waktu,
f. ketuban pecah dini.
2) KRITERIA IBU BERSALIN DENGAN KOMPLIKASI
a. Kelainan letak/presentasi janin,
b. Partusmacet/ distosia,
c. Hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, eklampsia),
d. perdarahan pasca persalinan,
e. Infeksi berat/ sepsis,
f. kontraksi dini/persalinan prematur,
g. kehamilan ganda.
3) KRITERIA IBU NIFAS DENGAN KOMPLIKASI
a. Hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, eklampsia),
b. Infeksi nifas,
c. perdarahan nifas.
4) KRITERIA KOMPLIKASI KB
a. Perdarahan,  anemia berat
b. infeksi/ abses,
c. fluor albus patologis,
d. perforasi,
e. translokasi,
f. hematoma,
g. tekanan darah meningkat  nyeri kepala hebat
h. Ekspulsi,
i. nyeri hebat pada kepala, dada, abdomen, panggul, kaki
j. Kapsul implant keluar/ tidak teraba, benang tidak teraba pada AKDR, Hamil pada pemakaian
AKDR
Selain hal-hal di atas yang berhubungan dengan pelayanan KB, termasuk efek samping alkon
Sumber : Buku Pedoman PWS KIA Tahun 2010
1
DAFTAR TILIK SOP PELAYANAN GIZI BURUK

CEKLIST
NO TAHAPAN
YA TIDAK
I. Anamnesis
Identitas
1 a. Identitas Anak ------------ ------------
Nama
Tgl lahir/Umur
Jenis Kelamin
BB lahir
PB lahir
Anak ke
2 b. Identitas Orang Tua ------------ ------------
Ayah
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
3 Ibu ------------ ------------
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
4  Menanyakan keluhan-keluhan yang terjadi pada anak ------------ ------------
 Menanyakan sudah berapa lama keluhan tersebut dirasakan.

 Menanyakan selama ini sudah berobat kemana saja ?
 Menanyakan obat apa saja yang sering diberikan pada anak ibu /bapak bila
anak sakit
MAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022 DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
2
5  Melakukan recall 24 jam dan food frequency menanyakan kebiasaan makan ------------ ------------
 Menanyakan riwayat pemberian ASI dan MPASI/Pemberian makanan
6  Menanyakan riwayat penyakit ------------ ------------
 Menanyakan apakah anak ditimbang setiap bulan di Posyandu.
7  Menanyakan riwayat imunisasi ------------ ------------
 Menanyakan riwayat kelahiran, kehamilan, persalinan dan IMD
 Menanyakan higienis sanitasi rumah
II. Pemeriksaan Fisik
1. Pengukuran Antropometri

8 a. BB ------------ ------------
- Memastikan jarum menunjuk pada angka nol
- Anak menggunakan pakaian seminimal mungkin (melepas baju, topi, sepatu dan
celana)
- Memplot hasil timbangan di KMS/Buku KIA pada lembar KMS
9 b. TB/PB ------------ ------------
- Melakukan pengukuran panjang badan untuk anak umur < 2 tahun atau anak
yang berumur > 2 th tetapi belum bisa berdiri dengan menggunakan infantometer.
- Melakukan pengukuran tinggi badan untuk anak umur > 2 tahun dan yang sudah
bisa berdiri menggunkan mikrotoice.
10 c. LILA ------------ ------------
11 d. LIKA ------------ ------------
12 2. Penentuan arah pertumbuhan balita ------------ ------------
13 3. Penentuan Status Gizi ------------ ------------
Hasil Z-scorenya dengan kategori :
(1) Gizi Buruk : Z-score < - 3 SD
(2) Gizi Kurang : Z-score – 3 s/d – 2 SD
(3) Gizi Baik : Z-score – 2 s/d 2 SD
(4) Gizi Lebih : Z-score > 2 SD
14 4. Melihat tanda klinis pasien gizi buruk sebagai berikut ------------ ------------
- Oedema
- Baggy pant
- Tulang rusuk tampak terlihat jelas
- Kulit bercak-bercak
15 5. Memeriksa tanda bahaya dan penting : ------------ ------------
- Renjatan
- Letargis
- Muntah/diare/dehihrasi
16 6. Memeriksa frekuensi nadi ------------ ------------
17 7. Memeriksa frekuensi respirasi anak ------------ ------------
18 8. Memeriksa tarikan dinding dada ------------ ------------
19 9. Memeriksa suhu ------------ ------------
III. Penanganan Awal
20 1. Semua Pasien Gizi buruk dianggap Hypoglikemi, sehingga diberikan penanganan ------------ ------------
awal berupa Pemberian 50 cc Air Gula 10 % .
2. Apabila ditemukan pada kondisi I , II , III dan IV maka penanganan selanjutnya
DAFTAR TILIK SOP PROMOSI ASI EKSKLUSIF
3 Ceklist
NO Tahapan
di Pelayanan Rawat Inap. (Buku I Tatalaksana Gizi Buruk hal 7) ------ Rujuk Ya Tidak
I. Anamnesis
1 3. Kondisi V bisa ditangani di Puskesmas Rawat jalan. (Buku I Tatalaksana------------
Gizi ------------

 Mengucapkan
Buruk hal 7) salam
21 IV. Konseling Gizi ------------ ------------
 Mempersilahkan ibu hamil duduk di kursi yang sudah dipersiapkan
1. Terapi diit anak gizi buruk
 Mendengarkan dengan sabar apa yang dikatakan klien
2. Memberikan contoh pembuatan F75, F100
 Menanyakan dengan ramah sambil menatap mata ibu hamil tentang :
22 V. Rencana Tindak Lanjut ------------ ------------
2 Identitas Ibu ------------ ------------
Menyarankan untuk kontrol secara teratur
Nama
(1) Bulan I : 1x/minggu
Umur
(2) Bulan II : 1x/2 minggu
Umur
(3) kehamilan
Bulan III-IV : 1x/bulan
Pendidikan TOTAL
Pekerjaan
Alamat
 Menggali sejauhmana pemahaman ibu tentang IMD dan ASI
3
eksklusif ------------ ------------
 Menanyakan riwayat pemberian ASI pada anak sebelumnya (bagi
ibu dengan kehamilan anak kedua atau lebih )
4 II. Promosi ------------ ------------
Memberikan informasi tentang :
5 1. Gizi seimbang untuk ibu hamil, menyusui. ------------ ------------

6 2. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) ------------ ------------
1) Proses IMD
2) Manfaat IMD
7 3. ASI dan bahaya susu formula ------------ ------------

1) Keunggulan ASI
2) Bahaya susu formula
8 4. ASI eksklusif ------------ ------------

1) Definisi ASI eksklusif
2) Manfaat ASI eksklusif
9 5. Posisi menyusui dan pelekatan bayi ------------ ------------

10 6. Masalah menyusui ------------ ------------
11 1) Produksi ASI
a. ASI belum keluar
b. ASI sedikit
c. ASI terlalu banyak
12 2) Masalah puting (puting lecet, datar atau terbenam, puting besar) ------------ ------------
3) Masalah payudara (payudara penuh, payudara bengkak)
4) Bayi tidak mau menyusui
5) Bayi sering menangis
13 7. Memerah ASI ------------ ------------

1) Persiapan memerah ASI
14 2) Cara memerah ASI (manual dan pompa) ------------ ------------

15 8. Penyimpanan dan penyajian ASI perah ------------ ------------
9. Relaktasi
16 PUSKESMAS TAHUN 2022 ------------ ------------
MAN PENILAIAN KINERJA DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
17 III. Evaluasi ------------ ------------
Mengajukan pertanyaan pemahaman tentang materi promosi yang
diberikan kepada ibu.
18 IV. Penutup ------------ ------------
4
KOMPONEN PUSKESMAS RAMAH ANAK KOTA SEMARANG
PUSKESMAS : …………………………………………….
NAMA KEPALA PUSKESMAS : …………………………………………….
ALAMAT PUSKESMAS : …………………………………………….
RTL
(sebutkan
ADA/ PERMASALAHAN DAN SARAN/
NO KOMPONEN waktunya,
TIDAK SOLUSI
misal bulan &
tahun)
1 Tersedia penanggungjawab
pengembangan Puskesmas Ramah
Anak
2 Tersedia tenaga medis yang
memahami tentang hak dan
kesehatan anak, minimal 2 (dua)
orang.
(sudah terlatih/ belum, ditunjukkan
dgn adanya sertifikat)
(ada surat penunjukkan dari Ka.
Puskesmas)
3 Terpasang papan nama Puskesmas
Ramah Anak
4 Tersedia ruang pelayanan khusus
untuk anak dan konseling bagi anak
5 Tersedia sarana dan prasarana untuk
anak difabel
6 Tersedia media Komunikasi Informasi
Edukasi (KIE) tentang hak kesehatan
anak
7 Memiliki ruang laktasi yang higinis
dan melaksanakan IMD untuk
puskesmas yang
memberikan pelayanan persalinan
8 Tersedia ruang bermain bagi anak
yang berjarak aman dari ruang
tunggu pasien umum
9 Tersedia Poli MTBS (manajemen
terpadu balita sakit)
10 Tersedia pojok oralit
11 Pembentukan dan pelaksanaan

kelompok pendukung ibu untuk
meningkatkan ASI Eksklusif
12 Merupakan kawasan tanpa rokok
(ada larangan merokok)
13 Sebagian besar (50%) sekolah
diwilayah kerja Puskesmas UKS-nya
minimal mencapai klasifikasi standar.
(tersedia data strata UKS (minimal,
standar, optimal, paripurna))
5
14 Merupakan Puskesmas PKPR

(terpasang papan nama PKPR,
tersedia ruang konseling, surat
penunjukkan Ka. Puskesmas tim
PKPR, terdapat pelayanan remaja (di
panti, lapas & rumah singgah), strata
PKPR minimal/ optimal/ paripurna)
15 Cakupan pelayanan kesehatan ;
- sebagian besar (50%) Posyandu
minimal mencapai pratama
- cakupan ASI minimal memenuhi
target
- penanaganan balita gizi kurang
memenuhi target
- cakupan Imunisasi dasar
lengkap memenuhi target
16 Tersedia data tentang pemenuhan
hak anak yang terpilah sesuai usia,
jenis kelamin dan
permasalahan kesehatan
17 Fasilitasi dan advokasi kader
kesehatan tentang pelayanan
kesehatan anak
18 Menerima dan menampung aspirasi
dan suara anak melalui UKS, kotak
saran ataupun forum lainnya.
(berbagai permasalahan kesehatan
anak sekolah, kespro, napza, dll)
19 Tersedia layanan anak korban
kekerasan, ketergantungan obat dan
kehamilan usia anak
20 Sanitasi lingkungan Puskesmas
memenuhi ketentuan standar
kesehatan
(toilet terpilah gender, toilet terpilah,
lingkungan sehat, bersih & anak
terlindungi dari kecelakaan)
6
INSTRUMEN PENILAIAN STRATA KELURAHAN SIAGA AKTIF

EDISI REVISI DI KOTA SEMARANG TAHUN 2019
KECAMATAN :
KELURAHAN :
TOTAL SKOR :
STRATA :
NO URAIAN INDIKATOR / KRITERIA SKOR PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Forum Kesehatan Desa/kel (FKD/FKK)
a) Ada, tetapi belum didukung SK dan atau 1

SK tidak sesuai
b) Ada, sudah didukung SK dan sesuai

2
c) Ada, sudah didukung SK yang sesuai,
3
ada perencanaan dan pelaksanaan
SMD/MMD
d) Ada, sudah didukung SK yang sesuai, 4

ada perencanaan dan pelaksanaan
SMD/MMD, ada tindak lanjut dan
evaluasi hasil SMD/MMD serta
didukung dokumentasi
2 Rapat yang dilaksanakan FKD/FKK :
a) Setahun 1 kali 1
b) Setahun 2 kali 2
c) Setahun 4 kali 3
d) Setahun 8 kali atau lebih 4
3 KPM / Kader Kesehatan :
a) Sudah ada minimal 2 orang 1
b) Sudah ada 3-5 orang 2
c) Sudah ada 6-8 orang 3
7
d) Sudah ada 9 orang atau lebih 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan

Dasar (di FKTP, jaringan, dan jaringannya) :
a) < 25% penduduk mudah mengakses

1
FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari
b) 26% - 50% penduduk mudah mengakses
2
c) 51% - 75% penduduk mudah mengakses
d) > 75% penduduk mudah mengakses
3
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif :
a) Posyandu saja, UKBM lainnya belum 1

aktif
2
b) Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya
3
aktif
4
c) Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya
aktif
d) Posyandu dan 4 (empat) UKBM lainnya

aktif
6 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di

desa/kelurahan :
a) Sudah ada dana dari Pemerintah

1
desa/kelurahan tetapi belum ada
sumber dana lainnya
b) Sudah ada dana dari Pemerintah 2

desa/kelurahan serta 1 (satu) sumber
dana lainnya
c) Sudah ada dana dari Pemerintah 3

desa/kelurahan serta 2 (dua) sumber
dana lainnya
d) Sudah ada dana dari Pemerintah

desa/kelurahan serta 3 atau lebih 4
sumber dana lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi

Kemasyarakatan :
8
a) Ada peran aktif masyarakat
b) Ada peran aktif masyarakat dan peran 1

aktif 1 (satu) ormas
2
c) Ada peran aktif masyarakat dan peran
aktif 2 (dua) ormas
3
d) Ada peran aktif masyarakat dan peran
aktif lebih dari 2 (dua) ormas 4
8 Kebijakan Desa/Kelurahan di bidang

kesehatan :
1
a) Belum Ada
2
b) Ada, belum direalisasikan
3
c) Ada, sudah direalisasikan
4
d) Ada, sudah direalisasikan dan ada bukti
pelaksanaan
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat :
a) Pencapaian Rumah Tangga Sehat < 25% 1
b) Pencapaian Rumah Tangga Sehat 25% - 2

50%
3
c) Pencapaian Rumah Tangga Sehat 51% -
4
70%
d) Pencapaian Rumah Tangga Sehat > 70%
JUMLAH SKOR
TOTAL SKOR { (4)+ (5)+(6)+(7) }
KETERANGAN :
1) Kriteria a) jumlah skor 1 (diisikan pada kolom 4), kriteria b) jumlah skor 2 (diisikan
pada kolom 5), kriteria c) jumlah skor 3 (diisikan pada kolom 6) dan kriteria d) jumlah
skor 4 (diisikan pada kolom 7) ;
9
2) Perhitungan Stratafikasi Kelurahan Siaga Aktif berdasarkan skoring adalah Strata

Pratama (skor 9-13), Strata Madya (skor 14-23), Strata Purnama (skor 24-31) dan
Strata Mandiri (skor 32-36) ;
3) STRATA MANDIRI Skor 32 - 36, dengan syarat :
a. Indikator 1 yaitu Forum Kesehatan Desa/kel (FKD/FKK) mencapai skor 4
b. Indikator 2 yaitu Rapat yang dilaksanakan FKD/FKK mencapai skor 4
c. Indikator 8 yaitu Kebijakan Desa/Kelurahan di bidang kesehatan mencapai skor 4
d. Indikator 9 yaitu Pencapaian Rumah Tangga Sehat lebih dari 70%, mencapai skor 4
4) Perhitungan Strata Kelurahan Siaga Aktif edisi revisi, mulai diberlakukan pada Tahun
2019.

PEDOMAN PKP Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PKP Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

dr. Mochamad Abdul Hakam, Sp.PD

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KOTA SEMARANG

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Semarang Tahun Anggaran 2018 (Berita Daerah Kota Semarang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG

PERTAMA : Variabel Penilaian Kinerja Puskesmas sebagaimana tercantum dalam

KEDUA : Bahwa dalam penyusunan Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas

KEPALA DINAS KESEHATAN

MOCHAMMAD ABDUL HAKAM

SALINAN, disampaikan kepada Yth. :

LAMPIRAN I KEPALA DINAS KESEHATAN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

4. Hasil penilaian kinerja puskemas dikelompokkan menjadi 3 (tiga), yaitu :

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -

KEPALA DINAS KESEHATAN

MOCHAMMAD ABDUL HAKAM

2. Menggerakan pelaksanaan upaya kesehatan secara efesien dan efektif;

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Tujuan dilaksanakannya penilaian kinerja adalah agar Puskesmas:

RUANG LINGKUP PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

B. UKM Pengembangan berupa pelayanan kesehatan gigi, pelayanan POSBINDU,

PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

B. DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG :

pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan urutan prioritas masalah.

Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas dikelompokkan menjadi 3 (tiga), yaitu:

Untuk memudahkan dalam melihat pencapaian hasil kinerja pelaksanaan suatu

PEMANFAATAN: KAITKAN/PERHITUNGKAN DENGAN

Grafik sarang laba-laba atau diagram radar diatas, dapat dilihat:

Nakes. Ini manfaatnya dilakukan telusur tindak-lanjut dari pendataan keluarga.

A Kesehatan Ibu dan KB x

1 Cakupan K1 Bumil 100% jumlah bumil x x

semakin banyak kasus

3 Cakupan K4 Bulin 100% jumlah persalinan x x

4 Cakupan K6 bulin 100% jumlah persalinan x x

indikator negatif nol Jumlah kasus

semakin banyak kasus Jumlah Audit Medik

1. Pengkajian PHBS yang dilakukan puskesmas x

2. Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada x

jml Rumah tangga

B Penyuluhan Program Kesehatan x

Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dab jaringannya

Pengawasan dan Pengendalian Kualitas

B Pengawasan dan Pengendalian TTU/TPP X

jml TTU (Sekolah,

D Pembinaan Penyehatan Lingkungan Sehat X

1. Pengelolaan Sampah di puskesmas X

Rujukan pasien Jumlah pasien

3. Pemantauan kualitas air limbah X

SWA pantau limbah kegiatan pantau

E Penyelenggaraan Kota Sehat X

1. Pembinaan Kelurahan Sehat X

A Pemantauan Balita dan Ibu Hamil X

Cakupan balita yang 89,60 jml balita yg

B Pelayanan Gizi pada Masyarakat X

Cakupan balita Jumlah balita gizi

Cakupan balita Jumlah balita

Cakupan bumil KEK Jumlahl bumik