-127-

ANAK LAMPIRAN 30
PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR 19 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA
BERENCANA

CONTOH KELENGKAPAN BERKAS

DAFTAR USULAN PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
PENYULUH KB

Nama Penyuluh KB :
NIP :
Jabatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
NO URAIAN ADA TIDAK
1 Surat Pengantar Penyampaian Usulan DUPAK dari Dinas
2 Surat Pengentar Penyampaian Usulan DUPAK dari Kepala
Perwakilan
3 Formulir Daftar Usulan Penilaian dan Penetapan Angka Kredit
4 Fotocopy SK Jabatan Terakhir,
5 Fotocopy SK Kenaikan Pangkat/Golongan Terakhir
6 Fotocopy PAK Terakhir
7 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penyuluhan Program
KKBPK
8 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Program
KKBPK
9 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penggerakan Program
KKBPK
10 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Program
KKBPK
11 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
12 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas
Penyuluh KB
Keterangan :
Diisi dengan tanda ceklis (√)
………………..,00/00/0000
Sekretariat,

(……………….……………)
NIP.
 -128-

ANAK LAMPIRAN 31
PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR 19 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA BERENCANA

BERITA ACARA HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT

Pada hari ini, ........ tanggal ......, yang bertanda tangan di bawah ini, sesuai dengan surat keputusan
Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Nomor ....................., tanggal
........................ tentang pengangkatan Tim Penilai Pusat/Perwakilan telah melakukan penilaian
pelaksanaan kegiatan dalam rangka menetapkan angka kredit , terhadap :

KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama

2. NIP
3. Nomor Seri KARPEG

4. Pangkat/Golongan ruang, tmt

5. Tempat dan tanggal lahir

6. Jenis Kelamin

7. Pendidikan Tertinggi
8. Jabatan Fungsional Penyuluh KB, tmt

9. Unit Kerja

Hasil penilaian angka kredit tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.
*) Coret yang tidak perlu

Anggota Tim Penilai, Anggota Tim Penilai,

.................................. ..................................

Ketua Tim Penilai,

..................................
-129-

ANAK LAMPIRAN 32
PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR 19 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA BERENCANA
-130-

ANAK LAMPIRAN 33
PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR 19 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA BERENCANA
-131-

ANAK LAMPIRAN 34
PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR 19. TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA BERENCANA
-132-

ANAK LAMPIRAN 35
PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR 19. TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA BERENCANA

PELAKSANA TUGAS,
KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL,

TTD

SIGIT PRIOHUTOMO
-133-