Lampiran 4

Nomor : DK.04.00/1799/DISDIKBUD-D.1
Hal : Pengembalian Blangko Ijazah

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 LUMAR
NSS : 201130813001, NIS : 200220, NPSN : 30104039
Email : smpn1lumar@gmail.com, Website : www.smpn1lumar.sch.id
Alamat: Dusun Sebol, Desa Tiga Berkat, Kecamatan Lumar, Bengkayang-79283

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN AJARAN 2021/2022
NOMOR : ...................................................................

Pada hari ini........................................ tanggal........................................ bulan.........................................

tahun ............................................ telah mengembalikan sisa blangko ijazah sekolah menengah pertama
tahun ajaran 2021/2022 SMP Negeri 1 Lumar sebanyak................ lembar yang diterima oleh :

Nama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

............................................................... ...............................................................
NIP. NIP.