PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI KARANGGEDANG 03
NPSN: 20338701, Jl. Sirkaya, Desa Karanggedang, Kec. Sidareja, Kab. Cilacap 53261
Email: sdkaranggedangtiga@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor: 421.2/43/K.23/05/Tahun 2003

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TRI PRAYITNO, S.Pd.SD
NIP : 19810611 200501 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Karanggedang 03 Kecamaan Sidareja Kab. Cilacap

Menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD ADITYA NURFADILAH
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 18 Desember 2002
NIS : 1086
NISN : 0028255736
Jenis Kelamin : Laki-laki

Menyatakan bahwa siswa tersebut telah tamat/lulus pada tahun pelajaran 2014/2015 SDN Karanggedang
03 Kec. Sidareja Kab. Cilacap dan telah diberikan Raport Sekolah, namun raport tersebut hilang oleh yang
bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Karanggedang, 8 Februari 2023

Kepala Sekolah

TRI PRAYITNO, S.Pd.SD

NIP. 19810611 200501 1 004