KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL / CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk)

Jenis Perubahan : Permohonan Wajib Pajak Perubahan Data Secara Jabatan

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak* 3 1 4 2 4 8 7 4 8 6 0 9 0 0 0

2. Nama Wajib Pajak* K O P E R A S I K P R I M A N G H A Y U

S E J A H T E R A

B. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN

1. Perubahan Permodalan/Kepemilikan PMA PMDN Pemerintah Lainnya

2. Perubahan Nama Wajib Pajak K O P E R A S I K P R I M A N G H A Y U

S E J A H T E R A

3. Perubahan Alamat Tempat Kedudukan :

Jalan J L D U K U H M E N A N G G A L

Blok

Nomor 0 1 RT/RW /

Kelurahan/ Desa D U K U H M E N A N G G A L

Kecamatan G A Y U N G A N

Kota/ Kabupaten S U R B A Y A

Kode Pos 6 0 2 3 4

Provinsi J A W A T I M U R

Nomor Telepon No. Faksimile

Nomor Telepon Seluler 0 8 1 1 3 0 2 1 8 8 8

(handphone )
Surel (email ) b u n t a r . p e r w i r a @ g m a i l . c o m

4. Dokumen Dasar Pendirian dan/ atau perubahan terakhir :

Nomor Dokumen Pendirian 0 6

Tempat/ Tanggal Dokumen (tgl-bln-thn) S U R A B A Y A / 0 4 0 7 2 0 2 2

Nama Notaris/ Pejabat Penandatangan K U S R I N I P U R W I J A N T I I S H . M . H

Nomor Dokumen Perubahan 0 1

5. Perubahan Tahun Buku 0 1 s.d. 1 2

6. Perubahan Jenis Usaha/ Kegiatan

(diisi oleh petugas)

7. Perubahan Merk Dagang/ Usaha

8. Perubahan Pimpinan/ Penanggung Jawab :

Nama A G U N G K A R Y A D I

Jabatan

Kebangsaan Indonesia NIK:

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No KITAS/ KITAP:

NPWP 7 8 3 3 6 3 8 3 1 6 2 9 0 0 0
 Alamat tempat tinggal sesuai dokumen identitas diri:

Jalan J L . T E N G G I L I S T I M U R D A L A M

Blok

Nomor 0 3 0 RT/RW 0 0 3 / 0 0 1

Kelurahan/ Desa T E N G G I L I S M E J O Y O

Kecamatan T E N G G I L I S M E J O Y O

Kota/ Kabupaten S U R A B A Y A

Provinsi J A W A T I M U R

Kode Pos

Nomor Telepon No. Faksimile

Nomor Telepon Seluler (handphone )

Surel (email )

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

Telah diteliti: , tanggal

Lengkap dan Benar Petugas, Pemohon,

AGUNG KARYADI
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN PERUBAHAN IDENTITAS PENGURUS WAJIB PAJAK BADAN
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
(Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah pengurus)
I. PENGURUS
1. Nama A G U N G A K R Y A D I

Gelar Depan Gelar Belakang

2. Tempat/Tanggal lahir (tgl-bln-thn) T U L U N G A G U N G / 1 2 1 0 1 9 7 1

3. Posisi dalam Badan K E T U A

4. Kebangsaan Indonesia NIK: 3 5 7 8 2 4 1 2 1 0 7 1 0 0 0 2

Asing Negara Asal: I N D O N E S I A

No. Paspor:

No. KITAS/KITAP:

5. Nomor Telepon/ Telepon Seluler

(handphone )

6. Surel (email )

II. PENGURUS

1. Nama

Gelar Depan Gelar Belakang

2. Tempat/ Tanggal lahir (tgl-bln-thn) /

3. Posisi dalam Badan

4. Kebangsaan Indonesia NIK:

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/KITAP:

5. Nomor Telepon/ Telepon Seluler

(handphone )

6. Surel (email )

, tanggal
Pemohon,

AGUNG KARYADI