( KOP SURAT )

Nomor : ….….....(tanggal)...........
Lampiran :
Hal : Permohonan Pengesahan
(Kepala Teknik Tambang (KTT)/Penanggung Jawab Teknik dan
Lingkungan (PTL))*

Yang terhormat,
Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
Jl. Prof. Dr. Supomo, SH No. 10
Jakarta 12870

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan (KTT/PTL)* atas
nama Sdr .................., untuk menjadi (KTT/PTL)* di PT ................... Kabupaten
………, Provinsi …………. . Sebagai data pendukung permohonan, berikut kami
lampirkan:
1. Salinan Surat Kepala Inspektur Tambang yang menyatakan calon (KTT/PTL)*
sudah memenuhi syarat kompetensi dan teknis sebagai (KTT/PTL)*
2. Detail struktur pemegang saham sampai dengan perseorangan penerima
manfaat akhir (Beneficial Ownership).
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak,
kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami.

(tanda tangan dan cap perusahaan)

……………(nama)..……………….
………......(jabatan)**.……………….
….….....(perusahaan).........………

Keterangan:
)* pilih salah satu
)** pimpinan tertinggi perusahaan