PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

BADAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KEUANGAN

DAN ASET DAERAH
Jl. A Yani No.3 Telp. (0286) 594884-591081 BANJARNEGARA 53415

Fotokopi SK CPNS yang dilegalisir oleh instansi berwenang (BKD Kabupaten Banjarnegara).

Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) yang ditandatangani pimpinan instansi dan
distempel (ASLI).

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Fotokopi Kartu Keluarga (KK).

Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Penghasilan danTunjangan Keluarga (SKUMPTK)

Fotokopi Surat Nikah / Akte Nikah bag! yang sudah menikah (apabila ada).

Fotokopi Akte Cerai bagi yang sudah menikah kemudian bercerai (apabila ada).

Fotokopi Akte Kematian / Surat Keterangan Kematian apabila istri/suami meninggal dunia
(apabila ada).

Fotokopi Akte Kelahiran Anak bagi yang sudah mempunyai anak (apabila ada).

Fotokopi Surat Keterangan Kuliah bagi anak yang sudah berusia di atas 21tahun (apabila ada).

Khusus Anak Angkat, dilengkapi dengan Fotokopi Surat Keputusan Pengadilan Negeri tentang
Anak Angkat yang dilegalisr instansi berwenang dan Surat Pernyataan dari Desa/Kelurahan
setempat bahwa tidak ada hubungan keluarga antara orang tua dengan anak angkat (apabila
ada).

Fotokopi Buku Rekening Bank Jateng Hiprada (apabila ada).

Banjarnegara,……………………..
Telah di verivikasi

Note :
1. Lembar Verifikasi di lampirkan paling depan
2. Lembar Verrifikasi di isi petugas verifikasi di BPPKAD
3. Berkas terkahir masuk di BPPKAD Tanggal : 18 Januari 2020