Perihal : Lamaran Kerja Pegawai PJLP

Tahun Anggaran 2020

Kepada,
Yth, Direktur RSUD Johar Baru
Jl. Tanah Tinggi XII
Jakarta Pusat

Sehubungan akan berakhirnya masa kontrak kerja saya dengan Rumah Sakit Umum
Daerah Johar Baru Pada tanggal 31 Desember 2019, saya Yang bertandatangan dibawah
ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jabatan saat ini :
TMT Kerja :
Alamat Rumah :
A. Sesuai KTP :
B. Sesuai tempat tinggal :
Nomor HP Terbaru :

Mengajukan permohonan perpanjangan kontrak kerja untuk periode 1 Januari 2020 sampai
dengan 31 Desember 2020. Untuk kelengkapan persyaratan dokumen administrasi
kepegawaian bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar Riwayat Hidup;

2. Fc Ijazah SLTA sederajat (dilegalisir basah);
3. Fc Kartu Keluarga;
4. Fc Kartu Tanda Penduduk;
5. Pas Foto ukuran 4x6 sebanyak 2 buah latar belakang merah;
6. Fc Akte Nikah/Surat Nikah/Akte Cerai (bagi yang sudah berkeluarga);
7. Fc Akte Kelahiran Anak (bagi yang telah memiliki anak);
8. Fc BPJS Kesehatan;
9. Fc BPJS Ketenagakerjaan;
10. Fc NPWP;
11. Fc Rekening Bank DKI;
12. Surat pernyataan tidak memiliki hubungan keluarga;
13. Surat keterangan sehat;
14. Surat keterangan bebas narkoba;
15. Asli Sertifikat Satpam yang masih berlaku;
 16. Asli Tanda Anggota Satpam masih berlaku.

Besar harapan saya, ibu berkenan mengabulkan permohonan saya ini. Atas bantuan
ibu, saya ucapkan terimakasih .

Jakarta, Desember 2019

Hormat saya

………………………

LEMBAR CEKLIS KELENGKAPAN BERKAS

NO JENIS CHEKLIS KET

1 Daftar Riwayat Hidup

2 Fc Ijazah SLTA sederajat (dilegalisir

basah)
3 Fc Kartu Keluarga

4 Fc Kartu Tanda Penduduk

5 Pas Foto ukuran 4x6 sebanyak 2 buah

latar belakang merah
6 Fc Akte Nikah/Surat Nikah/Akte Cerai
(bagi yang sudah berkeluarga)
7 Fc Akte Kelahiran Anak (bagi yang
sudah memiliki anak)
8 Fc BPJS Kesehatan

9 Fc BPJS Ketenagakerjaan
10 Fc NPWP

11 Fc Rekening Bank DKI

12 Surat pernyataan tidak memiliki

hubungan keluarga
13 Surat keterangan sehat

14 Surat keterangan bebas narkoba

15 Asli Sertifikat Satpam yang masih

berlaku
16 Asli Tanda Anggota Satpam masih
berlaku

Jakarta, Desember 2019

PENERIMA BERKAS PEMBERI BERKAS

….……………………… ..………………………