SURAT PERNYATAAN 7 POIN BAGI PELAMAR FORMASI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN

PERJANJIAN KERJA (PPPK)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erna Fatmawati
Tempat, tanggal lahir : Ngawi,21-12-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3521036112830001
Alamat sesuai KTP : Dsn.Sumyangan rt 02 rw 01 Ds.Tanjungsari Kec.Jogorogo Kab.Ngawi
No. HP : 082331519872
Jenis Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Kesehatan
Nama Jabatan yang : Terampil - Perawat
dilamar
Unit kerja penempatan : Puskesmas Paron

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau tertibat politik praktis;
4. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
5. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang masih berlaku
dari lembaga profesi yang berwenang sesuai persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang diiamar;
7. Bersedia mengabdi pada Unit Kerja Penempatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ngawi
sesuai dengan formasi jabatan saat melamar selama Masa Perjanjian Kerja yang ditetapkan.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Saya bersedia diproses sesuai ketentuan perundang-undangan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Ngawi apabila saya melanggar surat
pemyataan ini.

Hormat saya,

Erna Fatmawati