SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bertanggung jawab atas :

Nama :

Umur :

Alamat :

Nomor BPJS :

Menyatakan bahwa dikarenakan BPJS Premi (tidak dibayar / tidak aktif) maka
menggunakan administrasi umum / bayar selama di rawat di UPT Puskesmas
Paron.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, kami tidak keberatan atas hal tersebut
diatas.

Ngawi, ..............................

Yang membuat pernyataan

...............................