Ledy Martha Aridiana, S.Kep. Ns. M.

Kes
 Rumah sakit memiliki fungsi utama penyembuhan dan
pemulihan kesehatan
 Agar dapat menjalankan fungsi tersebut RS perlu
didukung organisasi dan manajemen yang baik yang
berorientasi pada  mutu pelayanan
 Sayangnya kemajuan tegnologi sebagian tidak dibarengi
dengan budaya pelayanan kesehatan
 Dalam berbagai situasi pasien sering menjadi korban

 Meskipun kenyataannya tidak pernah ada unsur

kesengajaan
 Safety  dimensi pertama dari mutu
 Safety  freedom from accidental injurry/ bebas dari
bahaya atau risiko (hazard)
 Hazard/bahaya  suatu keadaan yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien
 Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS
membuat asuhan pasien lebih aman
 IDENTIFIKASI KESELAMATAN PASIEN
(ISTILAH-ISTILAH YANG
BERHUBUNGAN DENGAN PATIENT
SAFETY)
KESALAHAN PERAWATAN (NURSING EROR)

kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan keperawatan

yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien
KEJADIAN SENTINAL (SENTINEL
EVENT)
 Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius
 Biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
 Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera pada pasien
akibat melaksanakan tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien
KEJADIAN NYARIS CEDERA/ NEAR MISS
 Kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
diambil, yang dapat mencederai pasien, tetapi
cedera serius tidak terjadi, karena
keberuntungan
 Contoh : pasien menerima obat kontraindikasi
tetapi tidak timbul reaksi
 Obat diberikan overdosis karena perawat lain
segera mengetahui dan segera membatalkannya
 Pasien akan diprogram operasi dengan nama
yang sama tetapi segera dibatalkan karena
perawat menyadarinya
INSIDENSI KESELAMATAN PASIEN
Setiap situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
menyebabkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian,
dll) yang tidak seharusnya terjadi
Kesalahan tranfusi 
 In yet another case of a wrongful operation, surgeons
mistakenly removed the healthy right testicle of 47-year-
old Air Force veteran Benjamin Houghton. The patient
had been complaining of pain and shrinkage of his left
testicle so doctors decided to schedule surgery to remove
it due to cancer fears. However, the veteran's medical
records suggest a series of missteps -- from an error on
the consent form to a failure on the part of medical
personnel to mark the proper surgical site before the
procedure. The error, which took place at the West Los
Angeles VA Medical Center, spurred a $200,000 lawsuit
from Houghton and his wife. Read more at
Donald Church, 49, had a tumor in his abdomen when he arrived
at the University of Washington Medical Center in Seattle in
June 2000. When he left, the tumor was gone -- but a metal
retractor had taken its place. Doctors admitted to leaving the 13-
inch-long retractor in Church's abdomen by mistake. It was not
the first such incident at the medical center; four other such
occurrences had been documented at the hospital between 1997
and 2000. Fortunately, surgeons were able to remove the
retractor shortly after it was discovered, and Church experienced
no long-term health consequences from the mistake. The
hospital agreed to pay Church $97,000Read more at
AN OPEN HEART INVASIVE PROCEDURE...
ON THE WRONG PATIENT
 Joan Morris (a pseudonym) is a 67-year-old woman admitted to a teaching hospital for
cerebral angiography. The day after that procedure, she mistakenly underwent an
invasive cardiac electrophysiology study. After angiography, the patient was transferred
to another floor rather than returning to her original bed. Discharge was planned for the
following day. The next morning, however, the patient was taken for a open heart
procedure. The patient had been on the operating table for an hour. Doctors had made an
incision in her groin, punctured an artery, threaded in a tube and snaked it up into her
heart (a procedure with risks of bleeding, infection, heart attack and stroke). That was
when the phone rang and a doctor from another department asked “what are you doing
with my patient?” There was nothing wrong with her heart. The cardiologist working on
the woman checked her chart, and saw that he was making an awful mistake. The study
was aborted, and she was returned to her room in stable condition.
THE HEALTHY KIDNEY REMOVED BY
MISTAKE

 In St. Louis Park, Minnesota, a patient was submitted at Park Nicollet Methodist
Hospital to have one of his kidneys removed because it had a tumor believed to be
cancerous. Instead, doctors removed the healthy one.

"The discovery that this was the wrong kidney was made the next day when the
pathologist examined the material and found no evidence of any malignancy," said
Samuel Carlson, M.D. and Park Nicollet Chief Medical Officer. The potentially
cancerous kidney remained intact and functioning. For privacy and family's request, no
details about the patient were released.
THE SURGEON WHO REMOVED THE
WRONG LEG
 In what was, perhaps, the most publicized case of a surgical mistake in its time, a Tampa (Florida)
surgeon mistakenly removed the wrong leg of his patient, 52-year-old Willie King, during an
amputation procedure in February 1995.

It was later revealed that a chain of errors before the surgery culminated in the wrong leg being
prepped for the procedure. While the surgeon's team realized in the middle of the procedure that
they were operating on the wrong leg, it was already too late, and the leg was removed. As a result
of the error, the surgeon's medical license was suspended for six months and he was fined $10,000.
University Community Hospital in Tampa, the medical center where the surgery took place, paid
$900,000 to King and the surgeon involved in the case paid an additional $250,000 to King.
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KESELAMATAN PASIEN
 Faktor pasien
 Kondisi-kompleksitas dan keadaan pasien
 Bahasa dan komunikasi
 Faktor personal dan faktor sosial

 Tugas dan faktor teknis

 Tugas kejelasan dan disain struktur
 Penggunaan dan ketersediaan protokol
 Ketelitian dan ketersediaan hasil percobaan
 Pengambilan keputusan menopang
 Faktor Individu/staf
 Pengetahuan ketrampilan
 Kemampuan/wewenang
 Mental dan fisik kesehatan

 Faktor Team
 Komunikasi lisan/tertulis
 Pengawasan dan bantuan pencarian
 Struktur organisasi

 Faktor Lingkungan Yang Mempengaruhi Pekerjaan

 Susunan kepegawaian dan tingkat ketrampilan
 Beban kerja
 Ketersediaan peralatan serta pemeliharaan
 Managemen dan administrasi
 Lingkungan fisik
 Faktor Organisasi dan manajemen
 Sumber daya dan batasan keuangan
 Struktur organ
 Kebijakan, golongan dan standard
 Keselamatan prioritas dan kultur
7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk
mengevaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien
HAK PASIEN
 Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadi KTD
MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA
 RS harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggungjawab pasien dalam asuhan
pasien
 KESELAMATAN PASIEN DAN
KESINAMBUNGAN
PELAYANAN
 RS menjamin kesinambungan pelayanan dan koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan
 PENGGUNAAN METODE-METODE
PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKAN
EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN
KESELAMATAN PASIEN
 RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang
sudah ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien
PERAN KEPEMIMPINAN DALAM
MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
 Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui
penerapan 7 langkah menuju keselamatan pasien
 Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan menekan atau
mengurangi KTD
 Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan
koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan
keputusan tentang keselamatan pasien
 Pimpinan mengaplikasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta
meningkatkan keselamatan pasien
 Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja RS dan keselamatan pasien
 MENDIDIK STAF TENTANG
KESELAMATAN PASIEN
 RS memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi
untuk setiap jabatan setiap jabatan mencakup keterkaitan
jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
 RS menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien
KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI UNTUK
MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN
 RS merencakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal
 Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan
akurat
TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN

1. Bangun kesadaran akan nilai dan keselamatan pasien,

ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan
adil
2. Pimpin dan dukung staf, bangun komitmen dan fokus
yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di RS
3. Integrasi aktivitas pengelolaan risiko, kembangkan
sistem dan roses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan assesmen hal yang potensial
bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan, pastikan staf anda agar dengan
mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta RS mengatur
pelaporan kepada KKPRS
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, kembangkan cara-
cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang eselamatan pasien,
dorong staf anda untuk melakukan analisis akan masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien, gunakkan informasi yang ada tentang kejadian/masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
 Pasien diidentifikasi menggunakan dua
identitas pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien
 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
obat, darah, atau produk darah.
 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis
 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedur
 Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi
 PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
 Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau
hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah
 Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan
dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.
 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi
perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan
 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi
keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara
konsisten.
 PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
 Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat
proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan elektrolit konsentrat.
 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan.
 Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan
pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di
area tersebut sesuai kebijakan.
 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restrict access).
 KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERAS
 Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan
dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien di dalam proses penandaan.
 Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses
lain untuk memverifikasi saat praoperasi tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
fungsional.
 Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat
prosedur "sebelum insisi / time-out" tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
 Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk
mendukung keseragaman proses untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
 PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN
 Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand
hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara
umum
 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
 Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
 PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
 Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal
risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang
bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi
risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen
dianggap berisiko
 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh
maupun dampak yang berkaitan secara tidak
disengaja.
 Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko
pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.
SEMBILAN SOLUSI LIFE SAVING
KESELAMATAN PASIEN
1. Perhatikan nama obat rupa dan ucapan mirip
2. Pastikan identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah
terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh
yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit
6. Pastikan akurasi pemberian obat tepat pada
pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung selang
(tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (hand hygiene)
 INDOKATOR PATIENT SAFETY DI RS
1. Luka tusuk atau luka iris yang tidak disengaja
2. Komplikasi akibat anastesi
3. Kematian pada diagnosis yang angka kematiannya rendah
4. Dekubitus
5. Kegagalan dalam menyelamatkan nyawa pasien
6. Benda asing tertinggal dalam tubuh pasca tindakan
medik/bedah
7. Pneumotoraks iatogenic
8. Perdarahan atau hematom pasca operasi
9. Emboli paru pasca operasi
10. Sepsis pasca operasi
11. Infeksi akibat tindakan medik
12. Feblitis
13. Reaksi tranfusi
14. Trauma saat lahir
15. Trauma obstetrik pasca persalinan dengan instrumen
TERIMA KASIH