Visum 2018

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARON
JL. Raya Paron – Jogorogo No.04 kode Pos 63253 Telpon (0351) 744834
Email : pkmparon@gmail.com website : puskesmasparon.blogspot.com
Nomor : Paron, 27 Januari 2023

Klasifikasi : RAHASIA Kepada
Lampiran :- Yth : Kepala Kepolisian
Perihal : Visum et Repertum Sektor Paron
Di Paron
VISUM ET REPERTUM
Pada tanggal 27 januari 2023 saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter Liem
Hong Bing, sebagai Kepala Puskesmas Paron Kec. Paron Kab. Ngawi menerangkan bahwa
atas permintaan visum secara tertulis dari AIPDA Purnomo SH selaku penyidik Kepolisian
Sektor Paron, dengan suratnya tanggal 27 januari 2023 Nomor LP-B/02/I/2023/
SPKT/POLSEK PARON/POLRES NGAWI/POLDA JATIM telah memeriksa seorang
penderita, yang menurut surat tersebut diatas bernama Bunani, jenis kelamin Perempuan,
umur 42 tahun, bangsa Indonesia, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, agama Islam, alamat Dsn.
tempuran RT 002/ RW 001, Ds. Tempuran, Kec. Paron, Kab. Ngawi
Di UGD Puskesmas Paron dengan hasil pemeriksaan sbb. :

- Tanda tanda vital : Tensi 140/90 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36 ° C
- Kepala : - Luka gores pada pipi kanan sepanjang 2 cm
- Luka gores pada dagu samping kanan sepanjang 2 cm
- Luka gores pada punggung tangan kiri sepanjang 2 cm
- Leher : Dalam batas normal
- Dada : Dalam batas normal
- Perut : Dalam batas normal
- Anggota badan : Dalam batas normal
- Alat Vital : Dalam batas normal
Kesimpulan :
Terdapat luka gores pada pipi kanan sepanjang 2 cm, luka gores pada dagu
samping kanan sepanjang 2 cm, luka gores pada punggung tangan kiri sepanjang 2 cm
yang diakibatkan oleh trauma benda tajam
Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah di waktu
menerima jabatan
Kepala Puskesmas Paron
Dr. Liem Hong Bing

NIP. 19710925 200604 2 012
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
JL. Raya Paron – Jogorogo NO.04 kode Pos 63253 Telpon (0351) 744834
Nomor : 800/306/404/102.03/VII/2018 Paron, 6 Juli 2018

Lampiran :- Yth : Kepala Kepolision
Di Paron
VISUM ET REPERTUM
Pada tanggal 6 Juli 2018 saya yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Liem
atas permintaan visum secara tertulis dari IPDA Tatang Udik Santoso selaku penyidik
Kepolisian Sektor Paron, dengan suratnya tanggal 6 Juli 2018 Nomor LP/
/VII/2018/JATIM/RES NGW/SEK PRN telah memeriksa seorang penderita, yang menurut
surat tersebut diatas bernama Sukiran, jenis kelamin Laki Laki, umur 60 tahun, bangsa
Indonesia, pekerjaan Swasta, agama Islam, alamat Ds. Subur Indah, Kec. Katingan Kuala,
Kab. Katingan, yang datang jam 11.23 WIB

- Tanda tanda vital : Tensi 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 36,2 ° C
- Kepala : terdapat bengkak kemerahan pada telinga kiri selebar 5 cm
Kesimpulan :
Terdapat bengkak kemerahan pada telinga kiri selebar 5 cm yang

diakibatkan
oleh benturan benda tumpul
menerima jabatan

Dr. Liem Hong Bing NIP. 19710925 200604 2 012
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARON
Nomor : 800/ /404.302.03/2023 Paron, 16 Pebruari 2023

Di Paron
VISUM ET REPERTUM
Pada tanggal 16 Pebruari 2023 saya yang bertanda tangan dibawah ini
Dokter Liem Hong Bing, sebagai Kepala Puskesmas Paron Kec. Paron Kab. Ngawi
menerangkan bahwa atas permintaan visum secara tertulis dari AIPDA Purnomo SH selaku
penyidik Kepolisian Sektor Paron, dengan suratnya tanggal 16 Pebruari 2023 Nomor
LP/B/04/II/2023/SPKT/POLSEK PARON/POLRES NGAWI/POLDA JATIM telah
memeriksa seorang penderita, yang menurut surat tersebut diatas bernama GITA FATRI
ANINGRUM, jenis kelamin Perempuan, umur 26 tahun, bangsa Indonesia, pekerjaan Swasta,
agama Islam, alamat Dsn. Paron RT 2/ RW 1, Ds. Gelung, Kec. Paron, Kab. Ngawi, yang
datang jam 17.45 WIB

- Kepala : - Tampak kemerahan di kening kiri selebar 1 cm
- Anggota gerak : Dalam batas normal
Kesimpulan :
Tampak kemerahan di kening kiri selebar 1 cm yang diakibatkan trauma

benda tumpul
menerima jabatan
Dr. Liem Hong Bing

NIP. 19710925 200604 2 012
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARON
Nomor : 800/ /404.302.03/2023 Paron, 16 Pebruari 2023

Di Paron
VISUM ET REPERTUM
Pada tanggal 16 Pebruari saya yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Liem
atas permintaan visum secara tertulis dari AIPDA Purnomo SH selaku penyidik Kepolisian
Sektor Paron, dengan suratnya tanggal 16 Pebruari 2023 Nomor LP-
B/04/II/2023/SPKT/POLSEK PARON/POLRES NGAWI/POLDA JATIM telah memeriksa
seorang penderita, yang menurut surat tersebut diatas bernama FITRIA WAHYU
WULANDARI, jenis kelamin Perempuan, umur 26 tahun, bangsa Indonesia, pekerjaan Ibu
Rumah Tangga , agama Islam, alamat Asrama Brimob Cikeas KP Kadupugur rt 4 rw 2 Kel.
Cikeas Udik, Kec. Gunung Putri, Kab. Bogor, yang datang jam 17.45 WIB

- Kepala : - Terdapat bengkak pada kening kanan sebesar 1,5 cm
Kesimpulan :
Terdapat bengkak pada kening kanan sebesar 1,5 cm yang diakibatkan oleh
trauma benda tumpul
Catatan :
Penderita mengatakan nyeri di paha kiri dan tidak tampak ada luka
menerima jabatan
Dr. Liem Hong Bing

NIP. 19710925 200604 2 012

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Nomor : 800/ /404/102.03/V/2018 Paron, 3 Mei 2018

Di Paron
VISUM ET REPERTUM
Pada tanggal 3 Mei 2018 saya yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan bahwa atas permintaan visum secara tertulis dari AIPTU SUPENO selaku
penyidik Kepolisian Sektor Paron, dengan suratnya tanggal 3 Mei 2018 Nomor
LP/36/V/2018/JATIM/RES NGW/SEK PRN telah memeriksa seorang penderita, yang
menurut surat tersebut diatas bernama Rio Yuliono, jenis kelamin Laki Laki, umur 24 tahun,
bangsa Indonesia, pekerjaan Swasta, agama Islam, alamat Dsn. Sondrean RT 1/ RW 2, Ds.
Majasem, Kec. Kendal, Kab. Ngawi, yang datang dengan keluhan nyeri pada wajah

- Kepala : - luka memar kemerahan di pipi kiri selebar 3 cm
- luka memar kemerahan di belakang telinga kiri selebar 2 cm
Kesimpulan :
Terdapat luka memar kemerahan di pipi kiri selebar 3 cm dan luka memar
kemerahan di belakang telinga kiri selebar 2 cm yang diakibatkan oleh trauma benda
tumpul
menerima jabatan
Dr. Liem Hong Bing

NIP. 19710925 200604 2 012
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Nomor : 800/ /404/102.03/V/2018 Paron, 3 Mei 2018

Di Paron
VISUM ET REPERTUM
Pada tanggal 3 Mei 2018 saya yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan bahwa atas permintaan visum secara tertulis dari AIPTU SUPENO selaku
penyidik Kepolisian Sektor Paron, dengan suratnya tanggal 3 Mei 2018 Nomor
LP/36/V/2018/JATIM/RES NGW/SEK PRN telah memeriksa seorang penderita, yang
menurut surat tersebut diatas bernama Rudi Arianto, jenis kelamin Laki Laki, umur 22 tahun,
bangsa Indonesia, pekerjaan Swasta, agama Islam, alamat Dsn. Karang RT 7/ RW 2, Ds.
Karang Kapong, Kec. Panekan, Kab. Magetan, yang datang dengan keluhan nyeri pada
telinga

- Kepala : luka robek sepanjang 2 cm di bagian depan telinga kanan
Kesimpulan :
Terdapat luka robek sepanjang 2 cm di bagian depan telinga kanan yang
diakibatkan oleh trauma benda tumpul
menerima jabatan
Dr. Liem Hong Bing

NIP. 19710925 200604 2 012
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Nomor : 800/ /404.102.03/X/2018 Paron, 24 Oktober 2018

Di Paron
VISUM ET REPERTUM
Pada tanggal 24 Oktober 2018 saya yang bertanda tangan dibawah ini Dokter
Liem Hong Bing, sebagai Kepala Puskesmas Paron Kec. Paron Kab. Ngawi menerangkan
bahwa atas permintaan visum secara tertulis dari IPTU Supeno selaku penyidik Kepolisian
Sektor Paron, dengan suratnya tanggal 24 Oktober 2018 Nomor LP/60/X/2018/JATIM/RES
NGW/SEK PRN telah memeriksa seorang penderita, yang menurut surat tersebut diatas
bernama Suliha, jenis kelamin Perempuan, umur 28 tahun, bangsa Indonesia, pekerjaan
Wiraswasta, agama Islam, alamat Dsn. Paron RT 01/ RW 01, Ds. Paron, Kec. Paron, Kab.
Ngawi, yang datang jam 09.00 WIB
- Kepala : - luka robek dan bengkak sepanjang 2 cm di belakang kepala
- bengkak kemerahan selebar 2 cm di dahi kiri
- memar kemerahan selebar 3 cm di pipi kanan
- memar kemerahan selebar 1 cm di tengkuk
Kesimpulan :
Terdapat luka robek dan bengkak sepanjang 2 cm di belakang kepala,
bengkak kemerahan selebar 2 cm di dahi kiri, memar kemerahan selebar 3 cm di pipi
kanan, memar kemerahan selebar 1 cm di tengkuk yang diakibatkan oleh trauma
benda tumpul
menerima jabatan
Kepala UPT Puskesmas Paron

Dr. Liem Hong Bing
NIP. 19710925 200604 2 012
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Nomor : 800/ 513 /404.102.03/XI/2018 Paron, 9 Nopember 2018

Di Paron
VISUM ET REPERTUM
Pada tanggal 9 Nopember 2018 saya yang bertanda tangan dibawah ini Dokter
bahwa atas permintaan visum secara tertulis dari IPDA Agus Hari Santoso selaku penyidik
Kepolisian Sektor Paron, dengan suratnya tanggal 9 Nopember 2018 Nomor
LP/64/XI/2018/JATIM/RES NGW/SEK PRN telah memeriksa seorang penderita, yang
menurut surat tersebut diatas bernama Sukamti, jenis kelamin Perempuan, umur 47 tahun,
bangsa Indonesia, pekerjaan Tani, agama Islam, alamat Dsn. Tempel RT 02/ RW 03, Ds.
Teguhan, Kec. Paron, Kab. Ngawi, yang benar telah datang dan dilakukan pemeriksaan pada
hari jumat tanggal 2 nopember 2018 di UGD Puskesmas Paron jam 09.00 WIB

- Kepala : - terdapat memar kebiruan pada pipi kanan atas
selebar 4 cm,
- terdapat memar kebiruan pada pipi kiri atas
selebar 6,5 cm
Kesimpulan :
Terdapat memar kebiruan pada pipi kanan atas selebar 4 cm dan memar
kebiruan pada pipi kiri atas selebar 6,5 cm yang diakibatkan oleh trauma benda
tumpul
menerima jabatan

Dr. Liem Hong Bing
NIP. 19710925 200604 2 012

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Nomor : 800/ /404.102.03/XI/2018 Paron, 6 Nopember 2018

Di Paron
VISUM ET REPERTUM
bahwa atas permintaan visum secara tertulis dari AIPTU Suyitno selaku penyidik Kepolisian
Sektor Paron, dengan suratnya tanggal 6 Nopember 2018 Nomor
menurut surat tersebut diatas bernama Bayu Andika Putra, jenis kelamin Laki-Laki, umur 19
tahun, bangsa Indonesia, pekerjaan Swasta, agama Islam, alamat Dsn. Cenggerengan RT 09/
RW 01, Ds. Jeblogan, Kec. Paron, Kab. Ngawi, yang datang jam 01.30 WIB

- Kepala : Terdapat bengkak kebiruan pada hidung atas selebar 1 cm
Kesimpulan :
Terdapat bengkak kebiruan pada hidung bagian atas selebar 1 cm yang
menerima jabatan

Dr. Liem Hong Bing
NIP. 19710925 200604 2 012

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Nomor : 800/ /404.102.03/XI/2018 Paron, 6 Nopember 2018

Di Paron
VISUM ET REPERTUM
Sektor Paron, dengan suratnya tanggal 6 Nopember 2018 Nomor
menurut surat tersebut diatas bernama Dimas Fernando, jenis kelamin Laki-Laki, umur 18
tahun, bangsa Indonesia, pekerjaan Pelajar, agama Islam, alamat Dsn. Cenggerengan RT 10/
RW 01, Ds. Jeblogan, Kec. Paron, Kab. Ngawi, yang datang jam 01.30 WIB

- Kepala : Terdapat bengkak kebiruan pada hidung atas selebar 2 cm
Kesimpulan :
Terdapat bengkak kebiruan pada hidung bagian atas selebar 2 cm yang
menerima jabatan

Dr. Liem Hong Bing
NIP. 19710925 200604 2 012

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Nomor : 800/ /404.102.03/XI/2018 Paron, 21 Oktober 2018

Di Paron
VISUM ET REPERTUM
Pada tanggal 21 Oktober 2018 saya yang bertanda tangan dibawah ini Dokter
Sektor Paron, dengan suratnya tanggal 21 Oktober 2018 Nomor LP/60/X/2018/JATIM/RES
NGW/SEK PRN telah memeriksa seorang penderita, yang menurut surat tersebut diatas
bernama Ihlalul Amal, jenis kelamin Laki-Laki, umur 15 tahun, bangsa Indonesia, pekerjaan
Pelajar, agama Islam, alamat Dsn. Winong RT 03/ RW 04, Ds. Jambangan, Kec. Paron, Kab.
Ngawi, yang datang jam 22.11 WIB

- Kepala : Terdapat luka babras dibagian hidung kiri selebar 2 cm
Terdapat luka babras dibagian pelipis kiri selebar 2 cm
Terdapat luka babras dibagian pipi kiri selebar 2 cm
- Dada : Terdapat memar kebiruan pada dada kiri selebar 2 cm
Kesimpulan :
Terdapat luka babras dibagian hidung kiri selebar 2 cm, luka babras
dibagian pelipis kiri selebar 2 cm, luka babras dibagian pipi kiri selebar 2 cm dan
memar kebiruan pada dada kiri selebar 2 cm yang diakibatkan oleh trauma benda
tumpul
menerima jabatan

Dr. Liem Hong Bing
NIP. 19710925 200604 2 012

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARON
Nomor : 800/ /404.102.03/IV/2019 Paron, 13 April 2019

Di Paron
VISUM ET REPERTUM
Pada tanggal 13 April 2019 saya yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Liem
atas permintaan visum secara tertulis dari selaku penyidik Kepolisian Sektor Paron, dengan
suratnya tanggal 13 April 2019 Nomor LP/13/IV/2019/JATIM/RES NGW/SEK PRN telah
memeriksa jenazah, yang menurut surat tersebut diatas bernama Susanto, jenis kelamin Laki-
Laki, umur 42 tahun, bangsa Indonesia, pekerjaan Petani, agama Islam, alamat Dsn. Sukorejo
RT 02/ RW03 , Ds. Paron, Kec. Paron, Kab. Ngawi

- Tanda tanda vital : -
- Kepala : Terdapat luka robek di bibir kiri bawah dan muka menghitam
- Dada : Terdapat luka mengelupas di dada kiri
- Anggota badan : - Seluruh tubuh menghitam dan kaku
- Terdapat luka mengelupas di lengan kanan atas dan bawah,
siku
- Terdapat luka di lengan bawah kanan selebar 4x2x2
- Terdapat luka mengelupas pada lengan bawah kiri dan
punggung tangan kiri
- Terdapat luka robek di pergelangan tangan kiri tampak
tulang
- Terdapat luka mengelupas di panggul kanan
- Terdapat luka mengelupas di kaki kiri belakang dari paha
sampai betis
- Terdapat luka mengelupas pada betis kanan
Kesimpulan :
- Kepala : Terdapat luka robek di bibir kiri bawah dan muka
menghitam
- Dada : Terdapat luka mengelupas di dada kiri
- Anggota Badan : - Seluruh tubuh menghitam dan kaku
- Terdapat luka mengelupas di lengan kanan atas dan bawah,
siku
- Terdapat luka di lengan bawah kanan selebar 4x2x2
- Terdapat luka mengelupas pada lengan bawah kiri dan
punggung tangan kiri
- Terdapat luka robek di pergelangan tangan kiri tampak
tulang
- Terdapat luka mengelupas di panggul kanan
- Terdapat luka mengelupas di kaki kiri belakang dari paha
sampai betis
- Terdapat luka mengelupas pada betis kanan
Yang diakibatkan oleh sengatan arus litrik yang menyebabkan korban meninggal
dunia
menerima jabatan
Dr. Liem Hong Bing

NIP. 19710925 200604 2 012

Visum 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Visum 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

Nomor : Paron, 27 Januari 2023

Di UGD Puskesmas Paron dengan hasil pemeriksaan sbb. :

Kepala Puskesmas Paron

Dr. Liem Hong Bing

Nomor : 800/306/404/102.03/VII/2018 Paron, 6 Juli 2018

Di UGD Puskesmas Paron dengan hasil pemeriksaan sbb. :

Terdapat bengkak kemerahan pada telinga kiri selebar 5 cm yang

Kepala Puskesmas Paron

Nomor : 800/ /404.302.03/2023 Paron, 16 Pebruari 2023

Di UGD Puskesmas Paron dengan hasil pemeriksaan sbb. :

Tampak kemerahan di kening kiri selebar 1 cm yang diakibatkan trauma

Kepala Puskesmas Paron

Dr. Liem Hong Bing

Nomor : 800/ /404.302.03/2023 Paron, 16 Pebruari 2023

Di UGD Puskesmas Paron dengan hasil pemeriksaan sbb. :

Kepala Puskesmas Paron

Dr. Liem Hong Bing

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

Nomor : 800/ /404/102.03/V/2018 Paron, 3 Mei 2018

Di UGD Puskesmas Paron dengan hasil pemeriksaan sbb. :

Kepala Puskesmas Paron

Dr. Liem Hong Bing

Nomor : 800/ /404/102.03/V/2018 Paron, 3 Mei 2018

Di UGD Puskesmas Paron dengan hasil pemeriksaan sbb. :

Kepala Puskesmas Paron

Dr. Liem Hong Bing

Nomor : 800/ /404.102.03/X/2018 Paron, 24 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Paron

Nomor : 800/ 513 /404.102.03/XI/2018 Paron, 9 Nopember 2018

Di UGD Puskesmas Paron dengan hasil pemeriksaan sbb. :

Kepala Puskesmas Paron

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

Nomor : 800/ /404.102.03/XI/2018 Paron, 6 Nopember 2018

Di UGD Puskesmas Paron dengan hasil pemeriksaan sbb. :

Kepala Puskesmas Paron

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

Nomor : 800/ /404.102.03/XI/2018 Paron, 6 Nopember 2018

Di UGD Puskesmas Paron dengan hasil pemeriksaan sbb. :

Kepala Puskesmas Paron

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

Nomor : 800/ /404.102.03/XI/2018 Paron, 21 Oktober 2018

Di UGD Puskesmas Paron dengan hasil pemeriksaan sbb. :

Kepala Puskesmas Paron

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

Nomor : 800/ /404.102.03/IV/2019 Paron, 13 April 2019

Di UGD Puskesmas Paron dengan hasil pemeriksaan sbb. :

Kepala Puskesmas Paron

Dr. Liem Hong Bing

Anda mungkin juga menyukai