KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 03/12/2022

Kode Rumah Sakit : 1275094 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS ADVENT MEDAN Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0003272447968 Nomor SEP : 0038R0581122V010441

Nomor Rekam Medis : 97-11-21 Tanggal Masuk : 30/11/2022
Umur Tahun : 4 Tanggal Keluar : 03/12/2022
Umur Hari : 1527 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 25/09/2018 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J20.9 Acute bronchitis, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

87.49 Other chest x-ray
93.94 Respiratory medication administered by nebulizer
93.39 Other physical therapy

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN Rp 3,328,400.00
(RINGAN)
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 3,328,400.00

Generated : E-Klaim 5.7.1.202210091503 @ 2022-12-16 11:52:18 Lembar 1 / 1