PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

KECAMATAN NAWANGAN
DESA TOKAWI
Jalan Tokawi - Karang tengah KM No 10 Kode Pos 63584

SURAT PERMOHONAN PINJAM BANK

NOMOR: 581 / / 408.67.09/{{tahun}}

Dengan ini Kepala Desa Tokawi, Kecamatan Nawangan, Kabupaten Pacitan

menerangkan bahwa:

1. Nama : {{nama}}
2. Umur : {{umur}}
3. Agama : {{agama}}
4. Pekerjaan : {{pekerjaan}}
5. NIK : {{nik}}
6. Alamat : RT {{rt}} / RW {{rw}}, Dusun {{dusun}}, Desa
Tokawi, Kecamatan Nawangan, Kabupaten Pacitan

Orang tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa Tokawi, Kecamatan

Nawangan, Kabupaten Pacitan yang mengajukan permohonan Pinjam Uang Ke {{bank
tujuan}} sebesar Rp. {{nominal}},- ( {{terbilang}} )

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tokawi, {{tanggal surat}}

{{penanggung jawab}}

{{nama penanggung
jawab}}