• ,I

•, I
I

'i

TENT ANG
PENYESUAIAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN
UMUM DAERAll RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH KABUPATEN KOLAKA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KOLAKA,

Menimbang a. bahwa untuk efektif dan efisiennya pengelolaan Sadan

Layanan Umum Daerah Kabupaten Kolaka, scbagairnuna
amanat Pasal 58 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nom01- 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Tckhnis Pcngelolaan
Keuangan Badan Layunan Umum Daerah dan pasal 30
Peraturan Mcntcri Keschatan Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2013 ten tang Pola Tarif Badan Layanan Umum Ru mah
Sakit di Lingkungan Kcmcnterian Kesehatan, maka perlu
menyusun Pola Tarif Layanan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dirnaksud
pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupau tentang Pola
Tarif Pelayanan Kesehatan pada Badan Layanan Urnurn Dacrah
Rumah Sakit l:lenyamin Guluh Kabupaten Kolaku;

Mengingat l. Undang-Undarig Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pernbentukan

Daerah-Daerah Tingkat ll di Sulawesi (Lernbaran Negara
Republik Indonesia Tanun 1959 Nomor 74, Tarnbahan
Lernbaran Negara Rcpublik Indonesia Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor l Tahun 2004 ten tang
Pcmbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lernbaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4355);
J. Undang-Undang Nomor :36 Tahun 2009 teruang Kcsehatan
(Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nornor 144,
Tarnbahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Nornor 5063);
'

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rurnah Sukit

(Lembarar: Negara Repu blik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lcrnbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Pcrimbangan
Kcuangan antara Pcmerintah Pusat dan Pcmerlntahan Daerah
[Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nornor 126,
Tambahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintuhan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lernbaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebugaimana telah diubah bcbcrapa kali tcrakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 ten tang
Perubahan Kedua Atas Undang-Unclang Nornor 23 Tahu n 2014
tentang Pcmerintahan Daerah (Lernbaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tarnbahan Lernbaran Negara
Republik Indonesia Nornor 5679);
7. Undang-Undang Nornor 30 Tahun 2014 temang Adrninistrasi
Pemerlntahan (Lembaran Negara Pepubllk Indonesia Tahun
2014 Nomor 292, Tarnbahan Lembaran Negara kcpublik
Indonesia Nornor 560 I);
8. Peraturan Pernerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Bactan Layanan Umum (Lernbaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lcmbaran Negara Republik Indonesia Nornor 4502);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tcntang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Sadan Layanan Umum
Dae rah;
l 0. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 12
Tahun 2013 ten tang Pola Tarif Badan Layanan Umurn Rurnah
SakiL di lingkungan Kcrncntrian Kesehatan:
11. Pcraturan Daerah Nornor 4 Tahun 2011 ten tang Retribusi .Jasa
Umum;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Kolaka Nornor 2 Tahun 2014
icntang Sistern Pclaya.nan Publik Kesehatan Kabupaten Kolaka;
'
3

13. Peraturan Bupati Kolaka Nomor 16 Tahun 2011 tentang

Pcnctapan Nania Rurnah Sakit Umurn Daerah Kubupaten
Kolaka Menjadi Badan Layanan Umum Daerah Rurnah Sakit
Benyamin Guluh;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG PENYESUALAN TARIF

PELAYP,.J\!.'1.. !'J KESEHil..Tl\N PAD ..6,. SADAN LAY,.A,.N,.11,.!'! u~.1u~.1
DAERAH RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH KABUPATEN
KOLAKA
BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalarn peraturan Bupau ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabuparen Kolaka.

Perangkat
penyetenggara penierintahan daerah.

4. Rumah Sakit adalah institusi pclayanan kesehatan yang rncnyclcnggarakan

rawat inap, rawar jalan dan gawat darurar.

disehut BLUD RS Benyamin Guluh adalah rurnah sakit yang menyclcnggarakan

pelayanan dasar sampai dengan spesialistik sesuai kernampuannnya.

7. Pasieu adalah scorang yang membu tuhkan pelayanan kesehatan.

padu pw,lC'H dalain nuiisJ<a pemeriksaan Iisik, diagnosis, 1,c·ugul,ata.n [tcrapi},

pclayanan rawat jalan dan rawat inap.

9. Pelayanun Medik adalah pclayanan yang bcrsifat individu y,mg dioci ikan olch
tenaga medik, para medik perawaian berupa pemeriksaan, konsultasi, tindakan
medik.
10.Pelayana.n Rawat Jalan adalah pelayanan pasien unruk obscsvasi, diagnosis,
pengobatan, rehahiiitasi medik cian palayanan kesehatan lainnya tanpa rnenginap
di rurnah sakir.
------------- --

11. Pelayanan Rawat Darurat adalah pclayanan kcdaruraran medik yang harus
diberikan secepatnya untuk mcncegah/mcnanggulangi resiko kernatian atau
cacat.
12.Pelayanan Rawat !nap adalah pelayanan pasien untuk obscrvasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau upaya pelayanan kcschatan lainnya
denga.n mcnginap di rurnah sakit.
13.Tindal.<an Mcdik Operatif adalah tindakan pernbedahan kepada pasien yang
menggunakan pembiusan umum , pembiusan lokal utau tanpa pernbiusan.
1<1-.Tindal<an Mcdik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pernbedahan
uruuk niembantu penegakan diagnosis clan terapi,
15.1:'elayanan Pcnunjang Medik adalah pelayanan kepacla pasien untuk mcmbantu
pencgakan diagnosis dan terapi.
16. Pelayanan Penunjang Non Mcdil< adalah pclayanan kcpada pasien di rumah sukit
yang secara tidal, langsung berkaitan dengan pclayanan mc<lik antara lain
administrasi, binatu dan Iain-Iain.
17. Pelayanan bed ah schari atau One Day Surgery (ODS) adalah pelayanan undakan
mcdis opcratif yang dilakukan di ruang/karnar opcrasi tanpa dilakukan rawar.
inap.
18. Pola Tarif adalah pedornan dasar dalam pengaturan dan perhitungan bcsaran t.irif
rurnah sakii, yang didasarkan atas prinsip-prinsip akuntasi nirlaba.
19. Tarif adalah sebagian a tau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di
rurnah sakit, yang dibebankan kcpada pasicn sebagai imbalan atas jasa pelayanan
yang diterimanya.
20.Jasa Pelayanan adalah imbalan yang ditcnma oleh pclaksana pelayanan atas jasa
yang diberikan kepada pasien dalam rangka ob servasi, diagnosis, pcngobatan,
konsultasi, visite, re habilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya.
; 21.Jasa Sarana adalah irnbalan yang diterirna oleh rurnah sakit alas pernakaian
I
sarana, fasilitas dan bahan.
22.13ahan ad alah obat-obatan. bahan kimia, a.lat keseharan habis pakai dan bahan
mcdis habis pakai yang digunakan sccara langsung dalam rangka pencegahan,
observasi, diagnosis, pcngobatan clan konsultasi, rehabiliiasi medik dan Zatuu
pelayanan lainnya.
23.Akomodasi adalah penggunaan Iasilitas ruang rawar inap termasuk biaya mukan
di rumah sakit.
24.Tcmpat Tidur rurnah Sakit adalah ternpat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang
rawat inap.
25.Penjamin adalah orang aiau badan hukum sebagai pcna.nggung biaya pelayanan
kesehatan dari scseora.ng yang menggunakan/ mendapat pelayanan di rum ah
sakit.
 5

26.Pemeriksaan Visum et-reperturn adalah perneriksaan kepada orang hidup maupun

jenazah yang dilakukan untuk kepentingan proses pengadilan clan hanya
dilalrukan berdasarkan perrnintaan dari perugas yang berwenang (Kepolisian atau
Kejaksaan).
27.Pelayanan Mobil Ambulance adalah pelayanan yang diberikan olch rurnah sakit
dcngan mcngunakan kendaraan ambulance untuk mengantar pasien maupun
jenazah.
28. Unit cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang
diberikan rurnah sakit, yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya rumah
sakit.
29.Pasien tidak mampu mernbayar adalah pasien yang telah menjaJani perawatan
baik rawai jalan maupun rawat inap namun tidak menyelesaikan administrasi
kcuangan sehingga tidak mernbayar biaya perawatan sesuai dengan ketentuan.
30.Pcmulasaran jcnazah adalah proses perawatan jenazah yang meliputi kegiatan
memandikan, menkafani, meyembahyangi dan pernakaman jenazah.
BAB II
KEBIJAKAN TARIF
Pasal 2
(1) Biaya penyelenggaraan rumah sakit dipikul bersarna oleh masyarakat [pasien] dan
pernerintah dengan mernperhatikan kcmampuan keuangan Negara dan keadaan
soaial ekonomi rnasyarakat.
(2) Rurnah Sakit mernungut biaya scbagai imbalan atas jasa pclayanan yang
diberikan, sesuai dcngan tarif yang berlaku dan seluruh penerirnaan rnerupakan
pendapatan fungsional rurnah sakit,
(3) Tarif Rumah Sak.it ditetapkan berdasarkan azas gotong royong, adil deugan
mengutarnakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah.
I
. ! (4) Tarif Rumah Sakit untuk golongan rnasyarakat yang pernbayarannya dijarnin olch
pihak penjamin, melalui suatu ikatan perjanjian tertulis ditetapkan atas dasar
tidak sating merugikan.
(5) Tarif Rumah Sakit diperhitungkan atas dasar unit cost dari setiap jenis pelayanan
da.n kelas perawatan, yang perhitungannya mcmperhatikan kcmarnpuan ckonomi
masyarakai, standar biaya dan/atau banch marking dari Rumah Sakit yang tidak
komer sil.
(6) Besaran tarif untuk semua jenis pclayanan sebagaimana tercanturn dalarn
lampiran peraturan ini.
BAB III
PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 3
( 1} Pela ya.nan yang dapat dikenakan tarif adalah pclayanan :
a. Rawat -Jalan
b. Rawat Inap
 6

c. Rawat Darurat
d. Perneriksaan Keschatan Khusus
(2) Pelayanan sebagaimana dirnaksud pada ayat ll) terdiri tlari:
a. Pelayanan Medik yaitu :
l) Tindakan rncdik operatif
2) Tindakan medik non operatif
b. Pelayanan Pcnunjang Mcdik
c. Pelayanan Rehabilitasi Medik [Fisioterapi]
d, Pelayanan Peruulasaran Jcnasah
e. Pclayanan Ambulance

(3) Tindakan Medik dan Terapi rneliputi :

a. Tindakan medik bedah umum.
b, Tindakan medis dan perawatan kebidanan clan bayi.
c. Tindakan medis dan perawatan ruang penyakit dalam, bcdah dan ICU.
.I
(4) Tarif pelayanan di Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) clan ayar (2)
meliputi komponcn jcnis tindakan/pemeriksaan, obat/bahan /alat habis pakai,
kelas perawatan, jasa sarana clan jasa pelayanan.

(5) .Jasa pelayanan terdiri dari jasa medis, jasa perawat clan jasa tenaga kesehaian
lainnya yang persentase pembagiannnya diatur denga.n Keputusan Direktur.

BAB !V
BESARAN JASA
Pasal 4
Pembagian jasa ditetapkan 44% untuk jasa pclayanan clan 56'Yo untuk jasa
sarana.yang diterima dari jasa pelayanan ya.ng telah diberikan kepada pasien.
BABV
TARlF RAWAT JALAN
Pasal 5
(1) Tarif Rawat Jalan meliputi pelayanan poliklinik Spesialis dan Poliklinik
Umum/Gigi.
(2) .Jenis-jenis pelayanan rawat jalan sebagaimana dirnaksud pada ayat (1) tercantum
pada lampiran peraturan ini.

(3) Bcsaran tarif rawat jalan ditetapkan berdasarkan jenis tindakan/pemcriksaan,

obat/bahan/ alat habis pakai, jasa sarana dan jasa pelayanan.
 7

BAB VI
TARIF KESEHATAN KHUSUS
Pasal 6
(1) Perneriksaan Kesehatan khusus yang dimaksud adalah perneriksaan keschatan
atas dasar perrruntaan pribadi/institusi/lcmbaga.

(2) Besaran tarif pc-rneriksaan khusus ditetapkan berdasarkan jcnis tindakan,

bahan/ alat habis palcai, jasa sarana, dan jasa pelayanan.

BAB VII
TARlF RAWAT DARURAT
Pasal 7
(1) Tarif Rawat Darurat rneliputi Tindakan Mcdik Non Operatif yang dilakukan oleh
Dokter Urnum.
(2) Besaran tarif rawat darurat ditetapkan bcrdasarkan jenis tindakan Zpemcriksaan,
obat/bahan/ alat habis pakai, jasa sarana clan jasa pclayanan.

BAB VIII
TARlF RAWAT INAP
Pasal 8
1) Kelas raw al inap di ru mah sakit terdiri dari :
a. Kelas VVIP
b. Kelas VIP
c. Kelas I
cl. Kelas II
e. Kelas Ill
2) Direktur Ruinah Sa.kit diberikan wewenang untuk menarnbah kelas inap sesuai
dengan kcbutuhan.

3) Jcnis-jenis pelayanan rawat inap diuraikan pada lampiran peraturan ini

4) Besaran tarif rawat inap ditctapkan berdasarkan jenis tindakan/pemcriksaan,

kelas perawatan, obat./bahan/ alat ha bis pakai, jasa sarana dan jasa pelayanan.

BABIX
TARlF PENUNJANG MEDIK
Pasal 9

(1) Pelayanan Penunjang Mec!ik rneliputi :

a. Perncriksaan Patologi Klinilc/Laboratorium
b. Perncriksaan Radiologi
 8

(2) Pemeriksaan l<ad1ologi meliputi

a. Radiologi [Foro Rontgen) Polos
b. Radiologi [Foto Rontgen) Media Koutras
c. Pemeriksaan Radiologi Llektromedik
(3) Besaran larif penunJang medik ditetapkan berdasarkan jcnis
tindakany pcurcriksaan, kelas pcrawatan, obatj bahan r alat habis pakai, jasa
sarana dan jasa pelayanan.

BABX
TARIF REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAP
I)
Pasal 10
(1) Jcnis Pelayanan Rehabilitasi Medik (Fisioterapi) diuraikan pada larnpiran
peraturan ini.

(2) Besaran tarif Rehabilitasi Medik (Fisioterapi] berdasarkan golongan

rindakanj pcmcriksaan, obat/bahan/alat habis pakai, jasa sarana dan jasa
pelayaaan,

BAB XI
TARIF PEr.IULASARAN JENAZAH
Pasal 11

\1) Jenis Pelayanan Pemulasaran .Jenazah diuraika.n pada larnpiran peraturan ini.

(2) Besaran tarif pernulasaran jenazah di ietapkan berdasarkan goiongan

tindakanj'pcuicriksaan, obat/bahan/alat habis pakai, jasa sarana dan jasa
pclayanan.

BAB XII
TARIF RUJUKAN/AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH
Pasal 12

(1) Jenis Pelayanan Pengantaran Ambulance rneliputi :

a. Dalarn daerah
b. Lum· clacrah
(2) Bcsaran tarif perigantaran ambulance d itctapkan berdasarkan kegiaran, jasa
sarana (pengganti bahan bakarjpelurnas & pemeliharaan] dan jasa pclayanan
[jasa sopir dan jasa perawat pendamping).
 9

BAB XIII
PASIEN TIDAK MAMPU MEMBAYAR
Pasal 13
Dalam hal terdapat pasien tidak mampu sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
maka tirn pengendali/verifikasi rumah sakit akan melakukan evaluasi tcrhadap
pasien dan keluarganya dan hasil evaluasi akan dilaporkan kcpada Direktur
untuk ditindaklanjuti sesuai pcraturan yang berlaku.

BAB XIV
POLA TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Prinsip dan sasaran dalam Penetapan Struktur Dan Besaran Tarif
Pasal 14
1. Prinsip clan sasaran dalam penetapan struktur dun besaran tarif pelayanan
keschatan dimaksudkan untuk menutup sebagian atau scluruh biaya
pelayanan kesehatan dengan mempcrumbangkan kemampuan masyarakat,
aspek keaclilan dan aspek pelayanan publik.
2. Biaya sebagaimana ayat ( IJ, termasuk biaya sarana dan prasarana, biaya
operasional dan biaya perncliharaan.

Bagian Kedua
Stuktur dan Besarnya Tarif Pelayanan kesehatan
Pasal 15
Struktur dan besarnya tarif pelayanan kesehaian ditetapkan sebagaimana
tercanturn dalam lampiran yang merupakan bagian ticlak tcrpisahkan dari
peraturan Bupau ini.

BAB XV
PENGGUNAANPENDAPATAN
Pasal 16
l. Pendapatan BLUD RS Benyamin Guluh dipcroieh dari jasa sarana, jasa
pelayanan dan biaya bahan pakai habis/obat scrta biaya bahan baku.
2. Seturuh pendapatan BLVD RS Benyamin Guluh sebagaimana dirnaksud pada
ayat (I) dikelola langsung dan digunakan untuk membiayai pengcluaran
opersional BLVD RS Benyamin Guluh sesuai dengan tugas dan fungsinya.
3. Dalam haJ terjadi kelebihan dari target pendapatan BLVD RS Benyamin Guluh
yang telah ditetapkan, maka kelebihan tersebut akan digunakan untuk
mernbiayai operasional BLVD RS Benyamin Guluh pada tahun berikutnya.
 10

BAB XVI
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 17

Ketcntua.n Tarif pelayanan Kesehatan bagi pcscrta BPJS disesuaikan dcngan

kctcntuan }'ang bcrlaku dan berdasarkan tarif kcscpakatan.

BAB XVII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 18

(1). Pada saat berlakunya Peraturan Bupati ini, maim ketentuan dalam lampiran I
Pcraturan Daerah Kabupatcn Kolaka Nomor 4 Tahun 2011 tcntang Retribusi .Jasa
Umum menycsuaikan dengan peraturan ini.

(2). Hal-hal yang belum diatur dalarn Peraturan Bupati ini sepanjang rnenyangkut
ieknis pelaksanaannya, akan diatur lebih lanjut oleh pemimpin BLUD dengan
tetap berpcdoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasa! 19

Peraturan ini mulai bcrlaku pacla tanggal diundangkan

Agar setiap orang mengetahuinya mcmerintahkan pengundangan Peraturan
Bupal.i ini dengan penempatannya dalarn Lembaran Daerah Kabupatcn Kolaka

Ditctapkan di Kolaka
pada tanggaJ I 06.JE"")..a.!}.0 /6

i BUP~~OLAKA. v_

JHAHMA~I
Diundangkan di Kolaka
pada taneaal I. 1>,Je-m,;,.4. 2016 l
!sEKRt'T:1::3 DAERAH KABUPATEN KOLA.KA Iv- _
<.«:
iR. POITU MURTOPO

SERITA DAERAH KABUPATEN KOLAKA TAHUN 2016 NOMOR ... 3.} ..

LAMPIRAN:
NO MOR
TANGGAL
PERATURAN
? ~ r.A-1'<4 ,J
I Dtr.!6 h1'!:,V-,t
1,
BUPATI KOLAKA
.:J.(')
~01,
TENT ANG PENYESUAIAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA SADAN LA YANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH KABUPATEN KOLAKA
JASA JASA TARIF
NO JENIS PElAYANAN SA TUAN
SA RANA PELAYANAN PELAYANAN
I. ·"AYANAN RAWAT _JALAN {Pohkllnik) _
-·--- ---+--··
__,_ _ -··----
A. Pemeriksaan
7S-p0-,s-ia~1,-,---···
1--+--...;lc.c.
1--2-.
c.,P:...en""',"-e:...ri,..ks_a_a_n

3. Pemenksa,m Dokter G,g,-

""Dc-orkt_e_r
ifonsultasi Anta;Spesial:,.-=s=:.________
· ·· -·----_-_ --
·
···
. Per-pas,en
Per-pas,en- ~6 aoo-···
-Per-pas,en -_~8.4UO _-- 6.600 __
1TI001
. 16. 800 . --1-3. 200
1•
--30.000
···30.000
11 00o f.
,-. --4-:-Peri,eriksaanDokle_r_U_m_ur:ri .. - --
... _ _ ?er·pasien 8.!00 --i..600 "
B. Tindakan
_....__ - ----- : --·-------- .. .. - --- - ·- ·-----
1--+--..::1_._Po:...1_1 U.:.~um,Beda_h dan lnterna
,--1-----1 findakan suntik -.:._ -~-- _ ~ Per·pa~=--· 7.280 SB.Q_ ·--··· 13.000
..._ 2_..§~nti Verban . ···--------- .. . . -1---- ·- -+-· • __ -· ~-----

-- ·----··
a. Besar
b. Seda(!!l --------·-· ..
._ Pertindakan 42.000
-----1--'P..::e.:..rt"'in"'d'-'a-'ka"',-'-,
--·· 22.400 ·=--
33.000
17.600
75.0_!)0_
40.000
_ . c. Kecil _ ··---- ----~~~ _Pe':!mdakan _ 14.000 11.000 ,_ 25.000
. __ I_ _
__ -_-

__
__-_-_-
__ -_-J-ah_it_a_n-_Lu_k_ac._____
.... ----'•c.c·..::l_·..::S
... _ ...
_
__J.:.ah:...i.t0a:...n:.........---·------
b. 6- 10 Jahit-::.:•'.:...' __ ·- _ . _
_ _Per-jahitan _
per- Jah,tan
_y_~r- [ahitan
14 000
28 000
11.00011~5
__ 22.000 __
O~
50.000
c. 11· 20 Jahitan per· [ahnan 44 800 35.200 80 000
•• ...c..c..:.:....c: ··------- - - ------·· - -
-+-----d. Penambahan Jahiwn'-------- -~_eemndil_kan _ -~?_q _ 2.20~ __ _J oqq_
3 Aff Hecti,~--------· _ ... -··----. _per-jahitan • 2.800 _ ___ 2.200 , _ _ S.QQQ_
_____4 R_e~_al_To_uc_her _ .... 0 _ _1'er·pasien 14.01)0 11.00:l 25,;)00
·- ·-- ... 5 Pasang Kateter_ ···-------- -·· Per-pasien 16.800 13.200 _ _ 30.000
____ 6 _Pemb_~ngkacan Gips P~pasien _ 22.400 17.600 __ 40.000
_, 7 Tindakan lnsisi drainage··--·

-- ~----C:c...c.::.p~-'!...:~:.;.~:...:;...::c.c~a-,-11-n-a-ag-·,--lang
Tindakan yang sama ,tarif disesuaikan
· - ·····2. Poli lnterna
··-
-------

·-·· -
_ Per-pas,en

·_·_·-~:=----•-'- ';::~~:~ . ':~:

28.000

·-
'!~1- '~
_.32.000

·
I 50.000

I
- ···-
1 ECG .. -------------·-·-··-· _ Petpasien -·... 42.000--33,;,00J '-----7·5···-
1
3.~oli__ N_ e""-ur:..:oc..____ ·- .. _ __
75.000
,-- l Funduscopi ····-··-··--·----------'-·Per-pasil!_!l 42.000 __ 33.00~-
30-0.000
2 EEG ·-·· ----------···- _ Per-pa_sien 168.:,0~0L 132.000
~ ·- 4. Poli Obgyn
..... ··---!·---·-··. ·- . ~- ----····
__ ,___ _l_ANC.~•:.:·d.:ca.n,;,______ _ .. Per·pa~ien 8.400 6.:.?.9.9 15.000
,__ 2 USG ··---·· _ _ ,~~pa_si'!!;_ __ 56.000 44.000 _ :OQ:_000 __
1--
3 USG Transvagiccn.::.al'-------------~ _ Per-pasien _. 84.000 __ 66.000 150.000
4 USG £ndoanal __ . .. _ • _ Per-pasien _ 84.000 66.000 150.000
13.200
-·- 30.000
S PemeriksaJn lnspekulo •.. _ --·-----------1'--'Pe!:pasi~ 16.SQO _
.. _ PE:_i::l?asien l l.000 , 25~000
6 Vaginal To~_£h'-e._r 14.00Q
--- __

115.000
. 7 PengarnbilJn Papsmear __ ----···· ··---· Per-pas,en __ . __G_4_.4!_.)Q 50.600
8 Bicpsi Serviks _ Per-pasi~_n_, 56.000 4_4_0~~. 1()0.000
9 tnsersi IUD __ . __ .. Per·pasien ··-··· 72.800 57.200 130.000
,_10 Ekstraksi IUD __P_er·pasicn 56.0DO_ _. 44.000 .::.lQQ,000
,__,_ 11 ln_s~er_s_i l_m~p_la_n_L____________________ Per-~as~~n 84.000 66.000 1- _1_50_._
12 Ekstraks] implant _ --~~pasien_ _ 56.000, 4_4.000 . ..... 100.000
- --
-----· --- 13 Suntik KB _,_ Per-pasien--· 12.320 -- 9.680 -
22.000 -
l--+----=1-'4-'-V-"er:..:s.c..i
1-=u.::.ar'-------------------- . _ _ Per-pa,~ie_n-1 44~00 • 35.20Q_ 8_0.000
- ..... _ .. 15 Amnioskcpi _ .. _ ·-· ·······-- Per-pasien _. 67.200 52.800 __ l~O.O.QQ_
_ _ _ _16 Kolposkcpi__________ __ _ Per-pasien 67.2001 52.800 120.000
.. 1_7_ H(drO}.~b.cac.:.s_i --------·-·-· ··----· _ . Per_pasien ·--i34.400~05.600 240.000
,_ _ 18 Pasang Perarium Per·pasi~ 2~.640 ..•• !9.360 _. _44.000_
,7p.::.on"---------------l-:..P•::....r·~~-sien
-J----:lc::9,-':P,"a'-'sa:.;.n.,,g...,t.::.an . __ 2_~._Q~q ?2_.000 50.000
20 Pasang t.aminaria Per-pasien , 33.600 26.400 60.000
1--- ""n Vagin.il toilet · - Per-pasien - 8.400 ·- G.600 · -- 15.00().
1---·· -----------------~....:....:--·-··- -··· ,- - ---
,___ 22 ~(!e_l~r 0
_
_P_e_r·_P~~ilo'!_ 16.800 13_.2_!!:>_ 30.000
__ _ 23 Ka:eterisasi ------- _ Per-pasien 1_6_.8_0_0~13.200 ... 30.000
5. Poli Gigi
I- - • .. L..--·-···----+----····
a. Pencabutan
--- !- ··- .. -
Pencab.itan gigi susu -----------·---···· ... Per-gigi lG.800 13.200 30.000
-· Pencabucen gigi per,nar;en .. Per-r,igi .. ····-28-.0-0-0 ,__ 22.000
~----··· -·- . 50 000
,_ _,_ P..::ec.cn=::ca_bu!~n
gigi p_er'!'an_en.c!gn komplikasi Pe_!:&_i.scg_i
__. o...7.2_1f!l .. .. 52.800
120.:r
-,
------··----

I . . . .-. "'"'I l
;;,:,,,,-= -- ""'I ef -1---·
-:·-----0-p·-,,.,
'''"""'"""''""""' '"""""~"'-- .
b. Penambalan
.176.0QO
I
~(>00 lI
~ •. Oeoombo>ao "'"'" M,aloam/ol,m,o . .. . iso 64 O?.QJ
-·
-----
- ---·· Pena,nlJJlan deng.!ln S1h~a£.e/Fuji 1xieiemen
Perav,:ltanuratsyarJf:··--·----··
·-·l-----·a. ?~Ip cupp,ng/eterncn ...
--i--- - - ~.. .
Per-g,gi

·Per-pas,eri_
75 600

l~OuO
59 400

ir.ooo _
135.00~_'

25.0~Q_
- -----b.rv!un11nif1ki1si/clemcn Per-pas,co 1 14 0-00 11.000 25.000
,_ ---·-- c. hrnb.il Light Curing ··· .: -_-_-_-_-_-~-------- ,_ P'a!:pasien -··- 140 000-110.000 _ -250.000 1
c. n,dakan Operarif ~
Scalling/region.Rahang Atas a,,;;;-Rahang Bowah - P?eJ,.rr·areh:.,nog._, 57'86
..0400-00... !'11-:006000 ... -l~c4~00..00~v·u0
-+-----Upercilec:omy/ging, vectomv/alveolecto.mvir~cio s· v "
_··_·
+-.. ., _ .,...__ -~ln_cisiabsess (~1age) __ .. - . -"'--- ..-.-.-.
1-Per·pas,en _ 22.400-- 17.600 ! 40.00il I
Excisi access Per-pasien 42 000 JJ.000 ·I . 75.000
-· ----··- Perawaran k!s:,;_~.xrire_a_$i~)_-
__ · .._·_-]._Per:P,)Si~o- ··-
-_ 25.200 __ 19.800 1 45.000
Reposi$i TMJ _Y.er·pasien 56.000 «.ooo 100.003
... _ PeriwJtan frJktur -·- ·-·- l'e~.:!_ce10 _2_2_4.0GOi 176.000 _~06-:000 i
.._,_
_ --·
TINDAKAN SPESIAUS KONSERVASI GIGI
Tumpa:an Glass lonomer
TurnpiJtao Ko1nposit _
-·---1---~
.....!'..e.!:Pasien .
Per-pasie,~-
26.3201
j .. .
20.680
.

--~S~S-.4~.Q__ 43 ..S~O I
_
47.000
99.000
I
--·-
. _

·-
-· Penambahan p,n dentin/b~
-·+-----l_n.cla"'y/'-o'-n_la'-v'-'lo.,,gc.a_m-"p_re"'p_a_rc.as'-i-'cf-'a_n..cpc..ce_n..cce"'-+-----+---
. __ lnlay/onllly porselain
tc.c•_k.c.an
Per-pasien
26.320 i
!
20.680
78.4001 6!.600
-
140.0JO
47.000 I
l

1. preparasi_a;Jn ·-------------1~P-~_r·p~s,e,;· _ 26:320j~0.680 · -·=4foo~

>--+-----2._ pencetokan .. -·-·-·· .. Per-rahang 42.560! 33.440 76.000
Veneer Direct
--- -- Per-pasien
~-~-·- -·-
--
98.000 77.COO - :7s:ooo-

I I- -.
Veneer Indirect Porcelain (preparasl dan oencetakan] .. Per-rahanc... . ... 98.0QO --·· 77.000 175.000
Veneer lr.oirecl Porcelain (labaratori~n~·------- Per·pdsien 80.080 __ _j2.920 _ _~:i.~.:Q~
· .. MahkotJ tua11g pe~uh lpre_earasi d_an _eence!.:_)~an_) __ .. _ ...
--- 9.680 22 000
..._ -·- _L_~~1fliln1bitJ~-~uttap Per-gig_i !2.:__320
____ ~~~arasigigi
1
Per-gig_i _ __ 28560
-·-- 22.4~J
--··-- ··---
51.000
.
3. Pencetakan Per-rahang -10 880 32.120 ..- 73.000
·- · ·-Mahkot,i'Piiicela-,-n~~-u-se-d~t~o-,-n-e-,a~i-(PFM)
(prepMas, can· ··--
Pencc;akan) ---· _ Pe!:Pas,en__ 44.240 3a.7o0 79.Q_OO_
. Mahkota AkrrHk (preP.arasi dan ?encetakan) Per·pJs,en 6.7201-· 5.280 12.000
Mohkota All Porcelain (preparasi dan Pencetakan) Per-pas,en 70.5601 55.440 -·-!2&.000
- ----·· Mahkola All Porc.elim(L.ib.oratoriumi Per-pJsien 80.oaol 62.920 --- 143:0oo
*. ~
4-

c.ore b~iid_::ip_Gla_;i.s· 11..1110ffier ..... - - --- Pe'r-~igi -- 27.4t.iOI 2.:..suo ~ 4.9.000_

1•
___ Core hutld .. up KomP.o.sit ... Per-gigi . .. .... 66.6401 •• 52_}60 119 O~
, Custom _r.ost (2 silver) Per·gigi I- 77.E40 6~.lGQ. ~39.000
Prefabricated post -~gam/buah _. , Per-pasien 92.960 73.0,:J I 166.000
Fiber post/buah .. ·-··--- _!_e!_·p,,s,en. _ ---· 92.960 _.. 73.040 166.000
Bleaching eksternJI RA +RB_ .. -·· !'._er-rJhang 738.080 579.920 l.3~8.000
119.840 94.160
___ Bleaching inter!1al/g1g, -·--------·---- Per-g,gi -·--- 214.00J
-· 1 Kontrol/Po_l_is __h_in~g~----------·. Per ·JJ.~,i~':.-1 1_6._8-'00 13.200 30.000
tnsersi restorasi induec'. (inlay,onlay, MTP,PFM) bahan
Glass lonorncr Per-pasien 24.640 19.360 L.t..000
ln.sers, MTP.PF"fvf)b-:il~f'l-,I---'---
reS~ora-,-, -111-0-rr-ec~l-('iflla\':onlay,
Resin Cemen: 7.b.400 60.000
------· -------!
a. ENDOOONT:K
··-·· - ·----·------ ··-
• Perowatan Pulp_Capping
. ··-----·-- Per-posien _ 77.840j 61.!oO 139.COO
f- -· ~lpektoll'1i Gigi Anterior_______ ... _. . __ --------1
__ 1. Fata Pen~.pikal_D,agnos; l'er·gigr__ 63.84~ 50.!i>G: 114.000 I
____ 2:_ Pernbukaan akses Pulp_~ ..... _, __ o!.!::grg,_.. . ... 64.96()1 .. 51.().:o !16.000
___ 3. Fol~- Periapikal Panj~ng Kerja --·---- . __ P1:r_-g,g1 63.840J 50.%0 ·- 114.00~
f--+-- 4... Preparasi S~l~ran Akar _{K·_l:i_le~)___ Pe'.·g1g1___ 6a.960 51040 116 ..Q.OO j
5. Preparas,_S~l':!'-an Akar (Pro_taper FHU) Per·gigi _ 121.520 95.480) 217.000
_____ 6. Preporas, Salura~ Akar [Protaper RotMY) Per-g,g, __ ,.__~2~7.!?. 95.480' 217.000
1 7. Sterilisasi Saloran Akar --~er-g~. 3&.080 _ _29J)2_0 68.000
--~· Pengisian Saluran Akar/Obturasi per sclura» aka,.. Per-gig,_ 62.720 .. 49.260 __ 112.000
-·-1--- 9. Fote Periapikal, Trial Gut:ap Obturnsl
1
P..c.er"'·e,,.,,gi ,_ . -· 71680 56 320 1280~0- I!. -·
-· _. Pulpektomi Gigi Posterior
---
~:->- ~:
. ··-·-----
:~~:u•;~:~i·~t's~a;:1~~~-
•
· -- -
' --· ..-- -- I
::;:::~:
--
···· -- ~i: :~ :;!~~ ~!~:~~~
·- ,___
3.

S.
Fote Periapikol Panjang Kerja
4 ... "i>~'c!'•r,,si Saluran Akar {K-File)
Preporasi Saluran Akar {Protaper
- ..
FHU)
·-·
_
Fer-gigi -
Pe(·CiGi
_ ~er·gigi-·
--- · 71.680 56.320
73.360 -··-5iiiio
.. _ 121.520]
128.000
131.000
~5.~0. --ii7.000 ·
Ii
.. 6,~_PJrasi $Jiu.ran /,kar(Protaper Rotary! ·- _ _!.er_-gi~i __ l 1_2_1._s_201 95 ,w_1 2;.?.,000
7. Stenl_,s_Js_,_S~ll,ranAkar _ _!'._er-gigi ·- J8.0o0 . _ .2~:920 6~°(3/
 8. Pengisian Salurnn Akar/Obtu1as1 per saluran akar _ I Pe,::-gi-~-i~~--4"i°.SoOJ-33.4~0 I ·- 76.0:lO '·
9. Foto Periapikal, Trial Gu:tap Obtura,i Per-gig'. __ · ·· E3 s~o ·=:~..--.-.
s=-o=-·:::.1.:.60:;..~1---1c.:1
Perawatan ~.ekrosis Gig, Anterior---------
--'-----'1;;.._,roto Periapika~iagnosa _ Per·gigi ·-· 7 l.680 --~G_._32_0 __,_ _128.00 0
2. ?embuka_a_n a~ses Pulpa ··---------~---P!r-gigl --'-- 73.360 57.640 ·--· 131.00 0
... 3:_.foio Periap,kal P_~n1ang Ker1a Per-gigi__ _ 71.680 56.320_ . 128.00 0
4. Preparasi S~luran Akar (K-Fil-'e-'-;_________ Per-eici ·-- . 73.360·_57.6,:0 131.000
5. Prepara,i S_alur.in_Aka~ (Protaper FHU) P~r-gig_i 121.~20 95.480 , 217.00
_ 0
____ 6:;''--'PrepJrasi Saluran Akar (Protaper Rotary) ... . .. _!'cr-~(gi 12,.520 --· 95.4!!0 ---==-=.:....i 217.000
7. Stenlisasi Saluran Akar _,l_...:Per·g1gi . 38.0~0 29.920 , M.:.·..:0.:.0
8. Pengis,an Saluran Akar@_l?!_urasiper saluran akar Per-g_igi _ _ . 4_2.560-·--· 33~_40_ 7G.000 1
___ 9. Fo:o Periapikal, Trial Guttap Obturasi_ ... . .. . Per g,r,i_ . §i-~O __ . 5_0.160 1g.ooo
-Pe,awatan Nekrosis _Gigi Pf!~erior
1.
2.
f·oto Per,apikal Diacnos::a,_
Pe111bukaa11 akses Pulµa
-_-__-_- -=: )e,:_-1!1g1
. Per-gigi ·--~--
·=-~ 7(680 ~
73.3b0j_
5{320 ·1
57~640
~~:= ,_2~~-00
lJLOOO
_ -·-··- 3._
1. ·---
Fote Pcriapikal Panjang Keria ... __ . Per-gigi -~- 71.GSOJ . 56.320 1. _ps.ooo
4. Prepornsi Saluran AkJr_(K-File) Pe,·-gigi 73.3001 57.G4U I 131.000
5. Pr eparasi S~luran Akar [Protaper fHU). . Per-n1ni - 121.52ll 95 4o0 '1 217.00U
----'~._PreparasiSa1ur_a!' Akar (Protaper Rotary)_ .... ···-· Per-g,gi 121.520 95.480 __2_17.000
7. ScNilisasi Saluran Akar P-,r-g,gi 38.030 29.920 68.000
----'8.:...__ ie,;g,sian Salurar> Akar/O_bt~rasi per saluran aka_, Per-g,gi 420560 ~--·)3:t.40 7§,000
9. Fol". Penaeikal, l r,al Gl!ttap Obturasi ?er·gigi _ 63.840 S0.160 11,.000
Per_~::'utan ~ndo UIJng gigi Anterior . ·-·- _ ----!---· __
------
-··-·-
_1,_ Foto Periapikal Oragnosa .. . __ Per·gigi ·- 71.680 56.320 128.00 0
----'2. Pembukaan akses Pulpo Per-gigi 73.360 S7.b40
___ ..:3::.._Foto ?e,iapii<al Panjang Kerja Per·gig_i_ 71.680 56.320
-- 131.000
128.0~ 0
4.__PrepJiasi SafJran Akar7K-File) . -- --· Pcr-g,gi --73.360-i---5=-7=64:::.0~.---1:C3
.I . .•
___ __,P!eparasiSaluran A~~~_(Pr()taper FHU) .. _ ·--·
.::S:.... Per-gigi . ·-121.520°-95."480 --217.000 !
6.... _Preparasi_Saluran Akar (~r?.taper Rotary) . Pet~igi ··-121.520 - 95 ..480 j 217.000
. __ 7_._St~ilisas1Safur~n Akar .... . Per·g1g( . 3&.080 29 920 ·-·--·- 68_.o_o
8. Penfi1s1an Salur~n .Akari_O~.~urasi P!~.saturi,ln <>kilr Per·gigi _ 42.SGO 33,.;40 76.000
9. Foto P.eriapikal, Trial Guttap Obtur as__,_____ Per-gigi__ l- __ .:.6=-3·;;:&...;4.:.01---~-0._l_G~ 1:4.000
Perawatan En~2.Ylang S;igi !9~Jf:rio~- 1_
• • _

___ .:.1. Foto Periap,k~D,agnosa _ _ · -~ Per-~1gi_____ . 71.680 __ 56.320 128.000

2. _Pcmbu!aanakse$ Pulpa .... Pe~-g,gi _ _,___ 73.360 57.640 131.000
___ _3. Foto Periapi~al Panjang KefJ;:..•_ ._ _ Per-gig~- . 71.G~O __ 55.320 128.000
4. Prepar asr Saluran Akar (K-Fiie) ?er:gigi 73.3&0 S7.6·1U 131.000
_5 __::_i>_;epar;;si SalJran Aka, (Pro!EP~!'U)-- _- 1,,_Per-gig._i-_-i-- __--:Zl.520 __ 95.48,f · ---217.000
.... ----
6._. _Pr~parasi Salur~~-kar (~~taper Rotary) _...:P..:ec.r·..::g:c,g:
__ :.:i _12:.520 __8_0_,_
95_.4 _
217.00 0
1
__ 7_._Steril,sasi Safuran Akar __ Per.·gigi 38.030 _ 29.920 b8.0u 0
8. Peng_,sian Salu.ran Akar/Obturasi per saturan Akar Per·e1g_i ..... t2 SGD 33.440 76.000
9. F_oro Penapikal, Trial Guttap_Obturasi Per-gigi ·· 63.840 50.lbO --·"-ll,.ooo
Pengrsian Saluran Akar/ Obturasi Teknik Thern-;opldsl1s =-
Pcr-g,gi .. .. 125.440 - 98.560 224.000
One_~isit Endodortik I~;;i~-;;l{IVanualJ -- ·· Per-pasien 160.720'-_-_-_-_-12-_6-_._lHO - 2_!!_7.000
~" __visit Endodon~k TunP,gal (Rora!yl -·----- Pe(·pas,en .... 203.840 .....___!GQ:_160 .. 364.000
I i ___ One Visit Endooontik Jamak (Manual/____
One Visit Endodontik Jarnak {Rota_Q'.L_
·-- Per-pas,en
Per-pasien
223.440
267. :,o
!75.560
209 880
399.000
477.000
b. ENOOOOl',llK B£0AH . ---- -- ~- -·
ReseksiAp<?k~,ig~ ·- ~t!1~daka~ 40,i.Zoo 314-bOO -715.000
. - --Hem,seksi/gigi ···---- Pertmoakan 287.840 226 160 514.000
81kuspidisasi /gigi_ Perll~dakan --227.360 ~8 b40 I 406.000
--- I -:----~
Pengelueren Alat Patat, __ Pertindakan -···· 169.680[ 133.3~:)_ .. 303.001)
fmplantEndo ·· l Per p · -- '--·- -
6. POLI TKT - ..::____ _ __ · . ·· ~- . as,_en - _. -.-- ~ -- ----
SpuJing.l"ehnga ·_·_-_-:--·· ) Pei-reg_ io 16.800 13.200 - 30.000
_ E~strak!'>i Corpus aH11eu1~) tetinga .• -- -·-1 Per-pas.en ~ ·---~360-0._ 26,=?~?....._ 60.000
Ek~tr;1ksi Cor~us alineum hidung ._ Per-p~_s,en _ 33.600 26.400 60.000
Ekstcrpasi JJri:lgan Gr tlnulasi _ _ ?l;!·P~~1cn 33.600 26AOO 60.000
- ·-· --· -··- -
_ !.ampen t!l1nga . ··-- ·-- Per-pasien _ 8.40:l GGOO 15.000
E::kstrasi Serurnen ---· Pe!·p,1s1en_1 __ ~1680:t 13.20~. 30. ooe
__Tc:e:::.s
garputa!a _ PP!.:P-asien 8.40J __ 6.600
-- -
15.00 0
Tes kese,mbangan _Per·p,,sie.!!._,___ 28.00J 22.000 50.0 00
_Ekstra°ks, Corpus afi,ieum tenggorokJ;,-· Per-pasren . 28.000 _ 22.000 -·
Ta~p_o~Belog Hidung. _?er-pasien __ 56.000 . 44.000 ...
--50.000
;oo.oo :)
_P!'~gobatan Epistdksis - J __Pe1-pasien_ .. 42.0~0 33.000 75.00 0
K;wstik -~ Per-pasien l4.000 11 o~o

·--J
25 000

i,_.
_____Tampto11 Efed~-
. _ Tampon Boor_zolf l·lidung
Audio111etr_, .
··--·
--~ - __
Per-pasien [. 14.000 -
Per-pa~
Per-pasi_cn_
_ .. 56.000
_39._200
_
1i.oiio4
. 44.000
30.800
I _
25 000
100.000
7J OD~/
·---~i·
-··
··- ···- ..
.

--·-L ar,ngosccpv.~~!!~ct
7. POLI IBU dan ANAK
·-1
I
?er-pasien -~i---~ 600 i==--15.000
-- -- l In runisasi _
----- __ __ _ _ Pertindakan s.4001··- _ _i,.i;oo I -· _ ,s_ ooo
~ ------·
- 2
.. ·-·-- -·
..3
perawatan tali
N ebuhser
4 pernberian Stezolid
pusat (grJnvlont ··---··-----+-P_ertinddkan
Pertindakan
--+-
Pertindakan
-=-~ 1-
14.000
001)
16.800
11.00 0
22.000
13.200
. ·-- 25 000
so.000
30 000
·
5 Ti ndik Tehnga
6 T ubercvlin Test
---···
··-· ~·- Pertindakan
-----·----+------
Perundekan
...
--
.. 16.SOOj
70.000' - 13.20()
SS.ODO
-·· ··-
30.
.. -000
125. 000
-l-~_POLI MATA ------------------~- --·-·-
I ---···-
.
-- Pe ,neriksaan Elekt1omedi~ dan Dia&!'ostik: __
- 1 61 ometn .. 1 Jffii~ka;- ----- 44.800 35.2001~--80c 000
l ~u ~n~d~us~·c~oCJ!.t _
-- --···
44.800 35.200 80. 000
·D irect
·I noirect --·· _ --·--
Pertinoakan
---------I· Pert,nd2kan
--
44.800
·- -- - 35.20·3 80. 000
- --·· -·· -·
3G eniosccoy 44.800 35.200 80.·000
! ---
Pcrtlndakan
.. 4 Ke rato1netry Pert,niJak~n-+ ~4.800 35.200 80. 000
S R etinorne trv
--- ------------ 44.800 35.200 I
--· Pertindakan
26:400 I
---- 80. 000
--- -- ~~Ii u, l,!l.!~P. Exanlinut1on Pertindt1k~ •.!.... _ -·· ..
33.600
--·· - ··----40.00060. 000
7T ~OUH~.t:'-'l'--'f '----- Pertindakan 22.400 17.600
8U $G m..1,,;:
- ----- -··
2G . .:!OO
--
I ... ·T unpil gdfflbar --·- __ Peruncakan 33.600 60. 000
·G am bar Peninoaka~·- J 70.0uU 55.0:JU 125. 000
- ....
- . .2.11 efrakt9m~~ri···-·· Pert,nda.k!!~J- ···--- 16.800 13.200 30. 000
- - 10 Fo to rundus
- ~agamb<lr
·T ~~!t!•.<Jak~ --~9 2~_oi- 30.800 , 7_0_.oo_
... ·G am bar _P.~rt,ndakan 140.0JOI 110.()00 250.000
__ ll_Sc __Pert,n_dak<).~n-+ 1_6._8_00_,..__ 1_3_.2_0_0-+- __ 30_._oo__
-- ___ ~~~r test
12_v, svs/retraksi ~~J!!Um
--------
Pertindak~n 11.200 8.800 20.000
13 Vi s,.,.s/refr~ksi dr Ah!i __
4 _

. P!~•~dakaQ_ _
--~22.400 17 .600 40.000
-- ·--- 14 P en1enks2an la.eang~n p~1ndarw
lS P erin.,etr_, _
_ . P_e_r!i.'_,~.kon
Pertindak. a~n-+-
28.0JOI
__=:=:-_-4-_:-.8-0-0 ~'15.200
22.(X.iO 50.000
li0.000
- - 16 pemeriksaan Opthalmologis . _ _,_P_ertindak,rn
0

:6.8J01 13.20~_, 3_0_.o_

-
--- --- 1
~si
Ti
..
E
nda kan Medik
bulu mata Pertindal_~,:t_ 33.600 26.400 I 60.000
I
----

+·
2 ~ksi
Ek kotpus alienunl _1:ertintlakor!.. 140.000 110.000 , 250.000
3 Sp.2_ol1r1g QQ!~~1dl0 . Perundakan 33 600 - -26.400 ! &O 000
4 A1 )Pl rescl canalicJ!j )?<;.rimalis ···---- Pertinda~k=a~n-1---33.600 - -- 26.400 I .. ·- ·- 60.000
-
-- - ,__ _2.i_ondage canalicuhlacnmalis ~;,-;;;,in_d_akan 33.600--lb:4001--· 60.000
6 Aff hec!ing Pertmdakan 33.GOU 26.400 60.000
- --
7 ~·
(u!.t> manuol
BG anti verband
----- Pertindakan
1
__ ..c1_4.c...0.000 110.000 l 250 000
Pertmdckon 16 800 13.200 J 30.000
9 Ins1si cal~z,on/hardeolum __ Perundakan 196 0[;0 154.000 l _.-·- 350.000
- 10 Ek sis!._granuloma _ Pertindokon 196.000 1?_4.000 350 000
-
11 J!l j_ek_sifetrobulber _ Pert.!".d.a~an 1~0.000 110.0·00 250.000
- ---·9.- POU KULIT DAN KtlAMIN
- --

- ·-
-- --··
---
1 pemeriksaan fisik vagi~~I tanpa spekctum
2--;;;neriksaan
p
3 e ksisi l (<2 emf
f~1g,nal denga~ spek01:_m_ =~---
~ 1 ··Pertin<lakan
p~;i;,;ciakan
Pertindak_;i_~-
11.200
:4.000
]:0.000
8.800- ·---20.000
11.000
110.000 . __
25.000
250.000
4 Ek sh~IIJ2:5 cmJ Pert,noaka'l._ . 190.400 149.GUO 340.000
-
5 Ek sis, Ill (lebih S cm) _!'.~n111caka11 280.000 220.000 500.000
·-
6 Ins,si Auses Pertinclakan 84.000 Gu.000 150.000
-- ---·-Ekstirpd~i kecil .. - --
7
- ·-------· - Pert,ndak~n · 190_.t.OO 149.600 340.000

i-
8 Ek Sh!pasi_B_~!._a_r __ _ Pertindakan ·- ··- 280.000 220.000_ ... __ 500.000
9 El ektrokauter kt,cil Pert,naakan 78.400 61.600 140 000
- 10 El ekrrokacter sedang ----
Pertiucakan 1!2.000 88.00'J 200 000
11 El ektrckauter besar Pe~t,ndak<ln j .. 140~000 110.000 250.000
12 Ek st, aks, kuku Pert111dakan_ ·- 106.400 83.60'J 190.000
----
13 E nukleas, Moloskum sedikit (1-5 lesi)
- I ·-- -·-
P~r.undakan 78.400 61.600 140.000
nukl<!asi. Moloskum sedang (S-10 lesif-
---1 . ~~ ~ nvklea,i Molusk~,:., banyak (lebiii10 lesi)
16 in jeksi keloid se~ii-it-- ·
Pertmdiikiln
Pertindakan- __ 140 0001-.
106.400 83.600
110.000
190.000
250.000
-· . ··- Pert,ndakan 28 000 22.000 50.000
l 17 in j~ks, ke~oid banyik- ---- Pertindakan
----- 40. 3 20
.
3!.680
1 .
,
·-··--·-
72.000
-
- - __18 inieksi _'."kne sedi~it Pertindakan 40.320 ·-· 31.GSO I -··- -i2-:-ooo
19 in jeksi Akne banvak _.f_e.r:_tindakan 56.000 __ 44.COO 100.000
20 s,ops: Jaring,31~---- Pertinda~~ 67.200 52.800 _!20.000
-- 21 Pt
---- mch Bi?P_s_i__ . ~_t:rtmdakan_ 1 :2.000 88.000 200 000
. -- 22 Fa ctal biasa --- Pert1nc!~kdn 40 320 31.6~0 . 72.000
23~~ng
p kinliav,i superfi~--
- . Pertmd~_l9n 40 320 31.680 ··,--- 72.000
- -~p eeli11g kirruawi dala!TI _ Pertinc;;,kan . 56.000 .4~99?.. lO~r-

...--
 25 prick test ' Pert,ndatan 1l2.000 - _ 88.QOO ]_ 200.0~
1--1---...c26 patch test -· ·-----::_~:::::::_~::_-_·
_···-_·_·-'-'P-'e~r~tl~no~a-'k~a~n-
__ . 140.000 ·- 110.000 250.000 __
27 El~ktrokauter Kondrlom~-Ak~n-,inata I Pertindakan 78.400 61.600 _ :4~
1--1----28 Elektrokauter K~~diloma Akum,na:a ii Pert,~dakan .140.000~~0.000 ----- 250000
29 Elektrokauter Konci;1om; Aku-m-inata-111- -Pert111da_l,:an ,--·· 190.40~ 149.600 20.:2iQ_
1--1------'3:.:0:....:;E_lek-lrO<-ao_t_e;-Vercka
Vulgaris sedikrt Pertindakan 2? 400 -- -~L600 -·- 140.000
31Elekl~okaut~r ve,ukaV~·lgaris.banyak Perundakan 1G8 000 _ 132.000 300.000
32 Enukleasi Milia secrku _ ~tind~ . _ ...• 78.400 __ -· .~1.ol.l~- 140.000

1--1----"'-;!:~~~~:Jk~~~~~:~~~~;~,~,a seiJfit- _- . ~:~:;~~:~:~

1;:·:~ 1 ~~-~ri~ I ~~~-~~~
·---'3'-'5_Elektro~_aut.;r Sy!,ngoma banyak . ··-----~P.,e"-rt"'1"'ndakan >-;6s.ooo . ~32 000 __ 300.000
36 Pemeriksean Kond,loma (Asa,o A,e,at] Perundakan 40 320 31 680 72 000
l--1----37 pemeriksaan cai~1~rostat (massage prostoti__ __ - -PirMct-~kan 40 320 -·- 3!.680 .. 72.000
-· __ . 38 Pemcnksaan ~cHnpu V\/cc_9 Pemnoa~an 40 320 31.680 ·-- .....72.000
:_! 39 Beoah skalpel I
40 Beoah -;-k~!pcl II _------- -
-·----1-"P--"e,._,mnd~kan I._ 560 000 440.000 1.000.000
. Pert,n_q_dE.!L_ 700 OO~o., __ ::.=.::..:.=+--=:.:.-,~
550.000 1.250 000
--·
.. _ 41 Bedah :-kalpe!...!!!.____ __ --·---1--P~e,""rtlndakoo 840.000 - --660.CYJO - 1.500.000
42 Eksisi Granuloma _ Perundekan 112.000 88.000 200.000
-, - 43Eksisi GrJ11~ioma P'1ogenil:um_ .. , . .Penincakan_,_ __1_a_o_oo_o 110.000
-
250.000
-
_,_ 44 Ekstirpas, Ki,t,l ,ed1k1l.____ .. __ _Pertmoaka!:'._ 78.4UO bl.600 140 000
... _45 Ekmrpasi krsto sedang _
. __46 _E~~rpasi kista Banvak
___ . ..f.!!.if!i1clakan
Pertmdakan
112.000 -
140.000
88~000·
110.000 !
t.
io0.000
250 000
47 Eksis, Xan,hel.~sma (kec1l)____ __·-----·J Perundekon --·-- 408.800 _ 321.200 ,--- 73QOOO
48 Eksis, xantbetos.na (sed~ng) -·---- I P~tinpakan __ 560.000 440.000 _ 1.000.000
_49 Ebisr Xanthclasmo(Besar~I___ ·------ _j._e~~t,nd•kJn , 7_8_.:000 61E:?OO 1.400.000__
SO perawatan ulkus u-s ~s!!_ __ LPerl11~d_akan . . 84.QiJO _66.000 150.000
I I __ _?1 _perawa~!' ulkus (leb,h S les,) Pertmdokan 1 t2.0()0 ... 88.0_~0-l---=2.:.0.:.0 . 00_::U.::.
POLI KE_!iEH_A_T_A~~AR~F
_...:1:.:0.:... _ . ---- __ ... -·-+--- _
1 _ _Funduscopy _ ---< Per-undakan 4_4._80_0 35.200 ,_ 80.000_
2 EEG ·--- ~.e_r_·t_in_dakan _ 179.200 140.8:)0 _3_2_0_.o_o _
___3_Assesment Nyer, Per·tindakao 28.000 22.000 50.00Q.,
-----
___ Te, F;;;;gs;Kofiik_a_l__
-~ _,_ __ -1--
__ 4. -Pasien La niil ·--- Per-nndakan 70.000 55. coa
5 -Pas.en Baru -- ·--
Per-undakan
-· -----
l26.000 99.000
125.000
225.000
- ·----
.. __ 6 __ lnjeksi Lokal Sar,1f__ -~-- 53.200
Per-undakan ~1.800 95.000
7 Vaksinasi Rabies Per-trndakan ,. 28.0llO~ 22 OOO_, __ __c5c..O.OOO
8 MMSE
---- -
Per-trndakan 11.200 8.800 20.0UO
9 TES CDT - Per-tindakan- - 8.400 6.600 15.000
.. -- '----l 1-·---"-
10 Halmmton Oepresion Scale __ _ Per-tondakan ~ 8.400 _ _6_oY.Q. .. . __ 15_.0_0
11 Assesmem Nyeri (_Skor Vas) . __ Per-undakan 8.4()() 6.600 15.000
- 12 __ f<.:n~si ~hur -_ _ ·---.. __ -_--- -- Per-t,nd_a_k_a,-, ·-·--8-4-0(.,'0 66.000 ·--1-50.000
13.~eme,iksaan Gait
··---·-Per·tinaak.,,1
--- 14.000- - 11.000 -··· 25.000 -
___ 14 _HalpikeManuve,--=---· _:~.--·-------~':Cinda~---- 8.400--bbUO _ 1s.ocici-
__ 1s Eµley I t;1anq_Qarott __ __ __ Per-tindak~ 8.400 6.600 15.000
l~ombere I Tandem __ Per-tmoakan 8.400 6.600 15.000
--· -·--· --· - - -~

--=
17_!"curoresl'!1asi_Vert1go_ _P_er_-lincakan___ 33 GO_D__ . 26.1.00 ~0000
19 ln1eksi lckol Per-nndokan 33.600 2G.4·JJ 50 000
___ Fisrk N!urologi (P12,en ba_i:u) _ f'_e_r-_ti_n_ctakan_
-~ 14 O~ =11000i___ ... ·-·
1i:2;o:.~~Z~nksaan
1 Pengaturan di~t__ _ __ ·--· pe,pa~. 19.600 15.400
--·35.000
--
__ 2 WeiJlhl managem~ __ _ perpasien :9 600 --~5.400 35 O_?O_
3 Skr1111ng glZI uerpasren 8 400 6.6u0 :s ooo
·--· 4 Enteral Nctri>1___ perpasien-:· --·28 000 Z-2.000 50:000
- 5-Parenle, ·al Nutns-,- ---·· ---- · 56 000. -- ., O"O O
-- -11. POTiJIWA-- . ---- -- ·-- . perpa_sien_ ... c.,,.. " 1 ---,
Q.000
I
- - .. ---1 Pernei'lksaan1,1MP II -- ·--- ·--
TI~= :E~Y:N~-K!G~WATDARURATAN=-- ~...:_-=--:--_:_
-- Pert,ndakan-
··--···
168.0001 . 13;.:_00J ,· .. --;00.000.
, -
. en a taran ~ __ __ ~. .;oo 6 600-r-1. -!S ogo
a-:-Pemeriksaan: ·---- ·-- --- ·---
-- 6o1t.;r Umum -- --· -- -Per-pas,en -- 8.~00 - -6-6:10 I ---15 00~
I _:-::-Kons~Dokter ~pesialo<
C. Tindakan :
... Per-oasien - -- lo SOJ --· 13.200 I 30000-

1:-. ;:~: : ~ _ -
- --1 Vena seksi-- --- ---
. 2 Pasaiig ir.fus-,- - -- ·-- I
-= a.bewa,-a- --
~-~y~k-anaC
- ·3- Debridemenluka --
·- -
__ __
Per-p~»en
__
--
-=- -:_
-- Per-pa<ien-
;1.20u

-t-
8.8U()
i·~::ggJ . _ ~f~g~ --=-~~·g;;g.
- ·1
20 000

--
a. Debncernen Luka Kec,I
b, Debrrcemen u.ka Sedang--·
--.:_c. D~(iderrien Luka 6e,ar =-- --
-- __ _ perrmoakan
pertmdakan
~!t•ndakan
__14.:.(Jl!OI _ -~~~,p6o~
25.200]
- 36-:-400 . ~go
19.oOO
I
·. -25.000
~5.000
::---65~0~
 -·4-Jahitan Luka
•- a:-r-sJaTiitan
b. 6· 10 Iahuan
·--,-.~u·.·20 J.ihirnn.
···---
· ··-·------Ger·
_I
jahitan
per- ·ja1iifa~- ,,
I per- jahrtan
' per- jan·,can
·

28.000
··- -·
l4Y.O~-~·--· n.coo
22.00u
44.800 . ··-:is-:-200
-t
2s~coo
50.000
··-ao.oilo
----d~Penambahan Jai1itan --- - · · -~.n_dakan - -2.300 2.i30 5.000 r·- ·-
···· ·--- 5-?en<Jr.gJnon l...tk..> acKar (1%) - persentase ·--S-606 - -·- ,t~OO 16-:-000
6 Maag sµJl1ne [kumbah lambung] Per-pJsien- --·· 42.000i · --33-:00u 75.Ul.ill ·
33~000 --·-7s1loci

=
-- ·--7-~xterpas, CorpusAhneumniata ·-Per-pa"en 42.00u
8 Exlerpai:, Corpus Ahneum tel,nga Per-pasien 14.000 • --11 000 I zs.ooo
:-: ·-.--~~...;9-:-ResusitasiCarcl1.9pu~rional {RJIT.~:-- i>e;~pas,eri 12 400 17.600 ! ~0.000
- --
To Sucnon (bersihl<an 1alan naoas
ll 02 perhter -· - -· ,,____
··-- · ---··--· Per-pasien
--Per-hie,-
=--·28.000 -- · 22.0W
140 no •
SO.GOO.
L58
l::.·
··--- i2-Pasang 02-·- --·· -· ----·---- --- perpas,en. 5.ooo 4.~oo 10:ooS
····-· 130bservasi° rGO ·--······· ·· ··· · · · ··--··-····- perpasien 19.600 15.400 ---35~000
14 Pemberian Stesoiici .. perpasien 14.00\'.i ···-11~000· 25~000
15 Nebut,ser oerpasien 16.800 ---13-:-260 30.0\,'0
-l6-Pem.;sar1g,,n·rampon ·-··--··-. - ·- perpasien :,.ODO 11.0uO 25.000 ,
· ,,-v,suii, Mayat -· · -·--·-·--·--- perµ,;s,en --100.soor 79.200 iso.eoc '
· is t:hterpast Kuku oerpasien 42.000' - -~3.QQj 75.00U
--l~Pena·nga·nan Frak1ur Tertutup .... ··--· perpas,en --~~000 U:ooo J007J00-
--20-Penan,;anan Frakiur Terbuka perpasien 78.400 --6! °GQO ' 140:i:>00
21 Pernasangan Spafak perpasie,i 78.40 --61.600 140.(roo··
22 Pemberian Durnii'!lcctaT perp~_,i~n 14.000 ···· -11.00il - ,s:ooo-
- ---23-Cross 'ncisi.

- -- 2,1
a. Cross lr.c1si l\ec.11
----b. ct'Os:, tncisi Seuang
c. Cross lnc1si ucser
:;:::~~:~::~-+==~~~i~ -~ . !!·~~~ ~ : -- 1~fo~~
Periincia~t-· _ 84.000 -·-·· 66.uvO !Su.ODO
SL1J)cS.Jtori~-'--'-'-'--------- Pertindakan 11.200 s.sce --·-20-:0oo
>--+--25__ Pemberian obat·
pervogina-'--perrektal _ Pertindakan 11.200 8 HOO I 20.000
Pemberien Obat Orol.salep mata.tetes relmga.tetes
26 ITIJtd Pert,ndakan 5.GJO
I 4 400
: 10.000
· -· -- 27 Pernasangan tammana Pertrndaka,i- 14.000 ·--i 1.0:)0 25.000
--28-Deteksi Monitor OJ/I Doppler Pert,i,daka,i ·--14:ooo --li:Ooo· 2S~uoo-
-· 29 DowerK,i°ieter ;.,~rundakan ·-16.800 - -13.20U -3tJ- :- o-ao-
--30· Health Edvc~t1on/h3r, Per-han 5.600
10.000 4.4tl0
3! Pen,b.S1to~tJt1k<l Peitinciakan sc;-:-000 ~4.0uif ---100:0-00
--32-AffWSO ------ ··---- -Pertmdakan 22.400 --17~6bu- 40.000
--33- Aff Mage slang ·· · Per-tinda~an-·- 5.600 4.400 --·-10.000
--->--- --·- ---
34 ?en1berian !ntukl'/Sonde . Per-hari _ 8.4301 __ 6.600 15.000
-- - 3S Pen1b·.·NUtnsTPa'rei1teral-- ------l Per-heri ll.2QO[ 8.800 20.000
36 iototherapi Per:r.ari --56.0JO ~4.000 100.000
37 GV Coriibu:si_o _ Per-t1nd<1kan 56 00:) 44.000 100.000
38 Gant, Colostomv . -Per-tir,daka·n- 28,(,'()0 22.000 50.000
39 Spoolrng°toTc:i°stomy. Per-t,ndakan 28.000 22.000 50.000
-i- 4-0_ Pemeribaan lnspekulo 16.800 13.200 30.000
· a1 Maggcooling Per·tindakan- i:2:oou _ ... 3rouv _ ~s:ooo_
-,>----~ Q~~~ygi.-e-n~.---- ··----.---·-
i Per-t,ndakan ---12.320 ·- .
9.68:i
-- 22.000
. ·-
111. PELAYANAN RAWATTNAP --+-----+--- . 1 ··- -----
A. Tarif Kama,
--- ·---- --··----
K~ld> VVIP ?er·hari :611.000 132.000 .l00.000
---- ---·--··
Kelas Utama /VIP Per-heri
I I Gtast ·: _ Per-hari
140.000
67.200
110.000
52.8UO
250.000
120.000
--·- -· ··- -- -··- ·-
' Kelas II Per-hari 42.000 33.000 75.000
Kelas 111
- -
:Per·hari
--- 28.000 22.000
.. 50.000
___ l~U/PICl!fJ::I}~ ------ - -··--
Per·hari 72.800 57.200 130.000
ISOLASI ?er·hari 39.200 ao.soo 70,000
RPK Per·hari 39.200 30.800 70.00D
----·-··
.. _i.B~Visite Doktcr
Ookter Un1ur11
----·--
xetos VVIP
Ketas VI? --Per-hari
·--
Per-hari
14.000
11.200
11.000
8.800
25.000
20.000
---- . ---
Ketas I Per-hari 9.800 7.700 17.500
•--+- ---
Kelas II Per-bari 8.400 6.600 15.000
-1--Kclas '!'--··-· Per-ban 5.600 4.,:oo 10.00U
Ookter spesialis _
Ketas VViP
. I:I
l--22.400
--<f---
Ke las VIP I
Per-han
Per,ha1i
... !
19.600
-- -
- ·-----+---
17.600
15.r.OO
40.000
35.000
Ketas I -·- ·-· -·
Per-han :6.800 13.200 30.000
Kt:lil:i II Per-hari lt..000 11.0C\J 25.000

I
Kelas Ill Per-bari 10 080 -7-.9-20-+-i
---18.000
·-
iCU Sentral Per-hari
1c:fe~~;;-n Gizi/Makan ·I
19.600 15.400 35. 000
__..__ v
 Kelas VVIP , .. Per-hari
- ~-- !~:~~~~- ~:%6~ 1-. 1~~~~~

"~1="@1- E
Kelas VIP Per-hari
..
Kela._,Sc_:I
Kelas II
_
-- -
.
---- - - Per-hari
Per·hari 28.000 22 000 so 000
-wooo
-
Kel.Js Ill
- ·-- _.. Per-han 21 zso _ 16.720 38.ooo·\
ICU Senu el
0. Pelayanar:~ ~perawatan
-
Per-hari .l3. 600 26.t.OO
. ---
60 000 ,
'
.. . . -
Kelas WIP Per-han = 2s.000~2200~: -·-soooo
xelas VI? Per-hari 21.WD !6 720 38 000
··- •· - --
,<elas I
-- ·- -- --- Per-hari ;,.oopl·- __ :1.000 ----- 2S 000
Kelas::. :.:_11 _ Per-hari BADO 6 600 - .. 15.000
-
Kelas 111 Per-hari - . 5:..UOO~·-· 4.400
--- .o.ooo
__ IC:_~ Se~t_ral, _ Per·hari 33 6001 26.400 60.000
IV. PELAYANAN MEDIK DAN TERAPI
- .
-·-
- I ---
A. Tindakun Medik 8edah Umum
-- - 770.000 i
1. Oper!!si (OK) Kecil
2. Operasi (OK) Sedan,:
--Per-tindaker.
-
Per-undakon
980.000
990.0'.;()
1.750.000
2 250.0:lO
-
1.260.000
'--'---3. Operas, (OKrBesar -Per-11ndal<iln __ 2.~40.()0IJI 1. 760.00,) --4000.000I
__ 4-;-0peras, (OKI Kh,,~u_s __ ·- ---· ----- · Per~tindakan- 2.464.000 1.936 000 ·---4 400.000
B.Tindakan Mcdis Khusus
... -------· ·--·-- - 1,-.... . --- • - .-.,I

.. .. -
._ __ l. Punktre Pleura
2. Punkue
3. Punkue Lumba!
.Acite~
.. ··-· -
··-···--·

--- .
Per·trnd.ikan
Pcr-tmdakan
·-·-
Per -undakan
ios.eoo
·----.
106.,:00
83.600
83 GOO

:06.400 -----· 83.600 --

I :9J.OOO
190.000
190.000 .
·-
4. Punkt1e Hali Per-trndakan 106.4()0 83.oO_Q_! 190.000
·---
'
I ,__
5. Pasa"g VJ~_D
_c6. vasektcuu __
7. Tubektomi
__
----·--
....
- -·-1
.
Per-trndakan
Per·trndakun
Per-undakan
·-- -
7..~D.000
163.COO
168.vl!O
110.000
.132.000
-·
132.000
lSO.OOU
300.000
·-·----
300.000
-
.. -·-
·--~- Aspla~ Sumsum Tulang
·---- I Per-tmdakan
·- -- ies.ooo :32.GOU
·- - .
300.000
--···- ·-
9. Transfus!-- Tukar
----· - _,_ ... Per-tindakan 280.000 220.00G 500.000
C. Tindakan Medis dan Pcrawatan l(e bidanan dan Bayi
-----·-· ·-··. --· -
a. Kebidanan
--- -·
1 Perselinan Normal Per-pasien
---
280.000
- 220.000 500.000
- ···-- "-··--·~··-
.. 2_?.e«alinan Patologis .. Per-pasie~ ____ 504.00!) 396.000 9U'0.000
j .. 3 Persahn?n dengJn Penyulil. Khusus
.. -- - ~ pasi~
- 560.000 440.00t) 1.000.000
i Akselerasi persal~ an
___4.:....:lc:::nd~rk;i Per- :,nc!dkao 56.000 4,1.000 100.000
' ·- ---··- ·-·
5 Vcrsi d.11a,n Per-tindakan
-· .. 56.000
·-·
•l~ ouo ·- .
100.000
6 Manual plase_nta _ Per-undakan
·-·- ---140.0C,O ·- -- 1,0.001) 250.000
7 Kuret retcnsi_Pl~sent Per-trndakan. ! .... 21SJ.000 - 220.0:)oJ.. -- 500.000
----"8c....:.K:.,u::_re.t
nb.9_rtus sporran Per-nndakan 280.000 220.000 ... 500.000
-·- -- -· -·-· ·-
I-- 9 Ktire;_abortu! de0c.:in kon:'plikasr
io Kuret Molahidatidosac..__
r'er-t1nd1lkcJn 3b~.OJ~ 28G 0.JO
~--·- ·- 650.000
I
11 Embrrotomi
---
___g_Eersio:omi/Episiorafi
--
I
Pei -tindakar,
Per-tmdakan I
---
280.000 ~20.:..000_
Per·tmdaka;.;- --:i3.600 26.400
392.000 308.000
700.000
.. -
----- 500.000
60.000
.
·- .. ·--·---
13 Kompresi Bimanual lnterna I Externa Per-tmdaksn 106 400 83.600 190.000 .
·-- - ---·--
14. Senar11 Nipas
- Per·trndakan
- -= 10.0oO
--
7.920 .aooo
15 Hect~~g. rue_~ur po~tto/kolp ~r_api Per-turdakan
16 Ek~tr?~~ korpus a~1.1eun, va gina
- - Per-undakan
- --- 72.800 57.200
--- --·--. - -· -·- 130.000-
72.800 5 7.200 130.000 -
·- -·· --· -- ...
l? __ Dy~ le~ ( res fistelc.i _ .. • ·- .1 _Per·trndakan 56.000 44.000 lOD.000
}8 Aspirasi/pung~tie oen5an t untunan USG Per-tmdakan
-· ---
72.800 57.200 130.00()
- ·-.
19 Tan1pon intralnerc:i
--- 37
--(00
_ Per-trndakan 47.600 85.000
20 Koldosintesis
--- - ·----· .. -· . -- .
Per·trndakan 47.600 37.400 85.000
·-··--
21~or~_i!Or p~rsalinan dengan KTG
--- -- ·--·· ·--
Per-undakan 70.000 55.000 125.000
- --- --···-
22 PerJy,/J~p?yud~ra Per-trndakan 10.080 .. i92~.1 18.000
-· - ·- ..
23 Askep Kebroanan per-pasi.en 10 080 7.q20 I 18.000
24 Pulva lleg,1cnc. _ ····-
per-pas1e~ 10.080 7.920 I 18.000
25 Kateten,as, (Pakar Alat)
___ 2_6~tos:atika lnfu~
.
-----··--
per-pasren
per·pi:s,e~
224.000
--
336.000
--·
176
264 000
~~~-1 I
400.000.
.. 600.000
.. _ ~ Bayi/Neonatus I
--- -·---- -· -·-- - -
____ l Resu_si:asi bayi beru la_h,!__
--- Per-tindakan 84.000 66.ooo I lSO.OUO
_ _::2_.:.P~r.~watan bay!!>ilrv lahir
·-- ··-------
Per-tindakan 36.400 28 600 65.000
3 Pe!av.1at<ln ~ali pus::.al:___
-· - -- ---·
Per-tindukt<n
- ---- -
... u.200 8.800 2tl.UDU..
a Perav ..·atan Incubator ·- --·-
----- lDD.000
--·
5 Per awatan ~~~ Sin~.!'. Jlcterus)
G Katetensav! T<)li Pusat
_,, _
Per-h:.:a-'"--1---~56.00L 44.000
Per-har. 10,:,.4()0 83.600 190.000
·-- ·--· Pe,· lir·ciakan 56.000 44.000 100.000
7 Pemberian Intake Per -so rode l'er-hari 11.200 8.80;) I _ 20.0~
 1 1
8 Memand,kan bayi . ;>erbayi :1.200! 8.800 :._ 2-J.l/00
-.-__-_-__-9-_P-;~angSonde b;;;---·· -· __· . Per-tindakan 19.600 15.401) 35.ooq_
-L 10 Perawa:an Infant Warmer Per-tindakan 36.400 28.600 65.000
-lo.°TindakanMedis da~ier~atan-R. PenyakitD-al.?.~. -·----I------1----- ~

! --1-:1;:~:,f)ata,Pa_ru dan ICU ..... __ Per-trndakan := i 1woj

.. 8.800 20 000
2 Scherent :6.SOOI
Per-tindakan 13.200 30000
3 P-a-,a-ne
katete,--------- . ····-··!6.8001
Per-tindakan 13.200 30.000
4Alf Kateter perrindakan -~---'lc..,l~.2~001 __ 8.800 20.000
·_-_-_-__-_~S-Spool,ngKateter ---· Per·tincfokan 11.200 8 StJJ 20.000
6 Transfasi Per-trnoakan ll.200i ··· 8.300 20.000
1--l-- ·---. -- ·--!---·-· ! • ·-- --
___ 7_.~lism_ajlavdmen tingg, . ·----·· Per-tindakan 22.400 17.600+ 40.000

.L. 8 Lavamen rendah

--9_-Pembeli~11-,i'-to:cs.:..t,1-~-,k-a-
Per-tindakan 16.800
·--·-P-e-,-·tindaka11---~-·-~6_._oo_,J
13.200
---~':.000
30.000
100.000

I
··--··-
10 _Memand,kan ?asien dewasa
11 1 indakan Pcnctie dan WSD
_12 Pem,mngan Syr_inge_P~~---.
·----
Per-tindakan

.. perpas,en
14.000
?er·tindaka-n+---4~2~.C-'0-'0 33.0vO
~2.00:)
11.0JO
·-··---·-1----
33.000
25.000
75.000
75.000
13 Pemasang,m Monitor perpasi~- __ 28.0UO ====_a)ou 1 _ 50_.o_o_o_
__1_4_P;isang.lnfus.pump ·---- Per-hari G2.000 33.0vO 75 000
- ·- -- - .. -+--- .:...:..+--
is Pasang Ventilator --+-"'perpasi':n 7&.403 61.600 140 000
_-_16 PasangSonde Dewasil.· . -·---. ·-· ~!PilSien 17 920 14.080 32.000
___ l ~ Scnam ~~nyakit DM . ---· . ··--·- perpasien . __ 11.200 8.800 20.000
.. __ l~ Pengguna;,n Sa02 ·---· ---- pe~ind;i_l:a~ _ 22.40tJ 1. 7.C.00 ·-40}00 r=_ __
___ 19 Aspirasi Tiroid ·--- ···--·· pe,p~ien . __ !28.800 101.200 . 230000_
1
20 Askep Keperawa_tan --·· per-pasieu 11.200 8.800~ 20.000
21 Brouchoscopi _ pe;·pasier. --- 700.·0--vi·o2so.ooo- --1.iso.ooci
22 Puucktie Pleura dcngan Juntunen USG per-pssien 420.0QO 330,000 750.000
23 Pemasangan Pigtail Pada Puuctie Pleura · _ _Per·p~sien _ 840.000 ~qy:,o __ 1.59_0._000.
1
· 24 Phecoemubifikas, . oert.ndakan 3.360.000 2.6C:O.OOO 1 6.000.000
25 ..°Esofago Gamo Ouooescoov . -- ----. pertindakan 420.000, . 330 0031 ---- 750.000
26 Gastroskopi (~GD) --·· -~ -- pert,ndaka_n . 700-:ooor:_ 550.000 l.250.000
27 Pemer1k~aan llf'licob;1kterpyloti -·---· peruooaksn 196.0001 :54.000 350.000
··T----isl(olonoskopi ·-· ··----- P!(t,nda~an__ 980.000 770.000 1.750.000
_ ·- .. _ 29 ugesi vancss [sor;,gos --· . _ penindak~-- 1.120.000 -· 880.DOO 2 000.000
30 ~ect~socmoides~oµy_ __ ·--·· . peni°-dakan S<l0.000 660.000 1.500.0~
~l Pol.pektorru (SJluran Cerna 8ag,an Atas) pertindakan 1 ,oo.OOO 1.100.000 2.500.000 I
_}2 Pol,eek:omi (S~lura~ Cerna Bagian Ba,~;;i;;- · ··-- pertindaka~ __!:'00.000 1.100.000 2 500.000
33 Extra~s, Oenda Asing (Soluran~er~~Alas) perunoakan 1.%0.000 1.540.000 3.500.000
34 Biopsihepar Memouta (Blind) -· -perLindakan_·· ~OO.OOJl--l_-100.000, __ 2_.5_00.00
35 oeruncakan 1.540.000 l.210.000 2.750.000
8,oµl>t Jdru:n Hafus ICore!.nop:,yf Dengan I untunan Usg
36 lnJeks1 E!dllOI PacJa HepiJ\010.J --- ...
37Asp1r~s1 AbSt.'S Hepar I KtSld Hepar -1.960.000 --1.540.000
··-- 3.500.000
.
Er!indak.~ 1 400.000k 1.100.000 2.500 000
38 Pt."1nasangJn Njft iGu1de (ndo!>cop1) ·--· __ _p~ti_ndakan 2.800.000 '2.200-:-000 --5-000.000
4
~-· Hernost.is.s Pa~a Saluran Cerna Atas pertind_okan 2.800 OOQ 3.20a.ooo ~oop.ooo.
·- -. __40 Herr;ostasi~ P:;d~ Sa~urd~ cE?rna B~wah ·
411._kJeros~f\6 H~~rno~no,d __
-'""""'~" , ... o ""[ z.zoo.ooo __ 5.000_0QQ_
pertindekan1.~00 ODU l l00.000 2.500.000
42 Pung:::.1 Ascttl!~ Dengan u~g pertindokan 420 000 330.000 750 000
. - . 43 Petn.:nanga,~ Pi§Lt1JI Pada Asc1:~_s _ --· · pert,nda_kan . . 840.000 . __ _660.ooo - 1 soo.ooo:·
44 Pt~~ pertindakan 2 240 000 1 760.0:)U 4 000 000
45 lnieksi Histoakril petrinda kan --1.960.000: iS40. coo 3. scio.ooo
- ·- 46 Peg (P~rcut.;neus Endoskop,c Gostrostornv]
.pertindakan 4.480~000' fs·20 003 -·8000.000-
---:--- 47_ Usg Oleh Kgeh__ pertindakan _ 56.000 _ 44.000 -·· 100.000
Catalan: Apabilo tindak~n d1~erw1 dengan Anestes1
-- Tar if di wnbah sebessr Rp. 500.000 - ·--- . - -- - -·--
E. Tindakan Medis dan Perawatan R. Penyakit Saraf . ---· ----
1·Funcs1 ·---·

J. 1-1
Lun1b,11 - --· Per -111,<.JakJ n 106.400 83.l>UO :90.000
-· -2-TesDerspirasi- -- ---·

E
Per-tiodakan 93.0UO 77.000 175.000
"{_ PE_L~Y~~~-BEDAH SEHARl_(One Day S-;,rgery=ODS) Per-han 196.0JO ise.ooo 350 000
VI. PELAYANAN PEMUlASARAAN JENASAH - --·-
f>e~,;,at;;,· ienasah {mandi-kain kaf;;;;j -- ---- ·----
- per-jer-ezah +_ 254 8JO, 200 20J 455.000

±
2 Pengawet;,r./Sunti~an formalin___ _ __ _ __ ner-ienazab . 218 4l00' _ l 71.600 390.0JO
3 Outop~_,_ __ ___
per-ienazah 364 000 286.000 bS0.000
_ 4 Pengub1.1ran per:Jenazai, - - 582_40:l -_-457.600 - _l.040.000
VII. PELAYANAN FARMASI
--11. --·--· 1-·· ··- I
=- _t_ --- ---
Har G<l Obat can BM HP • H_arga ~~~cu, + 20%

VIit. PELAYANAN KESEHATAN LAIN

·-=J·-~ \j/-: -,,...
 - •
·-----
A. Keur/Pengujian Kesehatan
__ 1. Surat K~t_crangan B~r_bacian Sehat _ . __ --·+'P:..:e::.r
·..:O::.ra"'n"g'---1---1=-4.
. .1---r
0:.:0:.::0.:. 11.000 LS.tf.)(I I
__ 2. Surat Sebas .!'lar~oba . per-oranL 1_4._0_0_01 1_1.000 25.ooo I
3. Surat :visun1 et Rep_~!~-- _ per-orang 22.400 17.601J 40.000
8. Adn1inistrasi
1---··
.l:....K,1rtu Kunjungan Baru per-orang 5.6..iO ~.400 io.ooo
2. Blangko CM Set per-cran,1,_-+-- !6.800 :3.200 30.000
3. Keperluan Klaim An,urans, P!r·or~ng ·-+---=2o..,_2.400 17 600 )-. 40.000
4. Surat Keterangan tsurahat ___ p_er-OrJ~!L_+-- 8.4004 6 §_00 j 15.000
S. Surat keterangan Kelahir;,n.~--- per-orang S.400 6 600 ; .. 15.000
__6,~Ketera11gan Opname per-orang &.400 6 600 .: __ 15.000
7. Sur~~ Keterangao Kem~tidn _ per-orang s.soo 6.600 I 15.000
__ 8. Surat Keterangan Cuti ·--·- ·---· per-orang ---&-.400 G 600.j .. 15.000
9. Surat Keterangao T elan Melakukan Penehuan __ per-orang --6.400 G.G0-0 ' 15.00U
C. Pemanf~an Sarana/Prasarana
1 Praktek kltnik Mahasiswa
···--··
-+C-pe-'r--c'-'r-'a'--n"'g--t . '"'' ::____; ~ ,soo, l
2 Penelitian
1--- per-orang -!---·· 16:800 13.2~~F· 3_9 uuu
3Pendidikan d;;n Pelat1han

-
per-orang___ 18.200 14 300 _ _ 32.500~
l_Jasa Penitipan Kendaraan
1
a Roda Dua i --- .
------· . ---- per unit +---

t
! -
Siang __ ··--· 2.000
___ Malam_ . _ __ ··-·-·
b Roda Ernpat ·---
+·--- ---·-· 4.000
__ per u~-- _

--,
L
- =' _ . Siang
Malam
_

3. Surat lzin T'!_r_ba-ng _ --

--
·--·
- -- -
_--=_-=_-=_-=_-:_ ~ ·---·
·----·----
·--
5.000
7.000
1--- 15 000

IX.PELAYANAN LAUNDRY ·--·· -+--- -, ···--··

_ rr.:.:
X. PELAYANAN INCENERATOR
--·- --- Per--k-110--· 3.920 __ 3080-_--·-. 7.000

1. Per-kilo
---
42.000
- --· -·- ---·
33.000 75.000
·---
XI. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSA MEOII(
A. Radialogi
! _
- -..-Radiologi (J'oto Ro11tgciij Polo-,-- --- I [ --
1 Foto Kepala/Lat -- Per-t1ndakan 86A00. 57.tiO,q-· 144:000
-
- ·2 Fo(o CervTcalAP/L.;t
- --3 Fo.torv1andibula AP;r5:
·15er:-tindaka11 - 73.20<J --·
Per-tindakan- ---73.200
48.30,ri-- 122.000
48.300 , · ·12i:000
j
-· 4 foto Sinus Paranasalis· Per-tindakan - 55.200 --36.800 ' 92.000
s Foto MJstoid APi'[at" ---- - - - ?er-tmdn an ---,3-:-200 -- 48.800- -· izz.ooo
- · 6-Foto ThOrax ·-- -- ---- -- Per-tindakan 68.40U - '45.600 114.000
7 Foto Tulang ~elakang APl[at ·--- Per·t1r.dakan 86.400 - 51:-600 - 144.000
l·I-· 8-Fotu Abdomen-- -- · --· -- Per·lindJka,i · 6&.400 45.6iJO ·--114.000.
-Y-Foto.Abd0,,11.:il3 Pos,s,- --
45.601) I

1--
·ro-Fcto ·reivis . --- Per-tindafan 68.400 114.000
11 Foto C.)l.>vicul.1 -- ·-- -- -
Per-tindakrtn ·· -- b8.40:.i --·45.600 i · .. -rl4.000
. 12 Foto Scapula -- Per·t·,i,ddkar, - ss-:-200 ··--3t.s,Ju ! - 92.000-
·-13 ·rota
Shoufoer Joint
·--1~ ~oto Humerus AP/Lat --
- 15-foto Elbow JouiT A?/La-,-
--·· Per-tindakar,
---
55:Ioo
-~ P~,::-tmd~an ·j · · 85.400
Per·ttndakan!= 73.200
JG.BOU
S7.60~-
48.SUO
=
92 000!
14t:;:ooo
122 000 1
=:_ !
- -I'6Fot0Ai1tebrachii AP/Lat -- --· =iPer-tindakan_ ---860400 - _-57:GUO . 144.000
-

:=-
-17 FotoWrist Joint AP/Lat
-18 Foto!vlonusAP/La,--
19-foto Femur A'.'.l_!,_at
20 Foto Knee Joint AP/Lat
--·
--=. -- ·-----

~- _·--·
__ Per-tmdakan
Per:i111dakan
Per-tlndaku,- ·--86.400
l>er-t,ndakan
73.200
86.400

·-73 200
48 800 I
--~:600
122.000
144:ooo
S7 600 L"T4ifooo·
- 48 soc' 122.000
I -

22 soio Crus,s A?/Lat

21-Foto )fr.kle JciiitAP/La-t -·
. 24Potc Ped1s-AP/Lat ·--
·
·--· ·-- ·
. --· --
--
?er·tmdakan
·- P·er-t,ndakan-
-·Per-tinaal<an.
66.400
73 2001=-
86 . .:oo
57 600
48.800
57.GUO
,=- i44.000
-f22]00
144 000
25 -Foto Gigi· ·- . -- ·-- Pe-r:-t1nd2k.lO .- --25-200 --16.HOO -- 42. 000
--26-Foto Panoramik-· ·-- -- ·- (er-tindak-an __ ·--43.800 29.200 73000
~ b. Radioloci ,FOtORontge"ri) Media Kontris - ·---
·-i
Fistalograii __·_-_- ~- __ --· per:_expose --lG2.0DO - 1gs.ooo , __ 270.000
2 Cystcgrafi per-expose :n.ooo 118.000 I 295.000
__ - - .. 3-Urethrografi-- --- per-expos~. 177.000 118.000-~ 295.000
_ __ 4 Urethrocystografi . _per-exeose __ 276 coo] __ 184 ooo_ ··- 460 ODO I
5 lntravenousphyelcgrafi (IVPJ _!)er-expose 300 0001 200.000 500.000 j
- -;- ~:'to~~;::r~~i. =-:~ -- ~:;:::~~:: -:~~:~~ =- _!!;~~~ c·· ~~}~: I
-- 8-0escfagogaster r,;,agg Duodenogiafi(OMD/OGD)
·-9- Histerosalfongog~(HSG-)-·_· _ ~ ·--·
per-expose_
per-expose
319.800
222.0~0
213.200 .... _53~.ooo.
~-00~ 1~370 O,~
'J__ -
 •
10 lapograf,
- b: Pemeriksaan Raoiologifiectromedik
330.0001
... -·-,
220.000 I. 550.000 \
.
·-· .==--.. b.
Elektro Card)<,gril'i (~CG)
Funauscop_v .
Per-tincakan
Per-tinddkan
120.0()0
80.000
---- 200.000
- -----
36.000 54.000
90.000
1 USG Abdomen Per-tindakan 90.000
-·----
-·-· --- --+-· 60.000 I.SO 000
·- __ 2 ':)SG Obgy~--- Per-rinddkan 90.000 b0.000 !50.000
:l USG Khusus Per-tindakan 90.000 60.000 150.000
I-+- A. Musculo Scel_e0.:.:tac..l
__ Pe-,-!-inda-k~-,,-·~ ooo 60.000 ·~ sO.Ouo
8. Mammae ---I Pe,:"t-i.,-d-.,k-a;:;
· 90.000 --60.000 ,--150 Ol!O
---., ---------·
. C.Tyro,d. _
-- --- --11--- . ---·
Per-tind~kan 90.000 60.0UO 150.000
.... O. Test is ---· --- ?er-,,nci•kan
·---,
90.00o 60.000 150.000
f--1-- . E. Guilding USG. _ ·--·-·
Per-tmdaksn 90.0QO 60.000 150.000
__ 4_ Doppler u~_G _ Per-nndokan 150.000 100.000 250.000
- . --- . _:.:__--lf---_c.c;;.c.
8. Loboratorium
- ;.- HemarOlog; __ ·--- --· ·--· --
I····----
1
___ 2.
Durat, runn
Hernoglobi,-, -- __ --·· --· --· _per-sampe . -1--
p<,r-samp!:!.._
,..1 60.000 .. 40.000
___15_.o_oo·----"1-'-o."-000
•
100.000
zs.ooo
1-
3 teukosit p~·samp~ 15 ooo __ ro.ooo 1·-=...·2s_ooo
- 4
..
Eritrosit
__ s,_ Hitung Je11is
--- -
leukosi_l __
--·
--··
--·
··--
per-sampet
~-sam_l)~I
is.ooo
15.000
_l?._OO_i) --·. _2s,~oo
10.000 25.tKJO ,
6 Haernatcknt
___ per-ssmcel 15_000 __ 1~ 000 2S_QOD~
7 lletrikulo;,-l-- ·--
J'er·sampel 2:.00:; __l: D!:)O __ 35 000
_8 laju fndap~ah (LtD) _ .• per-samp~ 12.000 8.000 20.000
9
10
-- -Trornbosit
·- -·--
Waklu Pt:rCarah.Jn
··--· per-sarnpal -~ ,s 000 ·-10.000· - __ 25.000
I-+-- --- -- . per-sampel 12 0:JO 8 OQO 20.000 ,
1l WJktu Bekuan pe<·samµe!_ -- i2 COu __ 8,0C,J 1_·__ 20 GOO
1--+---- -· .. ---· . ---

.
12 Ev,1luJ_si Dar.ih Tepi
13 .. Evatuasi susum tulanc
··---. ··--- • pcr-;ampelt-·
per-sampst
~5.0~0
ios 000
30.000
70.000 :
t. . 75 00::>
!75 000
_ 14 Protrombin Time (PT) per-sampel--_-_ 65 000 44.000 - ........!_!0000
15 APTI per-sampel 65 000 4~ 000 :10.000

__
16
i7
Fibrmogen
_C3ol. Oarah (ABO) & Rh
·--· peMampel ,-- 72 000- -l8.llOO . 120000_1
____ per-s~mpelf 15.ogo 10.000 __ 2_5_000 ,
-· -- ..-.. 18
·~-
19
MCH
MCV
- -- ··- --
per-sampel
---·
13.500
.
9.000 ,
.. 4---
22.500
-
cer-sampel 13.500 9 000 22.500
20 MCH ·--· --- per-sarnpel · :3.500 9.000 L 22.500
21 PhlcboL,;mife-.-nµe~1ii<°-. --· ·--·. per-s_a_r_r_ipel _ . - 72-:iioo - .. 48 000-,f.. .._1_2_0_.00_
0
b, Urlnullsis
1 u,-in-e_R~_ti':'.-.--~-
2 SedimPn Urine
--~--·-- ···-----· per-sampel
per·sa~pel
1

__
21.000
15.000
!4.000
10.000 __
I 35.00U
2s.ooo ..
3 Tes Keham,lan per-sampel 15.000 10.000 I 25.000
·-_-4 A-lb-.:-m,n/-pr-oiein(esbach) __ per-s-:im~~ _·· _1s:ooo _ 10000 j ... 2~-:-000
5 ~duksi / glu~~--
c. Kimio Darah
1 Glukosa D-a-,,-,1-1
-
- -· --
per-sernpel

per-sampel_
15 oool
.
. ·21.000 ~"4:000
{;= 10.000 25.000
__ ._35.000
I
I
-- 2 -Glukosa D.lr.:>h Tci-e,-a,-,s-i
· ----· r 54.000 36.000 30.000
• __ 3__ Ur eum ··--·· __ --:-=::::....__ _p_er-snrnpel - _·36.uOol::::.._24.000- - ·60.000
_ _4_Krea.~r_ni_n_ _ __ ··---· ..eer·sampel . K_OOO -~·000 , 4..q 000
5 Kreatinin Klireus •. per·sa_mpe! 30.000 20.000 I SO.ODO
---6 B-i,.-T-?ia,__ ··--·__ ··-- per·samµ!!._ . 24.000 -·· IG.ooo·r---~: 40_0UO
___7__ Bil. Direk p_er-sa.r.npel 24.000
40_~ 16.000 -~--
---~-Protein_l_o_ta_l. ---· _Per-sampel 24.000
40.0QO 16.000
___9 __Alb_urr_,i_n_ per-sa_mpel ··-~:ooo 40.000 _16.00u
____ 10 Globulin ---·· __ per-sernpel 24.000 40.000 16.000
11 SGOT oer-samoel 24.000 40.000 16.000
-·· -_-_·_·
12-SGPT --- ·-- per-s.im~I __ --24.000 --lGOO~J-:::::
.. 40.0QO
___ 13 Alkah Fosparase --· ··-- _eer·sa!!l~ __ 30000, 20.000; . 50.0~Q_
14 Gamma GT per-sarnpel sz.aoo: 2:.bOO 54.QOO
tota_l__
·1-s-Koi~-sce-,-01 ··--· ~ -- · l per-scmoel 30.CJOO __ 20_:.°0.l 50.000
16 Kolesterol HOL per-samoel 44.400 29.600 74.000
___ 17 ··K-o-le;terolLQ!_(Di;ek_) __ ·-- _pcr-sarnpel .. 44 400 __ --~29.60~ 74.000
_!.!_ Trigliserrda .. per-sJ_mpe_l_ '7.600 18.~00 46.000
19 LOH _per-sarnp~. _ . _31.200 20.800 52.000
·-20 CK- __ . ---· J)er-sampel 60.0_(!~ -·· 40.000 100.000
ll CK-MB per-samoel 60.000 40.000' :00.000
- Asam urat
. - - ·-2-2 ··--·- -- per-sampel 42.000I 028.000 ·-70.ul!O
"9.; 0001
~
. 23 El0kt;;;:it (t;A,K.CI)
24 Anali,3 ct.s car ah
tmunoseroloqi
··-- ·- _-__
·-
I per-s~rniiel"I-
per-sampei ---2..
~
__ 70_.oo
__o
.
_
G4 000
iso__oo_o I--· 160.000.
r.so QUO

____ 1_ W_ID_A_'._
··--· --·· pe_r·sarnpel I_ 42 ~00 28.40il • 71~7)
~,
 •
- ----! per-sampel --- -32.4JOI i1.600 j 54.·JOO
2 Has Ag
3 Anti HSs . I per-_sarnpel -- 60.~ l
40.000 -~0.000
4 Anti HCV
5 VDRL
--per-sampel
---
-
per-sampel
-- --·· 60
-
000
60.000 -:~:~&j ~~6~~
b Anti Hlv
-- per-sernpel
--90.000 .. - 60_ lll~~r~ ~- .!_50.000
7 Anto HAV t,:M
- -- -- P.~'.-saonpel 90.0UD 60.000 J 150.00J_ I
8 Anti Hb.:: per-sampel :14.000 __ 76.000 _190.00D I
------ - - per-sampel 1)4.000 76.000 190.000 '.
9 _t:lbe A~ -- --
-·
10 ASTO per-sampel
-60.000
-
4:J.OOD --- 100.0-ipl
11
12
OHF Lg M (_R~p,o}
OHF Lg G (Rapid}
-· ,~-
per:~a_n2_Pel
per-sauipel , __ 120.000
lZ0.000
__ s_o._o~~
_
:
80.000
____c.;;_
_ 20J.ooo
200.000
···--- -·

u ~aJ~na Hapid per-sampel 60000 40.000 100.000

14 TB (Rapid) _____ per-sampel 60.000 40.000 100.000
--· ---
15 Dengue NSl per-_s_ampel _ __1~4.ouof 96.000 240.000
16 ~~-M_Sairr,oneiia
- -- per-s~mpel -- )44.0-:)0
·-- .... 96.000 ; ---'-24l!.OUO
140.000 : 350.000
17 FT4 ~samp~-- ,__ -210 000
!47.000 -~ 98.0ilO 1 ·. . 245.000
-·· - 18-- TsHs
·--~--- per-sameel
·---··-
90.000 60.00:) , 150.000
19 TsH .f'~r-_,,ampel
- e. Cairan -Tub1.1II
-
AnalisisSperm.::a~----------
-- -per-sarnpet
- per-sampel -
___
-- ·--·
38.400 -- is.600
25.t,Ou
I ~-=- ~64 ooo I
2
Caoran pleura _
···---------- .....:.... l8.4()9_1 --·- 64.uOO
- - '
Carran 3
As,tes yer-san,µel 38.dOO 25.600 64.000
!--!----=-- . -- .. -·-· - -----·-
25.600
----64.0~0
-
4 Carran Otak pe,-sampeC 38.40Q,
··- ·-- ·-·------------
5 ca.ran Seno1
-·--- per-sernpel 38.400 25.600 64.000
---- -- - ·--
- .... J. Tes Norkob.!!_ ----------- ·-- -
___ ! N:1rkob,13. P.JfUn1:.:ec.:.t•:.:'--------- ..!'.'."!:!.•mpel 99.UOJ ss.oou 165.000
.::o.ooo
I I__ ·_· __ g. !ew~·;:~:~a 5-Pa,ame~r _ --- .. _ ..
per -san I pt:I
- per-sampel
-
-- (i0.000
·-i
:00.000

t 1 BTA Sputum ~ 16.2001 !0.000 27.000 I

2 BTA Sputum 3 x oer-sarnpet ... 51.000 34.000 -a5~o~ol
. ·- __ -! ~::;ansen _
-- --1 pe,:sa,'lpel
per-sampel
- 30.000
30.000
iv.ow I ---·
------··
20.000
SO.ODO
SO.ODO
-·-
·- - ·-
5 Filariasis
__.
/J, Kerokon Ku/it
--- --·- ----- per-saml)_!I __
-- lS.000 10.000 25 000

1 Janu.r :
·d. 1a11~r kL.lit oer-senuicl 2_4._00_0 16 000 40.,)00
b. ramur kLJku ~-sampel __ __2_4._0QO -· 16.00:} 40.000
·+------------------ ------- 1&.000_1_____ 40.000
c. Jsrnur rarnbut per-san1p_~- 24.CiO;l
2 Feses : I
-- ·--- --· I -
a. Fcses Rurin per-sampel 21.00:i __ l~ 0;)0 3_5000
____ O_ara!' Samar ----l per-sampel 2 L.000 14.000 I
1
35.DOO

XII. PELA~'I~a2i~r::;~L;f1Si__ M_E_O!K -=--=--=--------·_·--~~---_·

_ p·er:tindakan__ ~10.000!1 }40000h3SO.OO
·
A. Fisiottieroµi --- - -- ·
__ l_Traksi _ --·-·-· -·· ·- per-nndakan 24.00t> -16.0CYJ. . 400000·
2 Short Wave D1ael1e1my (SWD) per-undekan 24.000 16.000 40.000
__ . 3 Ultra Sound (US)-- - - - __ - ---iiovO
. pe~:trndak-an- 16.000 40.000
_ 4 Infra Red Rays (!RR} ,e~~tmdakan 18.000 !2.0:)0 30.000
__s_:_nirapholl . __ ·-·- -· --·· ··- _ per-tmdakan 18.u_qo 12.mio 30.0JO I
6 tnterfere11si ·---- f.ler-t111dJka11 18.0JO· 12.000 30.000 j
_7_T_e_ns_________________ oer-nnoaxan __ 18 000[_ 12 000 1 3_00000 l
8 Exercises ·1 heraphy "'per-tmd,,kan 18 000 12.00J , 30.000 l
9 Vibrator _ l_per-tindakan 1 18.000 12 000 1 30.000 l
10 Alat -alat bantu :
.. --··-·· -------------
o, Walker Jper-tindakan 9 000 6.000 15.00()
~Whcielchair_ -·---
--------------- _ per-t,ndakan-,-- 9 00011 6.0QO 15 000
c. Tripod per-tindakan__ 9 000 6.000 15 000
d. Parard bdr ____ peI_-tindak~-- §_;ioj 6.000 15.000
t--+--e-S~tic svcicte per-tmdckan 9.000 6.00:) _. 15.QQQ_
!. rlandy spuomerer _ -·--·-------- pe!·tino~~;in 9 vO~ __ G_OUO_ I 15 000
g. Aerosol _c~?_Pi _ . ··- __ peHi_ncfoka_n___ __ 9 O~O c ooo_! . 15 000~
8. Ko,osu/tos/ I
1 Konsultas·i Gi'i• _ _ per-pasren - - -, S OOC : O O'vU - 25-0
• v
2 Konsultasl Jiwa per-pasien 15.COOH:c.ooo 25.DOOJ

--i{-:~-1:-~::-:-::-1:.::wKema;;i ·--··-----:~::: ;;::~ __ ;~Z~~ ·- ~

-- ,
 •

JASA P£LAYANAN
XIII. PELAYANAN RUJUKAN/AMIJULAN DAN MOBILJENAZAI SA TUAN SAR ANA BBM TOTAL TARIF
SOPIR PERAWAT
a. Da\am Oaerah :
Rayon I (Kolaka, Wundulako, Latambaga) per-p.ssien 100.000 75.000 '-- 80.0pQ
- 100.000 ··-·. ·--
355.000
·- -- + ..
~ -~0.!1.!I ( Mowe.;e, Lalolae, Pomalaa, S~~aturuJ.. _
a.Mowe\ve
----
per-p.Js1en 100.000
--150.000 100.0(JO
- -
150.000
--
500.000
--
b.talolae ..
- - ·--· .... -·-
per-pasicn 100.000 150.000 100.000 150.000 500.000
·-·
c.Pornalaa
-- --- ... ~ ·----·-......;._
d.Sarnaturu
-- ·--· --- . - per-paslen 100.000
--- 150.000
-· 100.000 150.000
-- 500.000
-
..... - Rayon 1111._:!:.Tada,_!'.oflnggona,
--·
Rate-raw,Tinondo)
-----
per-pasien 100.000 150.000 100.000.. 150.000 500.000
- a.Tanggetada ···- - '- .. ·-
- '- .. ~ . - per-paslen 250.000 200.000 150.000 200.000 soo.ooo·
·---
,_ ____b.~~linngona
- -- -· pe.r·.~asico ~5-~.~ 200.000 150.000 ,_2000001 .: 800000
c.xare-rate
d.Tinondo
. - _ ~r-_eds1cn
per-pasien
250.000
250.000
200.000
200.000
- 150 000
1~0.000
200.000
200.000
800.000
800000
-
~
-· Rayon IV (Ladongi, L.Weiala, Wolo, Watub;ngga)
. a.Ladongi
...
per-pasien
. ·-
300.000 200.000 250.000
-·
350.000 1.100.00_01
--· .
~- b.Ladongi Welala .. per-pasien 300.000 200.000 250.000 350.000 1}00.000
--- 1---.-c.Wolo - ... - per-J?asi~!' 300.000 200.000 250.000- . 350.000 - . 1.100.000
·-
d.VV.atubangga _ -· oer-casien 300.000 200.000 250.000 350.000 1.100.000
__ .!!_avon V _(Sanggon.~. !oarf, Laba,!d0_ -
- ··>----·- - -- -350.000
a.Sanggons P~! cas.en 300.000 250.000 ,_ .250.000
- -·-- . ·---1.150.000
------
- ,__
b.Toari
c.Lamband.a
- ·- -· -----· per-p~1er~ __
per-pssien
300.000
300.000
250.000
2,0.000
250.000
250.000
350.000
350.000
1.150.000
-·
l.!~0.000
Rayon VI {Kolut, Bombana, U_noha, Ke,~da~i)
- - -··- ·-··-
a.Kolaka urara
··-· ---·-
oer-cesien
·-- - ----
- b.Bomba,ia--- .. ----· ·- 400.000 300.000 250.000
-350.000
·-·
1.300 000
~ -- c.Unaaha
-·· ------· - cer-caslen
- 400.000 300.000
- 250.000.. - 350.000 1.300 000
I-
d.Kcodari
-·. ---- per-pasien
-·---··-
pcr-pesten
400.COO
400.000
200.000 _250.000
300.000 250.000 --- 350.000
350.000
l.200.000
-·
1.300.000
b
---·-----··
Luar Oaerah -----·
----···
Makassar (belum termasuk sew a kapal)
--·-·· ----
pcr-r-ssien
.... - ·-
450.000 350.000 750.000 600.000 2.150.000

Oitetapkan di Kolaka
Pad a tanggal I a, ,""ll>rll.;01

l BUPATI KOLAKA \.'._,,

/~i. AHMAD
~6- SAFEI

Diu nda ngkan di kola ka

~~ada tanggal t l>F.ft't')~•"- 2016 \
/(SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KOLAKA t
\J,-J_
~ H. POITU MURTO:O

BERITA DAERAH KABUPATEN KOLAKA TAHUN 2016 NOMOR ... ~.~ ......