LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2016

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG
Jl. Prof. M. Yamin, SH. No. 55 Selong.
TELP . (0376) 21599 FAKS. 21415
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
BAB II PELAKSANAAN
BAB III HASIL
BAB IV REKOMENDASI DAN SARAN
 BAB I
PENDAHULUAN

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
pelayanan RS.Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong maka dibuatkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ditetapkan indikator dan standar
yang dapat menjamin terjadinya pelayanan yang bermutu. Indikator yang ditetapkan meliputi
Indikator area klinis, Indikator area manajemen, Sasaran keselamatan pasien, Indikator
Internastional Library of Measure, dan Insiden keselamatan pasien
Untuk mengetahui pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien maka
dilakukan evaluasi pelaksanaan program kerja tahun 2016 terutama pencapaian indikator-
indikator yang telah ditetapkan.
 BAB II
PELAKSANAAN

 Data indikator dan insiden keselamatan pasien diambil dari unit RS yang kemudian
dikumpulkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
 Data yang terkumpul selanjutnya disusun oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
sesuai dengan indikator yang telah ditetapkan
 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kemudian menganalisis setiap data Indikator
yang ada dan dibandingkan dengan standar yang telah ditentukan
 Beberapa data dari Indikator dilakukan validasi
 Dibuat laporan ke Direktur RS
 BAB III
HASIL

1. INDIKATOR AREA KLINIS

NO JUDUL INDIKATOR FORMULA DATA

1 Angka pengisian asesmen Jumlah pasien yang asesmen
awal pasien rawat inap medis awal telah terisi dalam 1 PENGISIAN ASESMEN AWAL
bulan yang sama 120.0%
--------------------------------------- X 100%

Jumlah pasien yang dirawat inap 100.0%

dalam 1 bulan yang sama

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
2 Angka pengulangan Jumlah pengambilan sampel
pengambilan sampel darah
darah yang diulang dalam 1 ANGKA PENGULANGAN SAMPEL DARAH
bulan 6.0%

-------------------------------------- X 100%
5.0%
Jumlah seluruh pemeriksaan
darah dalam 1 bulan 4.0%

3.0%

2.0%

1.0%

0.0%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
3 Reject film analisis Jumlah pemeriksaan radiologi
foto plain X ray yang diulang REJECT FILM ANALISIS
dalam 1 bulan
3%
-------------------------------------- X 100%

Jumlah seluruh pemeriksaan

radiologi foto plain X ray dalam
1 bulan 2%

1%

0%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
4 KepatuhanPelaksanaan Sign Jumlah pasien pembedahan yang
In, Time out dan Sign Out
dilakukan prosedu sign in, time KEPATUHAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT
out dan sign out dalam 1 bulan 1.02
-------------------------------------- X 100 %

Jumlah seluruh pasien yang 1

menjalani pembedahan di kamar

0.98
operasi selama 1 bulan

0.96

0.94

0.92

0.9
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
5 Pemberian aspirin pada Jumlah seluruh passien IMA
pasien Infark Myokard Akut
yang mendapatkan aspirin dalam PEMBERIAN ASPIRIN PADA IMA
1 bulan 120.00%
-------------------------------------- X 100%

Jumlah seluruh papsien IMA 100.00%

dalam 1 bulan
80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
6 Angka kesalahan Jumlah kesalahan pemberian
penyerahan obat oleh
instalasi farmasi
obat oleh Instalasi Farmasi ke KESALAHAN PENYERAHAN OBAT
pasien rawat inap dalam 1 bulan 0.0035
-------------------------------------- X 100%

Jumlah total penyerahan obat 0.003

oleh instalasi farmasi ke pasien

0.0025
rawat inap dalam 1 bulan
0.002

0.0015

0.001

0.0005

0
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
7 Angka kelengkapan Jumlah pasien yang mendapat
assesmen praanestesi
asesmen praanestesi dalam 1 ASESMENT PRA ANESTESI
bulan 1.005
-------------------------------------- X 100%

Jumlah pasien yang dioperasi 1

elektif dalam 1 bulan yang sama

0.995

0.99

0.985

0.98

0.975
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
8 Permintaan darah yang tak Jumlah darah yang tidak terpakai
terpakai
setelah diminta oleh dokter DARAH YANG TIDAK TERPAKAI
dalam 1 bulan 25%

-------------------------------------- X 100%
20%
Jumlah seluruh permintaan
darah
15%

10%

5%

0%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
9 Pengembalian rekam medis Jumlah rekam medis yang
dalam 24 jam pertama
setelah pasien selesai
lengkap dalam 24 jam pertama KETEPATAN PENGEMBALIAN RM
pelayanan rawat inap setelah selesai perawatan dalam
120.00%
1 bulan
------------------------------------- X 100%
100.00%
Jumlah pasien rawat inap dalam
1 bulan yang sama
80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
10 KejadianKejadian pasien Jumlah kejadian phlebitis dalam
dengan Phlebitis
1 bulan KEJADIAN PLEBITIS
------------------------------------- X 100% 8.00%
Jumlah hari pemakaian alat
7.00%
cateter vena
6.00%

5.00%

4.00%

3.00%

2.00%

1.00%

0.00%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
 2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

NO JUDUL FORMULA DATA

INDIKATOR
1 Ketersediaan obat Jumlah permintaan
antikoagulan heparin antikoagulan heparin yang KETERSEDIAAN HEPARIN PASIEN AMI
bagi pasien AMI dapat dilayani Instalasi 120%
Farmasi dalam 1 bulan
-------------------------------- X 100% 100%
-
Jumlah permintaan 80%

antikoagulan heparin
60%
dalam 1 bulan yang sama

40%

20%

0%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata

2 Ketepatan waktu
 pengiriman laporan 5 6 7 8 9 10 11 12
SIMRS online ≤ tgl Tidak Tidak tidak tidak tidak Tidak Tidak
Tepat
tepat tepat tepat tepat tepat Tepat Tepat
15 Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat

Dari 8 bulan, hanya 1x tepat waktu

3 Kegiatan FMEA
dilaksanakan min Terlaksana 1x dalam setahun
1x /tahun

4 Utilisasi alat syringe Jumlah pasien yang dapat

pump terpenuhi kebutuhan akan UTILASI SYRINGE PUMP
alat syringe pump nya 102%

------------------------------- X 100%

Jumlah pasien yang

membutuhkan alat syringe
pump
100%

98%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
5 Indeks Kepuasan
Masyarakat INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT
81.00%
80.00%
79.00%
78.00%
77.00%
76.00%
75.00%
74.00%
73.00%
72.00%
71.00%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
6 Survey Kepuasan Karyawan yang puas dan
Karyawan sangat puas terhadap RS KEPUASAN KARYAWAN
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Rata-Rata

7 Laporan demografi
penyakit di RSUD Terlaksana tiap bulan
DR R Soedjono
Selong.
8 Persentase klaim Jumlah klaim BPJS yang
BPJS yang kurang kurang dari real cost dalam KLAIM BPJS KURANG DARI REAL COST RAWAT
dar ireal cost 1 bulan perawatan INAP
perawatan Rawat ------------------------------ X 100% 10.00%
Inap Jumlah seluruh klaim 9.00%
BPJS dalam 1 bulan 8.00%
perawatan 7.00%
6.00%
5.00%
4.00%
3.00%
2.00%
1.00%
0.00%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
9 Angka kejadian Jumlah kejadian infeksi
pasien dengan infeksi daerah operasi dalam 1 PASIEN DENGAN INFEKSI DAERAH OPERASI
daerah operasi bulan
100%
------------------------------ X 100%
90%
Jumlah pasien yang
80%
dioperasi dalam 1 bulan
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
 3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO JUDUL FORMULA DATA

INDIKATOR
1 Persentase pasien Jumlah pasien yang
dengan gelang menggunakan gelang PASIEN DENGAN GELANG IDENTIFIKASI
identifikasi identifikasi
100.50%
------------------------------------ X 100%
100.00%
Jumlah seluruh pasien rawat
99.50%
inap
99.00%
98.50%
98.00%
97.50%
97.00%
96.50%
96.00%
95.50%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
2 Angka kejadian Jumlah kejadian dokter tidak
DOKTER TIDAK BISA DIHUBUNGI
dokter tidak bisa bisa dihubungi via telpon/sms
5
dihubungi dalam 1 bulan
4

0
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata

3 Kepatuhan
PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT
pemberian label
120%
obat high alert
oleh farmasi 100%

80%

60%

40%

20%

0%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
4 Persentasepasien Jumlah pasien yang tidak
yang diberikan marking lokasi PASIEN TIDAK DILAKUKAN MARKING OPERASI
tidakdiberikan operasi atau marking operasi 0%
marking tidak sesuai standar dalam 1
tempatoperasi bulan
----------------------------------- X 100 %

Jumlah pasien yang dioperasi

sesuai dalam 1 bulan yang
0%
sama

0%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
5 Kepatuhan Jumlah kebersihan tangan yang
KEPATUHAN CUCI TANGAN
pelaksanaan cuci dilakukan oleh petugas
120.00%
tangan ----------------------------------- X 100%
100.00%
Jumlah kesempatan yang
dimiliki oleh petugas tersebut 80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
6 Angka pasien Jumlah kejadian pasien jatuh
jatuh dalam 1 bulan PASIEN JATUH
7

0
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
 4. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURE

N JUDUL INDIKATOR FORMULA DATA

O
1 Angka hospital acquired pneumonia Jumlah hospital acquired
pneumonia setiap bulan ANGKA HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
2 Pasien stroke atas advis dokter SpS Pasien stroke yang
PASIEN STROKE DILAKUKAN REHABILITASI
dilakukan assesmen rehabilitasi medis dilakukan assesmen
MEDIK
rehabilitasi medis setiap
bulan X 1.2
----------------------------------
1
----------- 1

Pasien stroke dalam 1 bulan 0 0.8

0
0.6
%

0.4

0.2

0
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
3 Angka pasien decubitus Jumlah pasien dekubitus
dalam 1 bulan PASIEN DEKUBITUS
2.50%

2.00%

1.50%

1.00%

0.50%

0.00%
5 6 7 8 9 10 11 12 Rata-Rata
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KPC
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
5 6 7 8 9 10 11 12 TOTAL

KNC
40

35

30

25

20

15

10

0
5 6 7 8 9 10 11 12 TOTAL
 KTC
60

50

40

30

20

10

0
5 6 7 8 9 10 11 12 TOTAL

KTD
18

16

14

12

10

0
5 6 7 8 9 10 11 12 TOTAL
 SENTINEL
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
5 6 7 8 9 10 11 12 TOTAL
 BAB IV
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

KESIMPULAN
 Indikator area klinis yang sudah mencapai target adalah :
1. IAK 2 : Pengulangan pengambilan sampel darah
2. IAK 3 : Reject film analisis
Indikator area klinis yang belum mencapai target adalah :
1. IAK 1 : Kelengkapan pengisian asesmen awal medis pasien baru dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit
2. IAK 4 : Kepatuhan Pelaksanaan Sign In, Time out dan Sign Out
3. IAK 5 : Pemberian aspirin pada pasien Infark Myokard Akut
4. IAK 6 : Angka kesalahan penyerahan obat oleh instalasi farmasi
5. IAK 7 : Assesment pre anastesi oleh dr SpAn, sebelum dilakukan tindakan sedasi dan
Anastesi
6. IAK 8 : Permintaan darah yang tak terpakai
7. IAK 9 : Ketepatan pengembalian RM lengkap ≤ 2x24 setelah pasien KRS
8. IAK 10 : Kejadian phlebitis
 Indikator area Manajemen yang sudah mencapai target adalah :
1. IAM 1 : Ketersediaan obat antikoagulan heparin bagi pasien AMI
2. IAM 3 : Kegiatan FMEA dan RCA dilakukan minimal 1x dalam setahun
3. IAM 7 : Laporan demografi penyakit di RSUD DR R Soejono Selong.
Indikator area manajemen yang belum mencapai target adalah :
1. IAM 2 : Ketepatan waktu pengiriman laporan SIMRS online ≤ tgl 15
2. IAM 4 : Utilisasi alat syringe pump
3. IAM 5 : Indeks Kepuasan Masyarakat
4. IAM 6 : Survey Kepuasan Karyawan
5. IAM 8 : Persentase klaim BPJS yang kurang dari real cost perawatan Rawat Inap
6. IAM 9 : Tingkat kepatuhan petugas melakukan Hand Hygiene
 Indikator International library of measure yang mencapai target adalah :
1. ILM 1 : Angka hospital acquired pneumonia
2. ILM 2 : Pasien stroke atas advis dokter SpS dilakukan assesmen rehabilitasi medis
Indikator International library of measure yang belum mencapai target adalah :
1. ILM 3 : Angka pasien decubitus
 Sasaran keselamatan pasien yang mencapai target adalah :
Tidak ada
 Sasaran keselamatan pasien yang belum mencapai target adalah :
1. SKP 1 : Persentase pasien dengan gelang identifikasi
2. SKP 2 : Angka kejadian dokter tidak bisa dihubungi
3. SKP 3 : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
 4. SKP 4 : Pasien yang tidak diberikan marking tempat operasi
5. SKP 5 : Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan
6. SKP 6 : Angka pasien jatuh

REKOMENDASI
 Melakukan Sosialisasi ulang tentang target mutu, keselamatan pasien, dan insiden
keselamatan pasien
 Pelaporan agar tepat waktu dan setiap insiden keselamatan pasien harus dilaporkan
 Evalusi rutin secara berkala dijalankan secara maksimal yang melibatkan direksi, kepala
unit, komite medis, komite mutu dan kesalamatan pasien, serta pihak lain yang terlibat
 Hal-hal yang membuat tidak tercapainya target agar dapat dibenahi oleh seluruh
komponen rumah sakit dengan melibatkan seluruh komponen yang ada.