Survey Budaya Aman Rumah Sakit 2016

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita

PENDAHULUAN
 JCI
 Standard GLD 13.
○ Hospital leadership creates and supports a culture of safety program
throughout the hospital.

 Standard GLD.13.1
○ Hospital leadership implements, monitors, and takes action to improve
the program for a culture of safety throughout the hospital.

 Survey ini dilakukan untuk memberikan gambaran budaya

aman di RSJPDHK

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 METODOLOGI
 Waktu Survey : 2-14 Mei 2016
 Jenis Penelitian : Cross Sectional
 Besaran Sampel : Target 250, Terkumpul 197 (78.8%)
 Tenaga Medis dan Keperawatan
 Tenaga Non Medis lainnya
 Staf Administrasi dan Penunjang lainnya
 Teknik Pengambilan Sampel : Random Sampling
 Teknik Analisis : Deskriptif
 Pelaksana : Komite Etik dan Hukum
Komite Mutu dan Manajemen Risiko

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

KARAKTERISTIK RESPONDEN

5% 7%

10%
Dokter SMF
28% Dokter PPDS
Perawat
Staf Penunjang
27%
Staf Administrasi/Umum
Lain-Lain

23%

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

Dua Belas (12) Dimensi Budaya Aman
D1. Kerjasama dalam Satu Unit
D2. Ekspektasi dan Tindakan Supervisor dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien
D3. Organizational Learning - Perbaikan yang Berkelanjutan
D4. Dukungan Manajemen terhadap Keselamatan Pasien
D5. Persepsi Umum mengenai Keselamatan Pasien
D6. Umpan Balik dan Komunikasi mengenai Kesalahan
D7. Keterbukaan Komunikasi
D8. Frekuensi Melaporkan Jika Ada Insiden Keselamatan Pasien
D9. Kerjasama Antar Unit
D10. Penempatan Staf / Kepegawaian
D11. Operan dan Transisi
D12. Respon yang Tidak Menghukum terhadap Suatu Kesalahan

Sumber: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRS)

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 D1. Kerjasama Tim dalam Satu Unit
Respon (-) Netral Respon (+) Analisa:
1. Dimensi kerjasama tim dalam satu unit
100.0%
91.4% sudah menunjukkan hasil yang baik (84,5%)
90.0% 87.9%
84.3% 84.6%
2. Hal ini merupakan potensi yang baik untuk
80.0% 74.7%
mendukung budaya aman di RS
70.0%
3. Hasil ini juga selaras dengan temuan pihak
60.0%
eksternal (KARS dan JCI) bahwa salah satu
50.0%
kekuatan terbesar RSJPDHK adalah tingkat
40.0%
kerjasama staf RS
30.0%
20.0% 13.7% 15.7%
9.1% 9.6% 11.5%
10.0% 7.6%
3.0% 2.0% 3.9%
1.0%
0.0%
a b c d Average

a) Saling mendukung antar staf di dalam satu unit

b) Bekerjasama saat beban kerja meningkat
c) Saling menghargai
d) Saling membantu saat salah satu bagian membutuhkan pertolongan

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 D2. Ekspektasi dan Tindakan Supervisor dalam
Meningkatkan Keselamatan Pasien
Analisa:
Respon (-) Netral Respon (+)
100.0% 1. Dimensi ekspektasi dan tindakan

90.0% supervisor dalam meningkatkan

78.6% keselamatan pasien belum optimal (65,3%)
80.0% 74.1%
2. Temuan ini menunjukkan bahwa
70.0% 65.3%
59.9% kepemimpinan (leadership) para manajer di
60.0%
48.7% RSJPDHK belum memberikan penghargaan
50.0%
yang sesuai kepada staf yang dipimpinnya.
40.0%
29.5% 3. Salah satu subvariabel yang perlu
30.0% 25.4%
21.8% 19.7% mendapatkan perhatian khusus adalah
18.3%
20.0% 14.7% 15.0%
13.2% budaya aman yang seringkali tidak
7.6% 8.2%
10.0%
sepenuhnya dipatuhi saat tekanan
0.0%
a b c d Average
pekerjaan meningkat.

a) Dipuji saat berhasil melakukan pekerjaan sesuai prosedur keselamatan pasien

b) Mempertimbangkan masukan staf untuk meningkatkan keselamatan pasien
c) Kepatuhan terhadap prosedur saat tekanan pekerjaan meningkat
d) Atasan menghadapi permasalahan keselamatan pasien yang terjadi berulang

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 D3. Organizational Learning –
Perbaikan yang Berkelanjutan
Analisa:
Respon (-) Netral Respon (+)
1. Dimensi pembelajaran organisasi untuk
100.0%
93.4%
perbaikan yang berkelanjutan sudah
90.0%
81.2% menunjukkan hasil yang baik (81,2%)
80.0% 77.1%
73.1%
2. Hal ini merupakan potensi yang baik untuk
70.0%
memperbaiki diri dan mendorong
60.0%
terciptanya budaya aman di RS
50.0%

40.0%

30.0%
18.8% 17.3%
20.0% 13.9%
10.0% 8.1%
5.6% 5.6% 4.9%
1.0%
0.0%
a b c Average

a) Aktif melakukan sesuatu untuk meningkatkan keselamatan pasien.

b) Kesalahan yang terjadi membawa perubahan positif
c) Melakukan evaluasi atas perubahan peningkatan keselamatan pasien

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 D4. Dukungan Manajemen terhadap
Keselamatan Pasien
Analisa:
Respon (-) Netral Respon (+)
1. Dimensi dukungan manajemen terhadap
100.0%
keselamatan pasien belum optimal (72,9%)
90.0% 87.3% 87.3%
2. Temuan ini menunjukkan bahwa dukungan
80.0%
72.9% manajemen di RSJPDHK dalam
70.0% keselamatan pasien masih bersifat reaktif,
60.0% manajemen lebih tertarik dengan
50.0% 44.2% keselamatan pasien setelah terjadi insiden.
40.0% 37.0%
3. Hal tersebut tentu harus diperbaiki karena
30.0% manajemen risiko harus dimulai sebelum
18.8%
20.0% 13.5%13.6% insiden terjadi.
10.7% 11.2%
10.0%
2.0% 1.5%
0.0%
a b c Average

a) MRS menyediakan iklim kerja yang mempromosikan keselamatan pasien.

b) Tindakan MRS menunjukkan bahwa keselamatan pasien adalah prioritas utama.
c) MRS tertarik tentang keselamatan pasien hanya setelah terjadi insiden.

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 D5. Persepsi Umum mengenai
Keselamatan Pasien
Analisa:
Respon (-) Netral Respon (+)
1. Persepsi umum mengenai keselamatan
100.0%
86.3% pasien di RSJHPDK belum baik (58,3%)
90.0%
2. Hasil survey menunjukkan bahwa secara
80.0% 75.6%
umum di setiap unit memiliki masalah
70.0%
58.3% keselamatan pasien.
60.0%
50.8% 50.3% 3. Salah satu hal penting yang harus
50.0%

40.0%
mendapatkan perhatian khusus adalah
28.4% 30.4% potensi insiden yang serius belum dapat
30.0%
20.8% 23.0%
19.3% 19.3% 18.8% dikendalikan dengan baik. Staf RSJPDHK
20.0%

10.0% 5.6%
8.1% percaya bahwa Insiden tidak terjadi hanya
5.1%
0.0% karena kebetulan, bukan karena
a b c d Average pencegahan.

a) Keselamatan pasien tidak pernah dikorbankan untuk menyelesaikan lebih banyak pekerjaan.
b) Prosedur dan sistem baik untuk mencegah kesalahan terjadi.
c) Hanya karena kebetulan saja kesalahan-kesalahan yang lebih serius tidak terjadi di tempat ini
d) Kami memiliki masalah keselamatan pasien di unit ini.

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 D6. Umpan Balik dan Komunikasi
mengenai Kesalahan
Respon (-) Netral Respon (+) Analisa:
1. Umpan balik dan komunikasi mengenai
100.0%
kesalahan di RSJHPDK belum baik (53,7%)
90.0%
2. Hasil survey menunjukkan bahwa secara
80.0%
70.1% umum di unit tidak mengetahui insiden
70.0%
yang terjadi di unit tersebut dan tidak
60.0% 53.7% mendapatkan umpan balik dari laporan
50.0% 47.7%
43.2% yang mereka berikan.
40.0% 35.5% 3. Dimensi ini erat kaitannya dengan
30.5% 28.9%
30.0% komunikasi efektif antara staf dan pimpinan
21.3% 21.8% 20.8%
20.0% 17.4% RS.
9.1%
10.0%

0.0%
a b c Average

a) Umpan balik tentang perubahan diberikan sesuai dengan laporan insiden.

b) Unit diberitahu tentang insiden yang terjadi di dalam unit tersebut.
c) Cara-cara untuk mencegah insiden terjadi dibahas di dalam unit

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 D7. Keterbukaan Komunikasi
Respon (-) Netral Respon (+)
Analisa:
1. Keterbukaan komunikasi mengenai
100.0%
keselamatan pasien di RSJHPDK belum
90.0%
baik (48,0%)
80.0%
2. Hasil survey menunjukkan bahwa staf
70.0%
merasa tidak bebas untuk berpendapat
60.0% 56.3% 55.3%
ketika berhadapan dengan atasan.
50.0%
48.0%
3. Hal ini menggambarkan kecenderungan
40.0% 36.5%
32.5% 31.0% 32.5% 31.0% adanya ketakutan terhadap otoritas yang
30.0% 23.9%
20.8% 21.0% lebih tinggi dan adanya potensi
20.0% penyalahgunaan otoritas.
11.2%
10.0%

0.0%
a b c Average

a) Kebebasan berbicara saat melihat sesuatu yang dapat berdampak negatif terhadap perawatan pasien
b) Kebebasan berpendapat terhadap keputusan atau tindakan kepada seseorang dengan otoritas lebih
c) Staf takut untuk bertanya ketika sesuatu tampak tidak benar.

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 D8. Frekuensi Melaporkan Jika Ada
Insiden Keselamatan Pasien
Respon (-) Kadang-Kadang Respon (+) Analisa:
1. Frekuensi pelaporan insiden keselamatan
100.0%
pasien di RSJHPDK belum baik (51,7%)
90.0%
2. Kondisi ini menunjukkan bahwa budaya
80.0%
aman di RSJPDHK belum terbentuk,
70.0%
meskipun Subkomite Keselamatan Pasien
60.0% 53.8% 54.3%
52.3% 51.7% telah melakukan berbagai upaya untuk
50.0% 46.2%
mendorong pelaporan insiden.
40.0% 33.5%
26.4% 27.9% 26.4% 28.6%
30.0%
19.8% 20.3% 19.8% 19.3% 19.8%
20.0%

10.0%

0.0%
a b c d Average

a) Seberapa sering melaporkan ketika terdapat Kejadian Nyaris Cidera

b) Seberapa sering melaporkan ketika terdapat Kejadian Tidak Cidera
c) Seberapa sering melaporkan ketika terdapat Kejadian Potensial Cidera
d) Seberapa sering melaporkan ketika terdapat Kejadian Tidak Diharapkan

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 D9. Kerjasama Antar Unit
Respon (-) Netral Respon (+)
Analisa:
100.0% 1. Dimensi kerjasama antar unit belum
90.0% optimal (65,5%)
83.3%
80.0% 2. Staf menyatakan bahwa koordinasi antar
68.5%
70.0% 65.5% unit di RSJPDHK belum baik dan tidak
60.0% 55.8% 54.3% menyenangkan.

50.0% 3. Hal ini tentu merupakan hambatan untuk

40.0% mewujudkan budaya aman karena

32.5%
30.0%
pembentukan budaya aman melibatkan
24.9% 25.4% 24.3%
18.8% seluruh staf di RS.
20.0% 14.2% 13.2%
10.3%
10.0% 6.6%
2.5%
0.0%
a b c d Average

a) Ada kerjasama yang baik antar unit-unit rumah sakit yang harusnya bekerja sama.
b) Unit rumah sakit bekerja sama dengan baik untuk memberikan perawatan terbaik bagi pasien.
c) Unit rumah sakit tidak berkoordinasi dengan baik satu sama lain.
d) Bekerjasama dengan staf dari unit lain seringkali tidak menyenangkan.

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 D10. Penempatan Staf / Kepegawaian
Respon (-) Netral Respon (+)
Analisa:
100.0% 1. Penempatan staf / kepegawaian di
90.0% RSJHPDK belum baik (44,8%)
80.0% 2. Hasil survey menunjukkan bahwa staf RS
70.0% merasa bahwa perbandingan jumlah staf

60.0% 54.8% dengan beban kerja di RSJPDHK belum

51.3%
50.0% 44.8% memadai.
42.7%
40.0% 35.0% 37.1% 36.0% 3. Kondisi kurangnya jumlah staf dan
31.5% 29.7%
30.0% 27.9%
25.5% besarnya beban kerja merupakan hal yang
23.9%
21.3% 21.3%
20.0% 17.2% berpotensi menimbulkan insiden

10.0% keselamatan pasien di berbagai unit. Hal ini

0.0% memerlukan kajian khusus.

a b c d Average

a) Jumlah staf cukup untuk menangani beban kerja.

b) Jam bekerja lebih lama daripada waktu kerja yang optimal untuk pelayanan pasien.
c) Lebih banyak menggunakan staff temporer dibandingkan jumlah yang optimal untuk pelayanan pasien
d) Bekerja dalam “mode krisis”, berusaha melakukan terlalu banyak dengan terlalu terburu-buru

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 D11. Operan dan Transisi
Respon (-) Netral Respon (+)
Analisa:
100.0%
1. Operan dan transisi di RSJHPDK belum
90.0%
baik (52,7%)
80.0%
2. Hasil survey menunjukkan bahwa proses
70.0%
transisi di RS baik saat pergantian shift
60.0% 55.4% 56.9% 57.7%
52.7% maupun transfer antar unit masih sangat
50.0%
40.9%
40.7%
berisiko untuk menimbulkan insiden
40.0%
keselamatan pasien.
29.2% 30.9%
28.5%
30.0% 25.4%
19.2% 18.5%
20.0% 16.3%
13.8% 13.8%
10.0%

0.0%
a b c d Average

a) Terdapat hal-hal yang terabaikan ketika memindahkan pasien dari satu unit ke unit lainnya
b) Informasi penting mengenai perawatan pasien seringkali terlupakan pada saat pergantian giliran
c) Seringkali terjadi masalah dalam pertukaran informasi antara unit-unit rumah sakit
d) Pergantian giliran merupakan masalah bagi pasien di rumah sakit ini
*Tidak termasuk staf Administrasi

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 D12. Respon yang Tidak Menghukum terhadap
Suatu Kesalahan
Analisa:
Respon (-) Netral Respon (+)
1. No Blaming Culture di RSJHPDK belum
100.0%
baik (44,3%)
90.0%
2. Hasil survey menunjukkan bahwa staf
80.0%
merasa tertekan bila melakukan kesalahan,
70.0%
bahkan staf juga merasa bahwa kesalahan
60.0% 55.3%
49.2% tersebut akan tercatat dalam data personal
50.0% 44.2% 44.3%
mereka.
40.0%
31.3% 3. Staf juga masih memiliki persepsi bahwa
27.4%28.4%
30.0% 25.4% 24.4%26.4% 24.4%
19.3% pelaporan insiden keselamatan pasien
20.0%
10.0%
merupakan laporan mengenai individu yang

0.0% terlibat.
a b c Average

a) Staff merasa ditekan apabila melakukan kesalahan

b) Ketika ada insiden yang dilaporkan, seolah terasa bahwa orang yang terlibatlah yang dilaporkan, bukannya
masalah yang terjadi
c) Staff khawatir bahwa setiap kesalahan yang mereka buat tersimpan dalam data personal mereka

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 Dimensi Budaya Aman
D1. Kerjasama dalam Satu Unit : 84.6%
D2. Ekspektasi dan Tindakan Supervisor : 65,3 %
D3. Organizational Learning - Perbaikan yang Berkelanjutan : 81,2%
D4. Dukungan Manajemen terhadap Keselamatan Pasien : 72,9 %
D5. Persepsi Umum mengenai Keselamatan Pasien : 58,3 %
D6. Umpan Balik dan Komunikasi mengenai Kesalahan : 53,7%
D7. Keterbukaan Komunikasi : 48.0 %
D8. Frekuensi Melaporkan Jika Ada Insiden Keselamatan Pasien : 51,7 %
D9. Kerjasama Antar Unit : 65,5 %
D10. Penempatan Staf / Kepegawaian : 44,8 %
D11. Operan dan Transisi : 52.7 %
D12. Respon yang Tidak Menghukum terhadap Suatu Kesalahan : 44,3 %

Sumber: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRS)

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

PEMBAHASAN
 Hasil survey budaya aman dari 12 dimensi:
 2 dimensi sudah baik (>80%)
 3 dimensi belum optimal (60-80%)
 7 dimensi belum baik (<60%)

 Berdasarkan data tersebut, maka didapatkan

gambaran bahwa budaya aman di RSJPDHK belum
terbentuk dengan baik.

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

PEMBAHASAN
 Beberapa masalah yang ditemukan:
 Keselamatan pasien belum menjadi prioritas
 Pendekatan masalah keselamatan pasien masih bersifat reaktif
 Insiden keselamatan pasien disadari ada di setiap unit
 Tidak ada umpan balik dan sosialisasi mengenai IKP di unit
 Kepemimpinan belum mengakomodasi aspirasi staf
 Komunikasi antar staf dan atasan tidak mendukung budaya aman
 Blaming Culture
 Koordinasi antar unit dirasa tidak menyenangkan
 Proses transisi di RS masih berpotensi untuk bermasalah
 Jumlah staf dirasa lebih sedikit dibandingkan dengan beban kerja

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

PEMBAHASAN
 Secara garis besar permasalahan dalam pembentukan
budaya aman di RSJPDHK dapat dikategorikan menjadi:
 Kepemimpinan di RS
 Sistem pelaporan dan mekanisme umpan balik
 Komunikasi
 Koordinasi
 Jumlah staf dan beban kerja

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

PEMBAHASAN
 Beberapa hal positif yang ditemukan:
 Kerjasama dalam unit sudah baik
 Secara umum RSJPDHK memiliki budaya pembelajaran yang baik

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

 PEMBAHASAN
 To err is humane; to forgive, divine
–Alexander Pope– (1688-1744)

 James Reason, dkk :

 Kesalahan manusia tidak terhindarkan, terutama dalam sistem yang kompleks.
 Tuntutan kesempurnaan atau hukuman bagi yang bersalah tidak akan meningkatkan
keamanan, begitupula dengan mengharapkan kinerja yang sempurna dari manusia
yang bekerja pada sistem yang kompleks dan lingkungan penuh stressor adalah hal
yang tidak realistis.
 Pendekatan sistem untuk mencegah kesalahan jauh lebih bermakna dibandingkan
dengan usaha mencari kesalahan perorangan.

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

SIMPULAN
1. Berdasarkan hasil survey yang dilakukan, didapatkan gambaran
budaya aman di RSJPDHK belum terbentuk dengan baik
2. Gambaran masalah yang ditemukan dalam pembentukan
budaya aman di RSJPDHK adalah kepemimpinan, sistem
pelaporan dan mekanisme umpan balik, komunikasi, koordinasi,
dan ketidakseimbangan antara jumlah staf dengan beban kerja.
3. Gambaran hal positif yang dapat dimanfaatkan untuk
pembentukan budaya aman di RSJPDHK adalah kerjasama
yang baik dalam unit dan budaya pembelajaran organisasi yang
telah terbentuk.

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

REKOMENDASI
1. Perbaikan sistem perlu dilakukan untuk perubahan budaya di
RSJPDHK
2. Pimpinan RS perlu membuat rencana strategis untuk
mendukung pembentukan budaya aman.
3. Setiap individu berperan menjadi role model dan agen
perubahan di unit kerjanya

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA