Fakultas/Kamda/SPs. ________ Universitas Pendidikan Indonesia
Yang bertanda tangan di bawah in:
Nama : NIM : Program Studi : dengan ini mengajukan pengunduran diri saya sebagai mahasiswa Universitas Pendidikan Indonesia dengan alasan ………………………………………
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan.