1.

Pengawasan Verifikasi Faktual ( diisi setiap melakukan pengawasan verfak)

Nama Pengawas : NURHAYANI Kecamatan : BAMBALAMOTU (waktu) Jam : 09.46 s.d

Alamat Pengawas: Desa Polewali Desa/dusun : Desa Polewali Hari/tgl/bln/thn: Sabtu

No Urut Kesesuaian Elemen KTP dan B.1.1.KWK

Jam NAMA di B11KWK di PEKERJAAN
B.1.1.K Usia 17 (dituliskan)
WK NIK Nama JK TTL Alamat thn/Menika
h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9:46 SYUKUR 214 √ √ √ √ √ √ Wiraswasta

9:49 DAHLIATI 204 √ √ √ √ √ √ URT

9:58 TANGNGA 215 √ √ √ √ √ √ Petani

10:25 NURSANG 209 √ √ √ √ √ √ URT

10:29 PATMA 210 √ √ √ √ √ √ Mahasiswa

10:40 NURAISA 19 √ √ √ √ √ √ Mahasiswa

10:49 BASRI 203 √ √ √ √ √ √ Petani

10:51 WATI 216 √ √ √ √ √ √ URT

11:10 M ILYAS 206 √ √ √ √ √ √ Petani

11:25 SALMIA 211 √ √ √ √ √ √ URT

11:32 I SIDENG 205 √ √ √ √ √ √ URT

11:40 AKTO SUPRIANTO 200 √ √ √ √ √ √ Wiraswasta

11:43 SITTI SARIAH 213 √ √ √ √ √ √ URT

12:01 SAMSIA 212 √ √ √ √ √ √ URT

20:05 AKBAR 96 √ √ √ √ √ √ Petani

20:15 BAUL MUNIR 104 √ √ √ √ √ √ Petani

20:27 NASIR KANNA 121 √ √ √ √ √ √ Petani

20:35 JUMA ANWAR BIN ABDULLAH 35 √ √ √ √ √ √ Petani

 Pihak Lain:
m : 09.46 s.d 20.35 WITA
/thn: Sabtu, 27 Juni 2020

Kode (Keterangan MS, TMS menurut PPS) dan Catatan Lain

Dukungan

11 12
1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS
Isian B.2
2. Alat kerja Pengawasan Faktual jika terdapat ketidak sesuaian elemen data di EKTP dan B11KWK / permasalahan lainnya
Wajib diisi :
Nama Pengawas : NURHAYANI
Alamat Pengawas : Polewali
Kecamatan : Bambalamotu
Desa : Polewali
Waktu Pengawasan : 09.46 s.d 20.35 WITA
Hari/tanggal/bulan/tahun: Jum'at, 26 Juni 2020
Nama Petugas Verfak : Martia dan Syarifuddin
Pihak lain : -

No Urut di
No Nama di B11KWK B.1.1.KWK Ket. Perbedaan/ permasalahan EKTP
B11KWK Keterangan Lain