1.

Pengawasan Verifikasi Faktual ( diisi setiap melakukan pengawasan verfak)

Nama Pengawas : NURHAYANI Kecamatan : BAMBALAMOTU (waktu) Jam : 19.09 s.d

Alamat Pengawas: Desa Polewali Desa/dusun : Desa Polewali Hari/tgl/bln/thn: Selasa

No Urut Kesesuaian Elemen KTP dan B.1.1.KWK

Jam NAMA di B11KWK di PEKERJAAN
B.1.1.K Usia 17 (dituliskan)
WK NIK Nama JK TTL Alamat thn/Menika
h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
19:09 KASMIANI K 238 √ √ √ √ √ √ URT

19:11 ERWIN NP 237 √ √ √ √ √ √ PETANI

19:27 NURJANNANG 125 √ √ √ √ √ √ URT

19:33 ARISWAN 10 √ √ √ √ √ √ PETANI

19:42 ARIB 17 √ √ √ √ √ √ PETANI

19:44 SULPIANA 20 √ √ √ √ √ √ URT

 Pihak Lain:
m : 19.09 s.d 19.46 WITA
/thn: Selasa, 30 Juni 2020

Kode (Keterangan MS, TMS menurut PPS) dan Catatan Lain

Dukungan

11 12
1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS

1 MS
Isian B.2
2. Alat kerja Pengawasan Faktual jika terdapat ketidak sesuaian elemen data di EKTP dan B11KWK / permasalahan lainnya
Wajib diisi :
Nama Pengawas : NURHAYANI
Alamat Pengawas : Polewali
Kecamatan : Bambalamotu
Desa : Polewali
Waktu Pengawasan : 19.09 s.d 19.46 WITA
Hari/tanggal/bulan/tahun: Selasa, 30 Juni 2020
Nama Petugas Verfak : M. Rifal
Pihak lain : -

No Urut di
No Nama di B11KWK B.1.1.KWK Ket. Perbedaan/ permasalahan EKTP
B11KWK Keterangan Lain