BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN BAMBALAMOTU

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : /LHP/VI/2020

I. DATA PENGAWAS
a. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : RIDZTA DIANSARI, SH
b. Jabatan : STAF PANWASLU KEC BAMBALAMOTU
c. Alamat Domisili : PAKELA

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan Yang diawasi : Tahapan VERFAK
b. Bentuk : Pengawasan melekat
c. Pihak Yang di Awasi : PPS (Syarifuddin)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Selasa
Tanggal : 30
Bulan : Juni
Tahun : 2020
Jam : 07.10 – 12.00 Wita
Tempat : Desa Polewali

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

1. Bahwa saya atas nama Ridzta Diansari, S.H Staf Panwaslu Kec Bambalamotu, Selasa 30
Juni 2020 Pukul 07.10 WITA, bertempat di desa Polewali melakukan verifikasi Faktual.
2. Bahwa yang melakukan verifikasi Faktual PPS atas nama Syarifuddin, dan yang
bersangkutan telah mengikuti aturan protokol kesehatan dengan memakai masker dan
sarung tangan.
3. 1. Bahwa verifikator atas nama Syarifuddin menemui pendukung atas nama Maria dengan
nomor urut 67 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 07.15. Bahwa verifikator
mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Maria dengan nama yang tertera pada
formulir B.1.1-KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama dan alamat yang dicocokan
tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama Maria tersebut mengakui
dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK. Bahwa selanjutnya verifikator
memberikan status MS terhadap nama Maria di dalam Formulir B.1.1-KWK.
 2. Bahwa verifikator atas nama Syarifuddin menemui pendukung atas nama Unyi dengan
nomor urut 91 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 08.04. Bahwa verifikator
mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Unyi dengan nama yang tertera pada
formulir B.1.1-KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama Unyi dan alamat yang
dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui
dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK.Bahwa selanjutnya verifikator
memberikan status MS terhadap nama Unyi di dalam Formulir B.1.1-KWK.
3. Bahwa verifikator atas nama Syarifuddin menemui pendukung atas nama Semi dengan
nomor urut 86 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 08.10. Bahwa verifikator
mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Semi dengan nama yang tertera pada
formulir B.1.1-KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama Semi dan alamat yang
dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui
dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK. Bahwa selanjutnya verifikator
memberikan status MS terhadap nama Semi di dalam Formulir B.1.1-KWK.
4. Bahwa verifikator atas nama Martiah menemui pendukung atas nama Acong dengan
nomor urut 242 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 11.07. Bahwa verifikator
mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Acong dengan nama yang tertera pada
formulir B.1.1-KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama Acong dan alamat yang
dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui
dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK. Bahwa selanjutnya verifikator
memberikan status MS terhadap nama Acong di dalam Formulir B.1.1-KWK.
5. Bahwa verifikator atas nama Martiah menemui pendukung atas nama Muhammad
Khalik Mawardi dengan nomor urut 194 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 11.20.
Bahwa verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Muhammad Khalik
Mawardi dengan nama yang tertera pada formulir B.1.1-KWK. Bahwa verifikator
menyatakan nama Muhammad Khalik Mawardi dan alamat yang dicocokan tersebut
sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui dukungannya yang tertera
dalam formulir B.1.1-KWK. Bahwa selanjutnya verifikator memberikan status MS
terhadap nama Muhammad Khalik Mawardi di dalam Formulir B.1.1-KWK.
6. Bahwa verifikator atas nama Syarifuddin menemui pendukung atas nama Delpi dengan
nomor urut 49 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 11.50. Bahwa verifikator
mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Delpi dengan nama yang tertera pada
formulir B.1.1-KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama Delpi dan alamat yang
dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui
dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK. Bahwa selanjutnya verifikator
memberikan status MS terhadap nama Delpi di dalam Formulir B.1.1-KWK.

4. Bahwa telah berakhir pengawasan verfak pada pukul 12.00 Wita.

IV. DUGAAN PELANGGARAN
a. Tidak ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat kejadian :-
b. Waktu kejadian :
c. Pelaku kejadian :-
d. Status pelaku :-

Bambalamotu, 30 Juni 2020

Staf Panwaslu Kec. Bambalamotu

Ridzta Diansari, S.H

DokumentasiKegiatan
1. Pendukung