BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN BAMBALAMOTU

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : /LHP/VI/2020

I. DATA PENGAWAS
a. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : RIDZTA DIANSARI, S.H
b. Jabatan : STAF PANWASLU KEC BAMBALAMOTU
c. Alamat Domisili : PAKELA

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan Yang diawasi : Tahapan VERFAK
b. Bentuk : Pengawasan melekat
c. Pihak Yang di Awasi : PPS (Muh. Rifal N. S.Agr)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Sabtu
Tanggal : 27
Bulan : Juni
Tahun : 2020
Jam : 09.39 Sampai 10.20 Wita
Tempat : Dusun Kampung Baru dan Pakela

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

1. Bahwa saya atas nama Ridzta Diansari, S.H Staf Panwaslu Kec Bambalamotu Sabtu
27 Juni 2020 Pukul 09.39 WITA, bertempat didusun Kampung Baru dan Pakela
melakukan verifikasi Faktual.
2. Bahwa yang melakukan verifikasi Faktual PPS atas nama Muh. Rifal N. S.Agr, dan
yang bersangkutan telah mengikuti aturan protokol kesehatan dengan memakai
masker dan sarung tangan.
3. 1. Bahwa verifikator atas nama Muh. Rifal N. S.Agr menemui pendukung atas nama
Suriono dengan nomor urut 9 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 09.39. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Suriono dengan nama
yang tertera pada formulir B.1.1-KWK . Bahwa verifikator menyatakan nama dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama Suriono
terdapat perbedaan tempat tanggal lahir. Bahwa dalam B.1.1-KWK tertulis tempat
 tanggal lahir : Tapalang, 28 Maret 1990 sedangkan dalam KTPel tempat tanggal
lahir tertulis : Orobatu, 28 April 1990. Bahwa pendukung atas nama Suriono
tersebut mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK . Bahwa
selanjutnya verrifikator memberikan status MS terhadap nama Suriono di dalam
Formulir B.1.1-KWK .
2. Bahwa verifikator atas nama Muh. Rifal N. S.Agr menemui pendukung atas nama
Lisdadengan nomor urut 7 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 09.40. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Lisdadengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK . Bahwa verifikator menyatakan nama Lisdadan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK . Bahwa
selanjutnya verrifikator memberikan status MS terhadap nama Lisdadi dalam
Formulir B.1.1-KWK .
3. Bahwa verifikator atas nama Muh. Rifal N. S.Agr menemui pendukung atas nama
Abd Muis dengan nomor urut 16 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 10.19.
Bahwa verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Abd Muis dengan
nama yang tertera pada formulir B.1.1-KWK . Bahwa verifikator menyatakan nama
Abd Muis dan alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas
nama tersebut mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-
KWK .Bahwa selanjutnya verrifikator memberikan status MS terhadap nama Abd
Muis di dalam Formulir B.1.1-KWK .
4. Bahwa verifikator atas nama Muh. Rifal N. S.Agr menemui pendukung atas nama
Sapitri dengan nomor urut 175 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 17.00
Bahwa verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Sapitri dengan
nama yang tertera pada formulir B.1.1-KWK . Bahwa verifikator menyatakan nama
Sapitri dan alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas
nama tersebut mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-
KWK .Bahwa selanjutnya verrifikator memberikan status MS terhadap nama Sapitri
di dalam Formulir B.1.1-KWK .

5. Bahwa telah berakhir pengawasan verfak pada pukul 10.20 Wita.

IV. DUGAAN PELANGGARAN
a. Tidak ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat kejadian :-
b. Waktu kejadian :-
c. Pelaku kejadian :-
d. Status pelaku :-

Bambalamotu, 27 Juni 2020

Staf Panwaslu Kec. Bambalamotu

RIDZTA DIANSARI, S.H

DokumentasiKegiatan
1. Pendukung