BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN BAMBALAMOTU

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : /LHP/VI/2020

I. DATA PENGAWAS
a. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : RIDZTA DIANSARI, SH
b. Jabatan : STAF PANWASLU KEC BAMBALAMOTU
c. Alamat Domisili : PAKELA

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan Yang diawasi : Tahapan VERFAK
b. Bentuk : Pengawasan melekat
c. Pihak Yang di Awasi : PPS (Muh. Rifal N. S.Agr)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Jumat
Tanggal : 26
Bulan : Juni
Tahun : 2020
Jam : 08.50 Sampai 14.08 Wita
Tempat : Dusun Kayumaloa

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

1. Bahwa saya atas nama Ridzta Diansari, S.H Staf Panwaslu Kec Bambalamotu Jumat 26
Juni 2020 Pukul 08.50 WITA, bertempat didusun Kayumaloa melakukan verifikasi
Faktual.
2. Bahwa yang melakukan verifikasi Faktual PPS atas nama Muh. Rifal N. S.Agr, dan yang
bersangkutan telah mengikuti aturan protokol kesehatan dengan memakai masker dan
sarung tangan.
3. 1. Bahwa verifikator atas nama Muh. Rifal N. S.Agr menemui pendukung atas nama
Jahadil dengan nomor urut 154 di B11KWK di rumahnya pada pukul 08.50. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Jahadil dengan nama yang
tertera pada formulir B11KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama dan alamat yang
dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama Jahadil tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B11KWK. Bahwa selanjutnya
verrifikator memberikan status MS terhadap nama Jahadil di dalam B11KWK.
2. Bahwa verifikator atas nama Muh. Rifal N. S.Agr menemui pendukung atas nama
Sumiar dengan nomor urut 180 di B11KWK di rumahnya pada pukul 09.00 Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Sumiar dengan nama yang
tertera pada B11KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama Sumiar dan alamat yang
dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui
dukungannya yang tertera dalam formulir B11KWK. Bahwa selanjutnya verifikator
memberikan status MS terhadap nama Sumiar di dalam B11KWK.
3. Bahwa verifikator atas nama Muh. Rifal N. S.Agr menemui pendukung atas nama
Amiruddin dengan nomor urut 143 di B11KWK di rumahnya pada pukul 09.26.
Bahwa verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Amiruddin dengan
nama yang tertera pada B11KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama Amiruddin
dan alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam B11KWK. Bahwa selanjutnya verifikator
memberikan status MS terhadap nama Amiruddin di dalam B11KWK.
4. Bahwa verifikator atas nama Muh. Rifal N. S.Agr menemui pendukung atas nama Nia
dengan nomor urut 168 di B11KWK di rumahnya pada pukul 09.29. Bahwa verifikator
mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Nia dengan nama yang tertera pada
B11KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama Nia dan alamat yang dicocokan
tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui dukungannya
yang tertera dalam B11KWK. Bahwa selanjutnya verifikator memberikan status MS
terhadap nama Nia di dalam B11KWK.
5. Bahwa verifikator atas nama Muh. Rifal N. S.Agr menemui pendukung atas nama
Rislan dengan nomor urut 171 di B11KWK di rumahnya pada pukul 09.37. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Rislan dengan nama yang
tertera pada B11KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama Rislan dan alamat yang
dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui
dukungannya yang tertera dalam B11KWK. Bahwa selanjutnya verifikator
memberikan status MS terhadap nama Rislan di dalam B11KWK.
6. Bahwa verifikator atas nama Muh. Rifal N. S.Agr menemui pendukung atas nama
Patda D dengan nomor urut 169 di B11KWK di rumahnya pada pukul 09.42. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Patda D dengan nama yang
tertera pada B11KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama Patda D dan alamat yang
dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui
dukungannya yang tertera dalam B11KWK. Bahwa selanjutnya verrifikator
memberikan status MS terhadap nama Patda D di dalam B11KWK.
7. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama Jufri
dengan nomor urut 156 di B11KWK di rumahnya pada pukul 09.48. Bahwa verifikator
mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Jufri dengan nama yang tertera pada
B11KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama Jufri dan alamat yang dicocokan
tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui dukungannya
 yang tertera dalam B11KWK. Bahwa selanjutnya verrifikator memberikan status MS
terhadap nama Jufri di dalam B11KWK.
8. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Kastini dengan nomor urut 159 di B11KWK di rumahnya pada pukul 09.58. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Kastini dengan nama yang
tertera pada B11KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama Kastini dan alamat yang
dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui
dukungannya yang tertera dalam B11KWK. Bahwa selanjutnya verrifikator
memberikan status MS terhadap nama Kastini di dalam B11KWK.
9. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama ST
Tang dengan nomor urut 179 di B11KWK di rumahnya pada pukul 10.08 Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik ST Tang dengan nama yang
tertera pada B11KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama ST Tang dan alamat yang
dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui
dukungannya yang tertera dalam B11KWK. Bahwa selanjutnya verrifikator
memberikan status MS terhadap nama ST Tang di dalam B11KWK.
10. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Sartika K dengan nomor urut 176 di B11KWK di rumahnya pada pukul 10.10 Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Sartika K dengan nama yang
tertera pada B11KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama Sartika K dan alamat
yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui
dukungannya yang tertera dalam B11KWK. Bahwa selanjutnya verrifikator
memberikan status MS terhadap nama Sartika K di dalam B11KWK.
11. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Adehan dengan nomor urut 141 di B11KWK di rumahnya pada pukul 10.26. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Adehan dengan nama yang
tertera pada B11KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama Adehan dan alamat yang
dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui
dukungannya yang tertera dalam B11KWK. Bahwa selanjutnya verrifikator
memberikan status MS terhadap nama Adehan di dalam B11KWK.
12. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Marna dengan nomor urut 161 di B11KWK di rumahnya pada pukul 10.27. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Marna dengan nama yang
tertera pada B11KWK. Bahwa verifikator menyatakan nama Marna dan alamat yang
dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui
dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya verrifikator
memberikan status MS terhadap nama Marna di dalam Formulir B.1.1-KWK
13. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Anwar dengan nomor urut 145 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 10.39. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Anwar dengan nama yang
 tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama Anwar dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya
verrifikator memberikan status MS terhadap nama Anwar di dalam Formulir B.1.1-
KWK
14. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Sahadar dengan nomor urut 233 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 10.57. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Sahadar dengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama Sahadar dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya
verrifikator memberikan status MS terhadap nama Sahadar di dalam Formulir B.1.1-
KWK
15. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Sarina dengan nomor urut 234 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 10.59. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Sarina dengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama Sarina dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya
verrifikator memberikan status MS terhadap nama Sarina di dalam Formulir B.1.1-
KWK
16. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama Aidil
dengan nomor urut 142 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 11.10. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Aidil dengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama Aidil dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa terdapat perbedaan Nik di B.1.1-
KWK dan KTPel. Bahwa B.1.1-KWK tertulis 7600101221296000 sedangkan di
KTPel tertulis 7601012212960001. Bahwa pendukung atas nama tersebut mengakui
dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya verifikator
memberikan status MS terhadap nama Aidil di dalam Formulir B.1.1-KWK
17. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Bakri dengan nomor urut 147 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 11.23. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Bakri dengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama Bakri dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya
verrifikator memberikan status MS terhadap nama Bakri di dalam Formulir B.1.1-
KWK
18. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Syaripuddin K dengan nomor urut 181 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 13.25.
 Bahwa verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Syaripuddin K
dengan nama yang tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan
nama Syaripuddin K dan alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa
pendukung atas nama tersebut mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir
B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya verrifikator memberikan status MS terhadap nama
Syaripuddin K di dalam Formulir B.1.1-KWK
19. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Mustabil dengan nomor urut 166 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 13.35 Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Mustabil dengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama Mustabil dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya
verrifikator memberikan status MS terhadap nama Mustabil di dalam Formulir B.1.1-
KWK
20. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Warda dengan nomor urut 183 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 13.37. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Warda dengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama Warda dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya
verrifikator memberikan status MS terhadap nama Warda di dalam Formulir B.1.1-
KWK.
21. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Satriani dengan nomor urut 177 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 13.49. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Satriani dengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama Satriani dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya
verrifikator memberikan status MS terhadap nama Satriani di dalam Formulir B.1.1-
KWK
22. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Asmah dengan nomor urut 146 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 13.53. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Asmah dengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama Asmah dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya
verrifikator memberikan status MS terhadap nama Asmah di dalam Formulir B.1.1-
KWK
23. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Tinah dengan nomor urut 182 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 14.01. Bahwa
 verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Tinah dengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama Tinah dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya
verrifikator memberikan status MS terhadap nama Tinah di dalam Formulir B.1.1-
KWK
24. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama Peri
dengan nomor urut 170 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 14.03. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Peri dengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama Peri dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya
verrifikator memberikan status MS terhadap nama Peri di dalam Formulir B.1.1-KWK
25. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Junaedi dengan nomor urut 157 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 14.04. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Junaedi dengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama Junaedi dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya
verrifikator memberikan status MS terhadap nama Junaedi di dalam Formulir B.1.1-
KWK.
26. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama
Rusman N dengan nomor urut 172 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 19.15.
Bahwa verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Rusman N dengan
nama yang tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama
Rusman N dan alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas
nama tersebut mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa
selanjutnya verrifikator memberikan status MS terhadap nama Rusman N di dalam
Formulir B.1.1-KWK.
27. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama Irma
Aco dengan nomor urut 153 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 19.20. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Irma Aco dengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama Irma Aco dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya
verrifikator memberikan status MS terhadap nama Irma Aco di dalam Formulir B.1.1-
KWK.
28. Bahwa verifikator atas nama Muh Rifal N, S.Agr menemui pendukung atas nama Abdi
dengan nomor urut 140 di B.1.1-KWK di rumahnya pada pukul 19.30. Bahwa
verifikator mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Abdi dengan nama yang
 tertera pada formulir B.1.1-KWK Bahwa verifikator menyatakan nama Abdi dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK Bahwa selanjutnya
verrifikator memberikan status MS terhadap nama Abdi di dalam Formulir B.1.1-
KWK.

4. Bahwa telah berakhir pengawasan verfak pada pukul 14.08 WITA

IV. DUGAAN PELANGGARAN

a. Tidak ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat kejadian :-
b. Waktu kejadian :-
c. Pelaku kejadian :-
d. Status pelaku :-

Bambalamotu, 26 Juni 2020

Staf Panwaslu Kec. Bambalamotu

RIDZTA DIANSARI, S.H

DOKUMENTASIKEGIATAN