BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN BAMBALAMOTU

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : /LHP/VII/2020

I. DATA PENGAWAS
a. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : ANDI IRFAN
b. Jabatan : Anggota Panwaslu Kecamatan Bambalamotu
c. Alamat Domisili : Dusun Kampung Baru, Desa Polewali

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Yang diawasi : Tahapan VERFAK
b. Bentuk : Pengawasan melekat
c. Pihak Yang di Awasi : PPS Desa Pangiang (Nurlela)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal :1
Bulan : Juli
Tahun : 2020
Jam : 10.40 Sampai 13.15 Wita
Tempat : Dusun Salumoni, Desa Pangiang

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

1. Bahwa saya atas nama Andi Irfan Panwaslu Kecamatan Bambalamotu melakukan
Verifikasi Faktual, Senin 1 Juli 2020 pada Pukul 10.40 WITA, bertempat didusun
Salumoni, Desa Pangiang.
2. Bahwa yang PPS melakukan verifikasi Faktual atas nama Sdri Nurlela, dan yang
bersangkutan telah mengikuti aturan protokol kesehatan dengan memakai masker.
3. 1. Bahwa Sdri Nurlela menemui pendukung atas nama Abd. Gafur dengan nomor urut
213 di B.1.1-KWKdi rumahnya pada pukul 10.41 Bahwa Sdri Nurlela mencocokan
nama dan alamat di KTPel milik Abd. Gafur dengan nama yang tertera pada formulir
B.1.1-KWK. Bahwa Sdri Nurlela menyatakan nama Abd. Gafur dan alamat yang
dicocokan tersebut ada perbedaan nama. Bahwa di KTPel tertulis ABD GAFUR S
sedangkan di B.1.1-KWK tertulis ABD. GAFUR. Bahwa pendukung atas nama
tersebut mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK.Bahwa
 selanjutnya Sdri Nurlela memberikan status MS terhadap nama Abd. Gafur di dalam
Formulir B.1.1-KWK.Pengawasan berakhir pada pukul 10.45
2. Bahwa Sdri Nurlela atas nama Sdri Nurlela menemui pendukung atas nama Herviana
dengan nomor urut 159 di B.1.1-KWKdi rumahnya pada pukul 10.45 Bahwa Sdri
Nurlela mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Herviana dengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK. Bahwa Sdri Nurlela menyatakan nama Herviana dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
tidak mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK.Bahwa
selanjutnya Sdri Nurlela menyampaikan jika tidak memberikan dukungan harus
mengisi Form BA5KWK. Bahwa Selanjutnya pendukung atas nema Herviana
menandatangani Form BA5KWK. Bahwa selanjutnya Sdri Nurlela memberikan status
TMS terhadap nama Herviana di dalam Formulir B.1.1-KWK.Pengawasan berakhir
pada pukul 10.50
3. Bahwa Sdri Nurlela atas nama Sdri Nurlela menemui pendukung atas nama Helfin
dengan nomor urut 86 di B.1.1-KWKdi rumahnya pada pukul 13.11 Bahwa Sdri
Nurlela mencocokan nama dan alamat di KTPel milik Helfin dengan nama yang
tertera pada formulir B.1.1-KWK. Bahwa Sdri Nurlela menyatakan nama Helfin dan
alamat yang dicocokan tersebut sama/sesuai. Bahwa pendukung atas nama tersebut
mengakui dukungannya yang tertera dalam formulir B.1.1-KWK.Bahwa selanjutnya
Sdri Nurlela memberikan status MS terhadap nama Helfin di dalam Formulir B.1.1-
KWK.Pengawasan berakhir pada pukul 13.15

4. Bahwa pengawasan verfak berakhir pada pukul 13.15 WITA

IV. DUGAAN PELANGGARAN

a. Tidak ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat kejadian :-
b. Waktu kejadian :-
c. Pelaku kejadian :-
d. Status pelaku :-
VI. URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN
………………………………………………………….
………………………………………………………….

VII. SAKSI SAKSI

a. Nama Pertama :-
b. Nama Kedua :-
VIII. BUKTI PENDUKUNG
a. ……………………………………………………..
……………………………………………………..

Bambalamotu, 01 Juli 2020

Anggota Panwaslu Kecamatan Bambalamotu

ANDI IRFAN