Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Adalah Orang tua/Wali dari Siswa :


Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini memberikan :


IZIN / TIDAK MENGIZINKAN
putra/putri kami untuk menerima imunisasi dalam kegiatan BIAS di
sekolah SDS BK Duria Sulapa.

Demikian Surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Yang Memberikan Izin

Orang Tua Siswa

Anda mungkin juga menyukai