PEMERIKSAAN KENDARAAN OPERASI

Tanggal Pemeriksaan :
Lokasi / Tempat Pemeriksaan :

I. DATA KENDARAAN
a. No. Plat Polisi :
b. Merk / Type :
c. Jenis / Model :
d. Tahun Pembuatan :
e. Isi sylinder :
f. Warna Kendaraan :
g. Bahan Bakar Kendaraan :

II. SURAT KENDARAAN

KEBERADAAN KETERANGAN
a. No. STNK : Ada Tidak Ada
b. Buku Uji Kendaraan : Ada Tidak Ada
c. Izin Angkut Barang : Ada Tidak Ada
d. Pass Gate / Izin Security : Ada Tidak Ada
e. BPKB : Ada Tidak Ada

III. DATA PEMILIK & PENGEMUDI KENDARAAN

a. Perusahaan Pemilik Kendaraan :
b. Nama Pengemudi :
c. No. SIM :
d. Umur :
e. No. KTP :
f. No. IMKP :
g. Alamat :

IV. DATA FISIK KENDARAAN

1. REM KEBERADAAN KONDISI KETERANGAN
a. Rem Kaki
- Rem Depan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Rem Belakang : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
b. Rem Tangan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
c. Tutup Tabung Minyak Rem : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik

2. SISTEM KEMUDI KEBERADAAN KONDISI KETERANGAN

- Power Steering/ Non Power Steering : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik

3. RODA / BAN KENDARAAN KEBERADAAN KONDISI KETERANGAN

a. Bunga Ban
- Kiri / kanan depan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Kiri / kanan belakang : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Ban cadangan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik

4. ELECTRIC PANEL SYSTEM KEBERADAAN KONDISI KETERANGAN

a. Lampu
- Lampu besar kiri / kanan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Lampu dim : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Lampu kecil ki/ka depan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Lampu kecil ki/ka belakang : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Lampu sign ki/ka depan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Lampu sign ki/ka belakang : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Lampu hazard ki/ka : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Lampu rem ki/ka belakang : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Lampu mundur ki/ka belakang : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Lampu kabin pengemudi : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
b. Lampu Instrumen
- Lampu speedo meter : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Lampu ampere meter : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Lampu temperatur meter : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Lampu fuel meter : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Lampu RPM meter : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
c. Sekering
- Tutup sekering : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
d. Klakson : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
e. Pembersih Kaca
- Kipas hujan ki/ka depan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Kipas hujan belakang : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Pompa kipas hujan depan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Pompa kipas hujan belakang : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
f. Pendingin kabin / AC : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
g. Baterai / aki : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
h. Stater : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
i. Dinamo charger aki : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
 5. PERLENGKAPAN KESELAMATAN KEBERADAAN KONDISI KETERANGAN
a. Sepatu keselamatan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
b. Helm keselamatan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
c. Masker keselamatan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
d. Sarung tangan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
e. Kacamata keselamatan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
f. Safety belt : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
g. Segitiga pengaman : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
h. Flame arrester : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
i. Ganjal ban : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
j. Obat P3K : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
k. Pagar kendaraan (Pick Up) : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
l. APAR mobil : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
m. Tutup pengaman baterai/ aki : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
n. Pengaman kipas radiator : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
o. Dongkrak : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
p. Tali tambang/ baja penarik : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik

6. PERLENGKAPAN KEBERADAAN KONDISI KETERANGAN

- Kunci roda : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Kaca spion kiri / kanan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Kaca spion kabin : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Kaca pintu depan kiri / kanan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Kaca pintu belakang : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Kaca depan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Kaca belakang : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Kaca pintu kabin penumpang : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Pintu depan kiri / kanan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Pintu tengah kiri / kanan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Pintu belakang / hatch back : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Jok depan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Jok tengah / penumpang : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Jok belakang : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Tutup BBM : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Dudukan dan ikatan rak baterai : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Tanduk mobil : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Shock absorber ki/ka depan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Shock absorber ki/ka belakang : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Tee Rod kiri / kanan : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Knalpot : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik
- Tangki BBM : Ada Tidak Ada Baik Tidak Baik

7. LAIN - LAIN

V. REKOMENDASI

VI. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN BERLAKU S/D TANGGAL : - - 20

Dari hasil pemeriksaan disimpulkan bahwa sebagai berikut (dilingkari) :
1. Kendaraan LAYAK OPERASI
2. Kendaraan LAYAK OPERASI, dengan ketentuan dilakukan perbaikan sesuai butir V diatas
3. Kendaraan TIDAK LAYAK OPERASI

MENGETAHUI : PETUGAS PEMERIKSA

Lirik HSSE Ast. Man. No. NAMA NO. PEK. BAGIAN T. TANGAN

1.

2.

3.

N A M A TANDA TANGAN
PENGEMUDI