KANTOR JASA PENILAI PUBLIK TEARA & REKAN

Jalan Nganjuk-Surabaya No.111, Kertosono, Nganjuk, Jawa Timur

Telp.085815135585, Email: tearaGareasi@gmail.com
Wilayah Kerja Daerah Nganjuk

FORM INSPEKSI

• Nama Pemberi Tugas :

• Tujuan Penilaian :

• Dasar Penilaian :

• Tanggal Penilaian :

• Tanggal Inspeksi :

• Nama Penilai :

• Pelaksana Inspeksi :

• Reviuer :

• Penanggung Jawab :

1 DATA UMUM

a. Nama Pemilik :

b. Alamat Aset :

c. Status Kepemilikan Aset : Pribadi Perusahaan Kelompok

d. Tahun Pembelian :

e. Intensitas Penggunaan : Tinggi Sedang Rendah

f. Peruntukkan Aset :

g. Status Kepemilikan : Pribadi/Perusahaan/Kelompok

2 DATA EXCAVATOR

a. Type Excavator : Crawler Backhoe Dragline

Hard
pan
Digging Buck
b. Model Bucket : Bucket Slope Finishing Bucket Rock Bucket et

Single
c. Ripper Excavator : Ripper Double Ripper Multi Ripper

d. Kondisi Excavator : Bucket : Baik Ckp Krg

 Bucket Cylinder : Baik Ckp Krg

Arm : Baik Ckp Krg

Arm Cylinder : Baik Ckp Krg

Boom : Baik Ckp Krg

Boom Cylinder : Baik Ckp Krg

Tracker : Baik Ckp Krg

Shoe : Baik Ckp Krg

Engine : Baik Ckp Krg

Kabin : Baik Ckp Krg

e. Perawatan Teratur /Jarang/Tidak Pernah

3 CATATAN PENILAIAN

Tenaga Inspeksi Pendamping Inspeksi

(Iranti Febyana Ayumarta) (Indra Bagus Jaya)