PEMBERI TUGAS : KONSULTAN PENGAWAS : KONTRAKTOR PELAKSANA :

PT. QIES NUSANTARA KONSULTAN

Proyek : Pekerjaan Struktur Bawah Gudang H ShopeeX Waktu :…................

Lokasi Pekerjaan :…................
Pekerjaan : Pengeboran Bored Pile Elevasi Rencana :…................

Hasil
No Item Inspeksi Keterangan
Ya Tidak N/A
Pra Pengeboran
1 Alat yang digunakan dalam kegiatan pengeboran tersedia dan sesuai
dengan standard
2 Telah dimarking

3 Metode pengeboran sesuai dengan rencana kerja

4 Lokasi Pengeboran siap

5 Guideline sudah disiapkan dan dipasang setelah satu tiang di bor

6 Rencana buangan material hasill bor telah siap

Pasca Pengeboran
1 Pengeboran tiang tegak sesuai dengan gambar shopdrawing

2 Kedalaman pengeboran sesuai dengan gambar shopdrawing

3 Elevasi top (atas) tiang bor sesuai dengan gambar shopdrawing

4 Jarak as ke as tidak boleh kurang dari keliling tiang

5 Cut off level sesuai dengan gambar shopdrawing

6 Dimensi bore pile sesuai dengan spesifikasi

7 Toleransi kelurusan tiang setelah dibor +/- 10 cm terhadap arah x/y

8 Tidak ada kelongsoran didalam lubang bor

Catatan:
…............................................................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................................

Direksi Konsultan Kontraktor

Pekerjaan Supervisi QC

Nama

Tanda
Tangan

Tanggal
 PEMBERI TUGAS : KONSULTAN PENGAWAS : KONTRAKTOR PELAKSANA :

PT. QIES NUSANTARA KONSULTAN

Proyek : Pekerjaan Struktur Bawah Gudang H ShopeeX Waktu :…................

Lokasi Pekerjaan :…................
Pekerjaan : Pembesian

Hasil
No Item Inspeksi Kriteria Keterangan
Ya Tidak N/A
1 Material Besi
a. Mutu Besi U…......
b. Kondisi Besi Bersih/Berkarat/Kotor
2 Strauss Pile
a. Kedalaman bore pile Shopdrawing
b. Ukuran besi Shopdrawing
c. Tulangan utama Shopdrawing
d. Spiral Shopdrawing
e. Overlap Besi Shopdrawing
f. Top strauss pile Shopdrawing
3 Pile cap K1
a. Ukuran Besi Shopdrawing
b. Jarak antar besi Shopdrawing
c. Besi Utama (jumlah, ukuran) Shopdrawing
d. Sengkang (jumlah, Jarak, Ukuran) Shopdrawing
e. Overlap besi Shopdrawing
d. Beton Decking Shopdrawing
4 Pile cap K2
a. Ukuran Besi Shopdrawing
b. Jarak antar besi Shopdrawing
c. Besi Utama (jumlah, ukuran) Shopdrawing
d. Sengkang (jumlah, Jarak, Ukuran) Shopdrawing
e. Overlap besi Shopdrawing
d. Beton Decking Shopdrawing
5 Pile cap K3
a. Ukuran Besi Shopdrawing
b. Jarak antar besi Shopdrawing
c. Besi Utama (jumlah, ukuran) Shopdrawing
d. Sengkang (jumlah, Jarak, Ukuran) Shopdrawing
e. Overlap besi Shopdrawing
d. Beton Decking Shopdrawing
6 Kolom Pedestal 300x300
a. Ukuran Besi Shopdrawing
b. Jarak antar besi Shopdrawing
c. Besi Utama (jumlah, ukuran) Shopdrawing
d. Sengkang (jumlah, Jarak, Ukuran) Shopdrawing
e. Overlap besi Shopdrawing
d. Beton Decking Shopdrawing
7 Plat Beton
a. Ukuran Besi Shopdrawing
b. Jarak antar besi Shopdrawing
c. Besi Utama (jumlah, ukuran) Shopdrawing
d. Sengkang (jumlah, Jarak, Ukuran) Shopdrawing
e. Overlap besi Shopdrawing
d. Beton Decking Shopdrawing
Catatan:

Direksi Konsultan Kontraktor

Pekerjaan Supervisi QC

Nama

Tanda
Tangan

Tanggal
 PEMBERI TUGAS : KONSULTAN PENGAWAS : KONTRAKTOR PELAKSANA :

PT. QIES NUSANTARA KONSULTAN

Proyek : Pekerjaan Struktur Bawah Gudang H ShopeeX Waktu :…................

Lokasi Pekerjaan :…................
Pekerjaan : Pengecoran

1. Rencana Pengecoran
Aktual Pengecoran Beton
* Jika menggunakan Ready Mix

Komponen Pengecoran Vol (m3) No Truck Delivery Docket Mutu Beton Volume

Total Volume Teoritis

Total Volume Order Total Volume Aktual
Mutu Beton Jam Awal Pengecoran
Jam Pengecoroan Jam Akhir Pengecoran

2. Check List Sebelum Pengecoran

No Item Pekerjaan Keterangan

1. Cuaca pada saat cor * Cerah * Mendung * Hujan

2. Referensi Gambar * Disetujui * Tidak Disetujui

3. Bekisting / Cetakan * Kebersihan * Panjang cetakan

* Perminyakan * Vertikal cetakan samping
* Pengaku cetakan * Leveling dasar cetakan
* Lebar cetakan * Kelurusan cetakan samping
* Tinggi cetakan

4. Pembesian * Form check list pembesian sudah ter check list

5. Persiapan Lain * Concrete Mixer * Curing

* Concrete Vibrator * Additive
* Penerangan * Pekerja
* Terpal

Catatan / Permasalahan :

Solusi

Direksi Konsultan Kontraktor

Pekerjaan Supervisi QC

Nama

Tanda
Tangan

Tanggal