FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/ : PUSKESMAS SELATBARU

Kabupaten/Kota : BENGKALIS
Provinsi : RIAU

Umur
No NO.TIKET Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan* (18-59
tahun)

1 V3 PFIZER SUKARNI L M.UMUM 43

2 V3 PFIZER JUNAIDI L M.UMUM 42
3 V3 PFIZER JAINUDI L M.UMUM 44
4 V3 PFIZER LIALI L M.UMUM 47
5 V3 PFIZER LENNE P M.UMUM 48
6 V3 PFIZER ATHO P M.UMUM 47
7 V3 PFIZER GUAN TJAI L M.UMUM 48
8 V3 PFIZER BENG AN L M.UMUM 38
9 V3 PFIZER TASMIN L M.UMUM 58
10 V3 PFIZER YATI P M.UMUM 39
11 V3 PFIZER OEI SIOE TJIP P LANSIA 75
12 V3 PFIZER LE KUAI P M.UMUM 36
13 V1 PFIZER SAFRI L M.UMUM 33
14 V2 PFIZER IZHAR L M.UMUM 43
15 V3 PFIZER NURHAYA P M.UMUM 19
16 V3 PFIZER RAMLAH P M.UMUM 48
17 V3 PFIZER UMI KALSUM P M.UMUM 51
18 V3 PFIZER AIDA P M.UMUM 30
19 V3 PFIZER DWI SETIAWAN L PT 20
20 V3 PFIZER BOGINI L M.UMUM 42
21 V3 PFIZER SUKARSO L M.UMUM 45
22 V1 PFIZER ZULHLEMI L M.UMUM 52
23 V3 AZ SALBIAH P M.UMUM 28
24 V3 AZ AGUS SALIM L M.UMUM 55
25 V3 AZ LEE BIE P M.UMUM 51
26 V3 AZ SUTIRSNO L M.UMUM 32
27 V3 AZ SUMARNO L M.UMUM 49
28 V3 AZ ERLIZAN L M.UMUM 31
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
COVID-19
NASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

pada kolom yang sesuai)
Nama/Jenis/
Tanggal
Alamat No. Hp Merek
BPJS Non Non Screening
BPJS PBI Vaksin***
PBI Anggota

TAMBAK REJO V 5/23/2022 PFIZER

TAMBAK REJO V 5/23/2022 PFIZER
BANTAN TENGAH 5/23/2022 PFIZER
SELATBARU 5/23/2022 PFIZER
SELATBARU 5/23/2022 PFIZER
SELATBARU 5/23/2022 PFIZER
SELATBARU 5/23/2022 PFIZER
SELATBARU 5/23/2022 PFIZER
TELUK PAPAL 5/23/2022 PFIZER
DESA MUNTAI V 5/23/2022 PFIZER
BANTAN TENGAH V 5/23/2022 PFIZER
BANTAN TENGAH V 5/23/2022 PFIZER
JL.JAKUN SELATBARU V 5/23/2022 PFIZER
BANTAN SARI 5/23/2022 PFIZER
TELUK PAPAL V 5/23/2022 PFIZER
TELUK PAPAL V 5/23/2022 PFIZER
TELUK PAPAL V 5/23/2022 PFIZER
TELUK PAPAL V 5/23/2022 PFIZER
SELATBARU 5/23/2022 PFIZER
BANTAN TENGAH 5/23/2022 PFIZER
BANTAN AIR 5/23/2022 PFIZER
KELAPAPATI BENGKALIS 5/23/2022 PFIZER
TELUK ONDAN V 5/23/2022 AZ
PENDEKIK 5/23/2022 AZ
BANTAN TENGAH 5/23/2022 AZ
BANTAN TIMUR 5/23/2022 AZ
MENTAYAN 5/23/2022 AZ
TELUK PAPAL 5/23/2022 AZ
 Dosis I Dosis 2 Dosis 3

Tanggal Tanggal Tanggal

No. No.
Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch Pemberian
Serial Serial
Vaksinasi Vaksinasi Vaksinasi

5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022 PCB0010
5/23/2022 PCB0010
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022 PCB0010
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
5/23/2022
Dosis 3

Keterangan
No. (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch
Serial

PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
VAKSIN 1 TELAH DIBERIKAN
VAKSIN 2 TELAH DIBERIKAN
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
PCB0010 BOOSTER
VAKSIN 1 TELAH DIBERIKAN
ACB5323 BOOSTER
ACB5323 BOOSTER
ACB5323 BOOSTER
ACB5323 BOOSTER
ACB5323 BOOSTER
ACB5323 BOOSTER