UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA

GADJAH MADA MEDICAL CENTER

Jl. Kayu Putih Sekip Blok L-3 telp.0274551412,081328786991 Yogyakarta
55281

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

TIDAK
DISETUJUI
N DISETUJUI
PROSEDUR KET
Dengan Tida Tidak ada
O TINDAKAN Mandir
supervis k ada Kompetens
i
i alat i
Menyiapkan dan menjamin alat
1 kesehatan dan formulir 
pendukung siap pakai
Memberikan asuhan
keperawatan individu pada
2 
pasien yang datang ke klinik
sesuai kebutuhan
Melakukan rujukan pasien ke
3 Rumah Sakit sesuai dengan 
kebutuhan pasien
Melakukan tindakan
keperawatan bila diperlukan
4 
secara khusus seperti
perawatan luka atau inhalasi
Melakukan penyuluhan
5 kesehatan pada pengunjung di 
Klinik

Melakukan pembinaan dan

6 pelayanan kesehatan di 
Posyandu Lansia

Melaksanakan tugas bantuan

7 kesehatan lapangan seperti 
pada situasi gadar dan bencana

Bersama ini kami rekomendasikan rincian kewenangan klinis untuk Perawat dalam
menjalankan prosedur tindakan medis di Klinik Gadjah Mada Medical Center, diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Perawat serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Siti Umi Kulsum, AMK
Kualifikasi : Perawat
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan
dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui
Ketua Tim Kredensial Pegawai

Dr. dr. Dicky Moch Rizal, Sp.And., AIFM., M.Kes Siti Umi Kulsum,
AMK
NIP. 196910081996011001 NIP. 197703252014092001
 UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA
GADJAH MADA MEDICAL CENTER
Jl. Kayu Putih Sekip Blok L-3 telp.0274551412,081328786991 Yogyakarta
55281

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

TIDAK
DISETUJUI
N DISETUJUI
PROSEDUR KET
Dengan Tida Tidak ada
O TINDAKAN Mandir
supervis k ada Kompetens
i
i alat i
Menyiapkan dan menjamin alat
1 kesehatan dan formulir 
pendukung siap pakai
Memberikan asuhan
keperawatan individu pada 
2
pasien yang datang ke klinik
sesuai kebutuhan
Melakukan rujukan pasien ke
3 Rumah Sakit sesuai dengan 
kebutuhan pasien
Melakukan tindakan
keperawatan bila diperlukan 
4
secara khusus seperti
perawatan luka atau inhalasi
Melakukan penyuluhan
5 kesehatan pada pengunjung di 
Klinik
Melakukan pembinaan dan
6 pelayanan kesehatan di 
Posyandu Lansia
Melaksanakan tugas bantuan
7 kesehatan lapangan seperti 
pada situasi gadar dan bencana

Bersama ini kami rekomendasikan rincian kewenangan klinis untuk Perawat dalam
menjalankan prosedur tindakan medis di Klinik Gadjah Mada Medical Center, diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Perawat serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
 Nama : Restu Budiarti, AMK
Kualifikasi : Perawat
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan
dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui
Ketua Tim Kredensial Pegawai

Dr. dr. Dicky Moch Rizal, Sp.And., AIFM., M.Kes Restu Budiarti,
AMK
NIP. 196910081996011001 NIP. -

UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA

GADJAH MADA MEDICAL CENTER
Jl. Kayu Putih Sekip Blok L-3 telp.0274551412,081328786991 Yogyakarta 55281

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

TIDAK
DISETUJUI
N DISETUJUI
PROSEDUR KET
Dengan Tida Tidak ada
O TINDAKAN Mandir
supervis k ada Kompetens
i
i alat i
Menyiapkan dan menjamin alat
1 kesehatan dan formulir 
pendukung siap pakai
Memberikan asuhan
keperawatan individu pada 
2
pasien yang datang ke klinik
sesuai kebutuhan
Melakukan rujukan pasien ke
3 Rumah Sakit sesuai dengan 
kebutuhan pasien
Melakukan tindakan
keperawatan bila diperlukan 
4
secara khusus seperti
perawatan luka atau inhalasi
Melakukan penyuluhan
5 kesehatan pada pengunjung di 
Klinik
Melakukan pembinaan dan
6 pelayanan kesehatan di 
Posyandu Lansia
Melaksanakan tugas bantuan
7 kesehatan lapangan seperti 
pada situasi gadar dan bencana

Bersama ini kami rekomendasikan rincian kewenangan klinis untuk Perawat dalam
menjalankan prosedur tindakan medis di Klinik Gadjah Mada Medical Center, diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Perawat serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Gunawan Krisnu Wigati, AMK
Kualifikasi : Perawat
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan
dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui
Ketua Tim Kredensial Pegawai

Dr. dr. Dicky Moch Rizal, Sp.And., AIFM., M.Kes Gunawan Krisnu
W,AMK
NIP. 196910081996011001 NIP. -

UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA

GADJAH MADA MEDICAL CENTER
Jl. Kayu Putih Sekip Blok L-3 telp.0274551412,081328786991 Yogyakarta
55281
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

TIDAK
DISETUJUI
N DISETUJUI
PROSEDUR KET
Dengan Tida Tidak ada
O TINDAKAN Mandir
supervis k ada Kompetens
i
i alat i
Menyiapkan dan menjamin alat
1 kesehatan dan formulir 
pendukung siap pakai
Memberikan asuhan 
keperawatan individu pada
2
pasien yang datang ke klinik
sesuai kebutuhan
Melakukan rujukan pasien ke 
3 Rumah Sakit sesuai dengan
kebutuhan pasien
Melakukan tindakan 
keperawatan bila diperlukan
4
secara khusus seperti
perawatan luka atau inhalasi
Melakukan penyuluhan 
5 kesehatan pada pengunjung di
Klinik
Melakukan pembinaan dan 
6 pelayanan kesehatan di
Posyandu Lansia
Melaksanakan tugas bantuan 
7 kesehatan lapangan seperti
pada situasi gadar dan bencana

Bersama ini kami rekomendasikan rincian kewenangan klinis untuk Perawat dalam
menjalankan prosedur tindakan medis di Klinik Gadjah Mada Medical Center, diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Perawat serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Rafika Meizarni, AMK
Kualifikasi : Perawat
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan
dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui
Ketua Tim Kredensial Pegawai

Dr. dr. Dicky Moch Rizal, Sp.And., AIFM., M.Kes Rafika Meizarni,
AMK
NIP. 196910081996011001 NIP. -