PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya Jatinom-Boyolali ,Majegan, Tulung Telp. (0272) 3391770 Kode
Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com

NOTULEN
Hari / Tanggal :
Tempat : Aula Puskesmas Majegan
Waktu :
keperluan : Analisis kasus KTD (kejadian tidak diinginkan), KTC (kejadian tidak
cidera), dan KNC (kejadian nyaris cidera)
Acara : 1. Pembukaan
2. Sambutan dan informasi dari kepala Puskesmas
3. Analisis kasus KTD, KTC, dan KNC selama tahun 2019.
4. Penutup

1. Pembukaan
Acara dibuka oleh pembawa acara dengan ucapan selamat dating, dilanjutkan
dengan berdoa semoga kegiatan berjalan lancar.
2. Sambutan dan informasi dari kepala Puskesmas
Sambutan disampaikan oleh ibu dr. Efy Kusumawati, M.Kes dengan Puji syukur
senantiasa dipanjatkan KehadiratNya, karena kita senantiasa dalam kondisi keadaan
sehat tidak ada halangan suatu apapun dan terimakasih atas kehadirannya dan ucapan
terima kasih kepada semua karyawan yang sudah menyempatkan hadir dalam
pertemuan mengenai analisis kasus KTD, KTC, dan KNC selama tahun 2019.
3. Analisis kasus KTD, KTC, dan KNC selama tahun 2019.
Dipaparkan oleh ketua Tim Mutu dihadapan semua karyawan Puskesmas Majegan.
1) Yang dimaksud KTD (Kejadian Tidak DIharapkan) merupakan insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien. KTC (kejadian Tidak Cedera) merupakan
insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera. KPC (kejadian
Potensial Cedera) adalah kondisi yang berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi
belum terjadi insiden. KNC (kejadian Nyaris Cedera) adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
2) Tata cara penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC adalah
- Identifikasi
- Petugas melapor kepada tim PMKP
- Investigasi oleh tim PMKP
- Pemantauan derajat insiden oleh Tim PMKP
- Penentuan akar masalah oleh PMKP
- Rekomendasi tindak lanjut
 IDENTIFIKASI LAPORAN KTD, KPC, KNC TAHUN 2019

N Tangg Kegiatan Hasil Rencana Tindak Keteranga

Sasaran
o al Analisa Analisa Lanjut n
1. 18 Jalan Pasien Jalan Pembersihan KNC
Maret menuju IGD hamper banyak lumut agar jalan
2019 tergelincir ditumbuhi tidak licin
dikarenakan lumut
jalan menuju karena
IGD licin musim
hujan
2. 24 April Ruangan Pasien Petugas Petugas KTD
2019 IGD membutuhka seharusnya menggunakan
n suplai O2, memantau altenatif alat
tabung gas stok selain dengan
O2 habis. kesediaaan penggunaan
O2 tabung O2, yaitu
dengan
penggunaan
oxygen
concentrate yang
sudah ada.
3. 26 Juni Laboratoriu Kesalahan Pemeriksa Pemeriksan KTD
2019 m penulisan membaca mengkonfirmasik
letak antara hasil an hasil kepada
hasil pemeriksaa petugas laborat
pemeriksaan n dari dan melihat buku
cek glukosa laborat dan hasil
darah dan menerangka pemeriksaan,
kolesterol n kepada dimana ternyata
total. pasien, tapi hasil
dari pasien pemeriksaan
megatakan glukosa darah
bahwa hasil normal dan
glukosa kolesteol yang
darah tinggi. petugas
normal dan laborat membuat
hasil lembar hasil
koleterol pemeriksaan
tinggi, tapi yang baru.
dari
pemeriksaa
n di lembar
hasil
menunjukan
hasil
glukosa
tinggi dan
koleterol
normal.
4. 13 Pemeriksaa Kesalahan Dokter Petugas farmasi KNC
Agustu n umum penulisan kurang mengkonfirmasi
s 2019 resep lengkap ulang penulisan
dalam resep apakah itu
penulisan ear drop atau eye
resep, drop
dimana
dalam resep
hanya ditulis
ED dimana
bisa berarti
eye
 drop/ear
drop
4. Penutup
Acara analisis kasus KTD, KTC, dan KNC di Puskesmas Majegan selama tahun
2019 ditutup oleh Pimpinan Rapat dengan berdoa bersama menurut agama dan
kepercayaan masing-masing. Dan semoga kita dapat melaksanakan kegiatan dengan
sebaik baiknya