SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : IMAN TEGAR SYAHJATI

Pekerjaan : APOTEKER
Alamat : JL. RAYA LESMANA KM.1 RT 03 RW 08 LESMANA
AJIBARANG

Sehubungan dengan terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari Kamis 22

Desember 2022 sekitar pukul 20.00 WIB antara PO. Bus PEBEPE dengan 2 mobil
dan 1 Apotek yang menyebabkan Apotek Tegar Farma mengalami kerusakan pada
bangunan Apotek.

Atas kejadian tersebut saya selaku dari pihak Apotek Tegar Farma dan pihak dari
Po. Bus Pebepe sepakat untuk menyelesaikan secara kekeluargaan, dengan hasil :

a. Pihak Apotek Tegar Farma dan Po. Bus Pebepe sepakat dengan nilai ganti rugi
pada hari sabtu 31 Desember 2022
b. Pihak Po. Bus Pebepe sudah mentransfer uang tunai sejumlah Rp. 20.000.000.,
pada hari senin 2 Januari 2023 ke rekening BCA atas nama saya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas dasar
kesepakatan dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Ajibarang, 3 Januari 2023

Yang menyatakan,

Pihak Apotek Pihak Po. Bus