FORM SKRENING KESEHATAN BAGI REMATRI

TANGGAL KUNJUNGAN: TANGGAL KUNJUNGAN: TANGGAL KUNJUNGA

No INDIKATOR Bobot
Nilai Skor Nilai Skor Nilai
1 Variabel Kesehatan Rematri
a. IMT
< 18,5 atau ≥ 25 0.06 1 0.06 1 0.06 0
b. LILA -
< dari 23,5 cm 0.06 1 0.06 1 0.06 0
c. Kadar Hb -
< 12 gr% 0.13 2 0.25 - 0
2 Indikator Penyakit -
Menderita penyakit kronis 0.25 4 1.00 - 0
3 Indikator Ekonomi -
- Status kemiskinan (miskin) 0.13 2 0.25 - 0
- kepesertaan JKN/jaminan kesehatan lain (tdk menjadi anggota JKN) 0.13 2 0.25 - 0
4 Indikator Sarana prasarana dan lingkungan perumahan -
- rumah tidak layak huni 0.13 2 0.25 - 0
5 Pola Makan -
- Asupan gizi tidak sesuai standart 0.13 2 0.25 1 0.13 0

TOTAL SKOR 1.00 16 2.38 3 0.25 0

MERAH KUNING HIJAU
Klasifikasi nilai
Hijau : nilai 0
Kuning : nilai 1-3
Merah : nilai > 3
GGAL KUNJUNGAN: TANGGAL KUNJUNGAN:

Skor Nilai Skor

- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -
 FORM SKRENING KESEHATAN BAGI REMATRI (Usia 17-18 th)

BIODATA REMATRI
NAMA :
No KK :
NIK :
TTL :
No HP :
Alamat :
Status Resiko : Kuning / Merah
TANGGAL KUNJUNGAN: TANGGAL KUNJUNGAN:
No INDIKATOR Bobot
Nilai Skor Nilai Skor
1 Variabel Kesehatan Rematri
a. IMT
< 18,5 atau ≥ 25 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b. LILA
< dari 23,5 cm #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c. Kadar Hb
< 12 gr% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Indikator Penyakit
Menderita penyakit kronis #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Indikator Ekonomi
- Status kemiskinan (miskin) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- kepesertaan JKN/jaminan kesehatan lain (tdk menjadi anggota JKN) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Indikator Sarana prasarana dan lingkungan perumahan
- rumah tidak layak huni #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Pola Makan
- Asupan gizi tidak sesuai standart #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL SKOR #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

HIJAU HIJAU
Klasifikasi
Hijau : Nilai 0
Kuning : Nilai 1-3
Merah : Nilai > 3
)

TANGGAL KUNJUNGAN:TANGGAL KUNJUNGAN:

Nilai Skor Nilai Skor

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
HIJAU HIJAU
 FORM REKAP SKRENING KESEHATAN REMATRI (DESA)
DESA :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :
STATUS
NO NAMA DUSUN
HIJAU KUNING MERAH
FORM REKAP SKRENING KESEHATAN REMATRI (KECAMATAN)

KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH STATUS DENGAN KASUS
NO NAMA DESA
HIJAU KUNING MERAH
 FORM INTERVENSI KESEHATAN REMATRI PER ORANG
DESA :
BIODATA REMATRI
NAMA :
NIK :
TTL :
No HP :
Alamat :
Status Resiko : Kuning / Merah
Skor Awal :
TANGGAL INDIKATOR BERMASALAH
INTERVENSI
NSI KESEHATAN REMATRI PER ORANG
DESA :

TINDAK LANJUT SKOR SAAT INI

STATUS RESIKO
 FORM REMATRI KECAMATAN
DESA :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :
STATUS AWAL SETELAH INTERVENSI
NO NAMA DESA
HIJAU KUNING MERAH HIJAU KUNING MERAH

total
Klasifikasi
Hijau : Nilai 0
Kuning : Nilai 1-3
Merah : Nilai > 3
Sasaran Rematri : Usia 17-18 th
NO Indikator Nilai
1 IMT (Indek Masa Tubuh)
* 18,5 - 24,9 0
* < 18, 5 atau ≥ 25 1
2 LILA (lingkar lengan atas)
* ≥ 23,5 cm 0
* < 23,5 cm 1
3 Kadar Hb
* ≥ 12 gr% 0
* < 12 gr% 2
4 Indikator Penyakit
* Tidak menderita 0
* menderita penyakit kronis 4
5 Indikator Ekonomi
* Status kemiskinan (miskin)
- Keluarga mampu 0
- Miskin 2
* Kepesertaan JKN / Jaminan Kesehatan
- mempunyai JKN/ jaminan kes lainnya 0
- Tidak mempunyai JKN/Jaminan Kes lainnya 2
6 Indikator sarana prasarana dan lingkungan perumahan
* Rumah layak huni 0
* Rumah tidak layak huni 2
7 Pola makan
* Asupan gizi sesuai standar 0
* Asupan gizi tidak sesuai standar 2

Keterangan :
Pola Makan dikatakan tidak sesuai standar jika :
a. Frekwensi makan rata-rata kurang dari 3x sehari
b. Frekwensi makan makanan instant lebih dari 3x per minggu
c. Frekwensi makan sayur rata-rata kurang dari 3x per hari
d. Frekwensi makan protein hewani kurang dari 2x per hari
e. Air minum dari sumber yang kurang higienis

Rumah tidak layak huni

a. Tidak menggunakan fasilitas MCK yang layak / bersih
b. Tidak menggunakan air yang layak/bersih utk MCK
c. Kondisi kebersihan rumah tinggal kurang
d. Sirkulasi udara dalam rumah kurang
e. Jarak antara rumah tinggal dengan kandang ternak
/pembuangan sampah terlalu dekat < dari 10 m
f. Pencahayaan kurang
g. lantai rumah tidak kedap air