Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Umi Nurul Khasanah
Tempat dan tanggal lahir : Sragen, 14 September 1999
Agama : Islam
Alamat : Gupak Rt 15 Rw 06 Pengkol Tanon Sragen
Pendidikan : D-III Rekam Medis
Formasi : Terampil Perekam Medis
Lokasi Formasi : RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak akan mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat 10 (sepuluh) tahun
sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sragen.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari mana pun dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sragen, 14 Juli 2021


Yang membuat pernyataan,

Umi Nurul Khasanah

Anda mungkin juga menyukai