Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO
Jl. Sidodadi No. 2 Surabaya 60144
Telp. (031) 3767735

JADWAL SUPERVISI FASILITATIF PUSKESMAS TAHUN 2017 2.3.14

BULAN
NO JARINGAN/JEJARING PENANGGUNG JAWAB
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des

JARINGAN
1 POSKESKEL SIDOTOPO √ √ √ √ Nurul Huda, S. Sos
2 POSKESKEL AMPEL √ √ √ √ Nurul Huda, S. Sos

JEJARING
1 BPM √ √ √ √ Nurul Huda, S. Sos

Mengetahui Penanggung Jawab UKM


Kepala Puskesmas Sidotopo

dr. Ita Mardiana Primawati


Pembina
NIP. 19640409 199703 2 003
Nurul Huda, S. Sos
NIP 19680907 199003 2 010
KARTU PEMANTAUAN APAR KARTU PEMANTAUAN APAR

UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO


JL. Pegirian No. 236 Surabaya JL. Pegirian No. 236 Surabaya

Lokasi : Lantai 1 Bawah Tangga 2.3.14 Lokasi : Lantai 1 Depan KIA&KB 2.3.14

Kondisi Kondisi
Tanggal Acc/ttd Tanggal Acc/ttd
Baik Rusak Exp Baik Rusak Exp
KARTU PEMANTAUAN APAR KARTU PEMANTAUAN APAR

UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO


JL. Pegirian No. 236 Surabaya JL. Pegirian No. 236 Surabaya

Lokasi : Lantai 2 Dekat Tangga 2.3.14 Lokasi : Lantai 2 Depan Pantry 2.3.14

Kondisi Kondisi
Tanggal Acc/ttd Tanggal Acc/ttd
Baik Rusak Exp Baik Rusak Exp
KARTU PEMANTAUAN APAR KARTU PEMANTAUAN APAR

UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO


JL. Pegirian No. 236 Surabaya JL. Pegirian No. 236 Surabaya

Lokasi : Gudang Sanitasi 2.3.14 Lokasi : Lantai 2 Depan Pantry 2.3.14

Kondisi Kondisi
Tanggal Acc/ttd Tanggal Acc/ttd
Baik Rusak Exp Baik Rusak Exp

Anda mungkin juga menyukai