Jakarta,

Kepada Yth:
Kepala Departemen Kebijakan Sistem Pembayaran
Bank Indonesia
Komplek Perkantoran BI Gd. D. Lt.5
Jl. M.H. Thamrin No.2
JAKARTA - 10350

Perihal: Surat Pernyataan

Sehubungan dengan permohonan yang kami ajukan melalui Surat No……………….

tanggal…………….….. perihal……………………………………………………………….…., sebagai
bentuk pemenuhan salah satu persyaratan dalam pengajuan permohonan dimaksud, dengan ini kami
sampaikan bahwa kami telah melakukan asesmen mandiri (self-assessment) kategori risiko sesuai dengan
ketentuan Bank Indonesia. Berdasarkan hasil asesmen mandiri dimaksud, pengembangan aktivitas,
pengembangan produk dan/atau kerja sama*) yaitu dalam rangka…………………………. yang kami
ajukan termasuk dalam kategori risiko tinggi/sedang/rendah*) dengan penjelasan sebagai berikut:
…………………………………………………………………………………………..................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..................................................................................................
Selanjutnya, kami bertanggung jawab atas keabsahan dan kebenaran atas semua dokumen, data,
informasi, dan/atau penjelasan yang disampaikan dalam rangka pengajuan permohonan pengembangan
aktivitas, pengembangan produk dan/atau kerja sama*) dimaksud.
Demikian disampaikan.

Direksi **)

Materai

(……………………..)

*) Coret yang tidak sesuai

**) Direksi yang berwenang mewakili PJP sesuai akta perusahaan