LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

“Episode Depresif Berat dengan Gangguan Psikotik”

Disusun Oleh :
Sendang Tri Winayu
1102018229

Pembimbing :
Kombes Pol dr. Karjana, Sp.KJ
dr. Henny Riana, Sp.KJ (K)
dr. Witri Nurhadiningsih, Sp.KJ
dr. Esther Margaritha Livida Sinsuw, Sp.KJ
dr. Hening Madonna, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 13 Juni 2022 – 16 Juli 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
“Episode Depresif Berat dengan Gangguan Psikotik”

Diajukan Sebagai Pemenuhan Persyaratan

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Bhayangkara TK. I R. Said Sukanto

Disusun Oleh:
Sendang Tri Winayu
1102018229

Telah dibimbing dan disahkan oleh:

Pembimbing:
Kombes Pol dr. Karjana, Sp.KJ
dr. Henny Riana, Sp.KJ (K)
dr. Witri Nurhadiningsih, Sp.KJ
dr. Esther Margaritha Livida Sinsuw, Sp.KJ
dr. Hening Madonna, Sp.KJ

2
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala berkat
rahmat dan karunianya, sehingga status ujian ini berhasil diselesaikan. Laporan
Kasus ini adalah salah satu bagian dari syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik
pendidikan Profesi Dokter di SMF Ilmu Kesehatan Jiwa RS Bhayangkara TK. I
Raden Said Sukanto.
Terima kasih penulis ucapkan kepada Kombes Pol dr. Karjana, Sp.KJ, dr.
Henny Riana, Sp.KJ (K), dr. Witri Nurhadiningsih, Sp.KJ, dr. Esther Margaritha
Livida Sinsuw, Sp.KJ, dan dr. Hening Madonna, Sp.KJ selaku pembimbing yang
telah membimbing dan meluangkan waktu, tenaga dan pikiran sehingga laporan
kasus ini dapat tersusun dengan baik. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan
kepada staf Pendidikan Profesi Dokter YARSI, seluruh dokter psikiatri dan staf di
RS Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto sehingga kepaniteraan klinik dapat
berjalan dengan baik.
Penulis berharap laporan kasus ini dapat bermanfaat dalam rangka
menambah pengetahuan dan wawasan. Penulis menyadari bahwa penulisan
laporan kasus ini masih terdapat kekurangan dan keterbatasan. Oleh karena itu,
dibutuhkan kritik dan saran yang sifatnya membangun dalam rangka
penyempurnaan laporan kasus ini. Demikian yang dapat penulis sampaikan,
semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat untuk pembaca.

Jakarta, 05 Juli 2022

Penulis

3
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................1
KATA PENGANTAR............................................................................................2
DAFTAR ISI...........................................................................................................3
LAPORAN KASUS................................................................................................6
1.1. Identitas Pasien..............................................................................................6
1.2. Riwayat Psikiatri...........................................................................................6
1.2.1. Keluhan Utama......................................................................................7
1.2.2. Keluhan Tambahan................................................................................7
1.2.3. Riwayat Gangguan Sekarang.................................................................7
1.2.4. Riwayat Gangguan Dahulu....................................................................8
a. Riwayat Gangguan Psikiatri......................................................................8
b. Grafik Perjalanan Penyakit......................................................................10
c. Riwayat Gangguan Medis umum............................................................11
d. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif, Alkohol, dan Merokok....................11
1.2.5. Riwayat Kehidupan Pribadi.................................................................11
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal................................................................11
b. Riwayat Kehidupan Pribadi.....................................................................11
c. Riwayat Pendidikan.................................................................................13
d. Riwayat Pekerjaan...................................................................................14
e. Kehidupan Beragama..............................................................................14
f. Riwayat Perkawinan dan Psikoseksual...................................................14
g. Riwayat Aktivitas Sosial.........................................................................14
h. Riwayat Keluarga....................................................................................14
i. Riwayat Pelanggaran Hukum..................................................................15
j. Genogram Keluarga................................................................................15
k. Persepsi Pasien Tentang Diri Pasien dan Kehidupannya........................15
l. Impian, Fantasi dan Cita – Cita Pasien....................................................16
1.3. Status Mental...............................................................................................16

4
 1.3.1. Deskripsi Umum..................................................................................16
a. Penampilan..............................................................................................16
b. Kesadaran................................................................................................16
c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor..........................................................16
d. Sikap Terhadap pemeriksa......................................................................17
e. Pembicaraan............................................................................................17
1.3.2. Mood dan Afek....................................................................................17
1.3.3. Gangguan Persepsi...............................................................................17
1.3.4. Proses Pikir..........................................................................................17
a. Arus Pikir................................................................................................17
b. Isi Pikir....................................................................................................17
1.3.5. Sensorium dan Kognisi........................................................................18
1.3.6. Pengendalian dan Impuls.....................................................................19
1.3.7. Daya Nilai............................................................................................19
a. Daya Nilai Sosial.....................................................................................19
b. Uji Daya Nilai.........................................................................................19
c. Daya Nilai Realita...................................................................................20
1.3.8. Tilikan..................................................................................................20
1.3.9. Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)...................................................20
1.4. Pemeriksaan Fisik.......................................................................................20
1.4.1. Status Internus.....................................................................................20
a. Keadaan Umum.......................................................................................20
b. Kesadaran................................................................................................20
c. Tanda Vital..............................................................................................20
d. Status Generalis.......................................................................................20
1.4.2. Status Neurologis.................................................................................21
a. Tingkat Kesadaran...................................................................................21
b. Pemeriksaan Orientasi.............................................................................21
c. Pemeriksaan Nervus Cranialis.................................................................22
1.4.3. Pemeriksaan Penunjang.......................................................................23
1.5. Ikhtisar Penemuan Bermakna.....................................................................23

5
1.6. Formulasi Diagnosis...................................................................................24
1. Aksis I: Gangguan Klinis dan Gangguan Lain yang Menjadi Fokus
Perhatian Klinis..................................................................................................24
2. Aksis II: Gangguan Kepribadian Atau Retardasi Mental...........................25
3. Aksis III: Kondisi Medis Umum.................................................................25
4. Aksis IV: Masalah Psikososial Dan Lingkungan........................................25
5. Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global...................................................25
1.7. Diagnosis Multiaksial.................................................................................25
1.8. Diagnosis Banding......................................................................................26
1.9. Prognosis.....................................................................................................26
1.10. Rencana Terapi........................................................................................26
1.10.1. Psikofarmaka.......................................................................................26
1.10.2 Psikoterapi...........................................................................................26
a. Psikoterapi Suportif.................................................................................26
b. Psikoedukasi (Pada Keluarga Pasien).....................................................26

6
 LAPORAN KASUS

1.1. Identitas Pasien

 Nama : Nn. EE
 Usia : 18 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 04 Februari 2004
 Agama : Islam
 Alamat : Cililitan, Kramat Jati, Jakarta Timur
 Suku : Betawi – Sunda
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Status Pernikahan : Belum kawin/menikah
 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
 No. Rekam Medis : 11139****
 Tanggal Pemeriksaan : 27 Juni 2022
 Tempat Pemeriksaan : Poliklinik Psikiatri

1.2. Riwayat Psikiatri

 Autoanamnesis : Anamnesis dilakukan di Rumah Sakit
Bhayangkara TK.1 R. Said Soekanto pada hari Senin, 27 Juni 2022;

7
 melalui pesan di WhatsApp pada tanggal 30 Juni 2022 – 05 Juli 2022;
melalui Zoom Meeting pada hari Minggu, 03 Juli 2022.
 Alloanamnesis : Komunikasi dengan Ibu kandung pasien melalui
pesan di WhatsApp pada hari Selasa, 05 Juli 2022.

1.2.1. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan utama terkadang masih merasa
mudah sedih secara tiba-tiba.

1.2.2. Keluhan Tambahan

Obat pasien sudah habis dan merasa ingin bercerita kepada dokter
psikiatri nya pasien.

1.2.3. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien seorang perempuan berusia 18 tahun, datang ke Poli Jiwa
Rumah Sakit Bhayangkara TK.1 R.S Sukanto pada hari Senin, 27 Juni
2022 dengan keluhan bahwa pasien terkadang masih merasa mudah sedih
secara tiba-tiba. Hal ini disebabkan karena beberapa hari yang lalu sahabat
pena (teman internet) pasien meninggalkan nya secara tiba-tiba, tidak
berkomunikasi kembali dengan pasien, dan lebih memilih bekomunikasi
dengan sahabat pena (teman internet) yang lain.
Di samping itu, pasien juga masih merasa mudah sedih disebabkan
oleh perbedaan pendapat dan tersinggung dengan omongan Ibu nya terkait
UTBK SBMPTN 2022 serta gagal atau tidak diterima nya pasien di
fakultas dan universitas pilihannya melalui jalur UTBK SBMPTN 2022
padahal sudah sangat banyak teman pasien yang diterima di PTN
keinginan mereka.
Namun, keluhan merasa mudah sedih secara tiba-tiba yang
dirasakan ini sudah jauh lebih membaik dibandingkan sebelumnya.
Intensitas keluhan ini sudah berkurang dibandingkan sebelumnya, emosi

8
 pasien juga sudah jauh lebih stabil dibandingkan sebelumnya, dan tidak
menganggu kegiatan pasien.
Selain itu, sekitar satu bulan yang lalu saat tengah melaksanakan
UTBK SBMPTN 2022 (Ujian Tulis Berbasis Komputer Seleksi Bersama
Masuk Perguruan Tinggi Negeri 2022) melalui layar komputer, pasien
melihat gambar seperti lukisan abstrak dan mendengar suara abstrak yang
sangat dekat dengan pasien yang mana kedua nya muncul dan menghilang
secara cepat dan bersamaan. Akan tetapi, pasien mengira itu adalah efek
dari minum obat dan juga hasil dari kecemasan akan UTBK SBMPTN
2022. Namun, tidak mengganggu kegiatan pasien dalam melaksanakan
UTBK SBMPTN 2022.

1.2.4. Riwayat Gangguan Dahulu

a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Menurut keterangan pasien dan Ibu pasien, pasien pernah
mengalami pelecehan seksual (kemaluan disentuh) oleh pedagang
kantin sekolah pada saat kelas 4 SD pada tahun 2013 yang
menyebabkan awal mula pasien terlihat murung dan pendiam, serta
tidak se-ceria biasa nya. Pasien baru berani menceritakan dan
mengadukan kejadian tersebut kepada orangtua dan guru sekolah
ketika sudah kelas 5 SD pada tahun 2014, setelah menyadarinya pasien
menjadi sering merasa malu dan tidak percaya diri.
Pada saat pasien kelas 5 SD, kakak pertama pasien menikah dan
pindah tempat tinggal ke Manado. Kakak pertama pasien merupakan
orang terdekat dengan pasien dirumah, sehingga kepindahan kakak
pasien sangat berpengaruh pada pasien.
Berdasarkan keterangan Ibu pasien, setelah kepindahan kakak
pertama pasien, pasien menjadi lebih murung, malas belajar, sering
menangis karena rindu dengan kakaknya, dan pasien juga menjadi
sering marah dan tidak mau berbicara dirumah. Pasien juga pernah
menggunting-gunting foto pernikahan kakak pertamanya. Pasien selalu

9
marah dan berpikir mengapa kakaknya mau pindah ke Manado dan
meninggalkan dia.
Saat kelas 1 SMP pada tahun 2016, pasien pernah menyukai
teman sekolah (lawan jenis) namun ditolak dan pernah di bentak di
kelas sehingga membuat pasien malu, tidak percaya diri dan merasa
tidak pantas dicintai. Pasien menjadi semakin sering menangis
dirumah, mudah tersinggung, sering marah hinga membanting barang
dirumah.
Pasien mengaku bahwa pernah mendengar ada bisikan yang
memanggil-manggil nama pasien dan mengatakan bahwa pasien tidak
berguna. Pasien mengaku beberapa kali sering mendengar bisikan
tersebut di malam hari dan ketika pasien sedang menstruasi, sehingga
pasien selalu yakin bahwa sedang diganggu oleh setan. Namun dari
keterangan pasien, bisikan ini hanya terjadi beberapa kali saja saat
pasien kelas 2 SMP pada tahun 2017.
Karena, keluhan-keluhan yang dirasakan tak kunjung membaik,
tetapi semakin memburuk dari waktu ke waktu. Pasien pertama kali
datang berobat bulan Mei 2020. Pada saat itu pasien mengeluh bahwa
sering merasa sedih, tidak berdaya, tidak berharga, tidak pantas
dicintai, tidak berguna, benci diri sendiri, dan ide bunuh diri. Pasien
selalu merasa malas mengerjakan sesuatu, cepat lelah dan tidak
bersemangat. Pasien tidak ada keluhan sulit tidur dan berkurang nafsu
makan. Sebelumnya pasien pernah meminta untuk dibawa ke Psikolog,
dan sempat berkonsultasi dengan Psikolog di Yayasan Pulih sebanyak
4x, namun oleh Psikolog tersebut disarankan untuk berobat ke
Psikiater.
Pasien mulai merasakan hal ini setelah menonton video di
Youtube tentang Self Thought, dengan judul “Motivasi Hidup Sukses”,
pasien menonton video tersebut pada saat kelas 2 SMP (2017),
menonton video tersebut setiap hari sesuai anjuran dalam video
tersebut, dan bertahan sekitar 1,5 tahun.

10
 Namun dengan menonton itu, pasien menjadi semakin mudah
emosi dan membenci diri sendiri. Pasien merasa sulit berkomunikasi
dengan orangtua dan teman-teman nya. Sulit berkomunikasi dengan
teman terutama karena pasien selalu merasa tidak percaya diri dan
merasa teman-teman nya tidak menyukai diri nya. Pasien mengaku
pernah merasa deg-degan/berdebar dan gemetar saat akan bertemu
dengan temannya. Perasaan ini muncul karena pasien juga pernah
dibentak oleh teman yang disukai (lawan jenis) sehingga menimbulkan
perasaan malu, tidak percaya diri dan tidak pantas dicintai yang
membuat pasien trauma jika dibentak di tempat umum. Pasien juga
lebih mudah marah hingga membanting barang-barang. Pasien menjadi
tidak patuh kepada orangtua dan selalu berpikiran negatif.
Akan tetapi, setelah pasien berobat ke psikiater sejak bulan Mei
2020 dan mendapatkan obat untuk proses penyembuhan sakit yang
dideritanya hingga saat ini, pasien merasa semakin membaik dari
waktu ke waktu. Jika pasien merasa sedih, sudah bisa diatasi oleh
pasien, tidak seperti dahulu yang sulit untuk diatasi dan semakin
memburuk.

b. Grafik Perjalanan Penyakit

Grafik Perjalanan Penyakit

3.5

3 3 3

2.5

2 2 2 2

1.5

1 1 1

0.5

0 0
2012 2013 2014 2016 2017 2020 2021 2022

11
  Keterangan:
0: Baseline, tidak ada gejala pada pasien.
1: Terdapat gejala minimal.
2: Muncul gejala sedang yang cukup mengganggu kehidupan pasien.
3: Muncul gejala berat yang mengganggu kehidupan pasien.
4: Gejala sangat berat yang menimbulkan hendaya signifikan.
c. Riwayat Gangguan Medis umum
1) Riwayat kelainan bawaan : disangkal
2) Riwayat penyakit infeksi : Ada, pasien mengalami diare saat
usia 19 bulan.
3) Riwayat trauma kepala : disangkal
4) Riwayat kejang : disangkal
5) Riwayat Asma : disangkal
6) Riwayat hipertensi : disangkal
7) Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

d. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif, Alkohol, dan Merokok

Pasien tidak pernah menggunakan zat psikoaktif, mengkonsumsi
alkohol, maupun merokok.

1.2.5. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Kehamilan
direncanakan dan diharapkan. Selama kehamilan, ibu pasien dalam
kondisi sehat, baik fisik maupun psikis. Tidak ada penyulit pada
kehamilan dan saat melahirkan. Pasien lahir cukup bulan dan
dilahirkan secara normal di rumah sakit dari perkawinan yang sah.
Berat badan pasien saat lahir juga normal dan air ketuban berwarna
keruh. Pasien tidak memiliki cacat bawaan sejak lahir.

b. Riwayat Kehidupan Pribadi

 Masa Kanak-Kanak Awal (0 – 3 tahun)

12
 Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sama seperti
anak-anak seusianya, bisa beradaptasi dan berkomunikasi dengan
baik didalam lingkungan keluarganya. Tidak ada perilaku yang
menonjol dan berbeda dari kebiasaan anak-anak seusianya. Pasien
diasuh serta mendapatkan perhatian dan kasih sayang oleh kedua
orang tuanya dan kakak nya. Interaksi kedua orang tua dan pasien
cukup. Pasien mendapat imunisasi lengkap serta ASI eksklusif
dari ibunya dan berlanjut hingga usia 2 tahun, lalu berhenti dengan
sendirinya. Pasien sudah bisa berjalan usia 18 bulan dan lancar
berbicara di usia yang sama. Pasien tidak pernah mengalami
kejang demam dan tidak pernah jatuh yang menyebabkan cedera
kepala. Akan tetapi, pasien pernah mengalami diare pada usia 19
bulan, namun tidak dibawa ke dokter maupun rumah sakit.
 Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4 – 11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti
anak-anak seusianya, tidak didapatkan perilaku yang tidak wajar.
Pertama kali pasien menstruasi pada usia 9 tahun. Pasien dapat
bermain dengan baik bersama anak laki-laki dan perempuan
seusianya yang berada di lingkungan rumahnya. Pasien masih
tinggal bersama orang tuanya dan kebutuhannya tercukupi. Pasien
masuk TK Kecil pada usia 4 tahun dan TK Besar pada usia 5
tahun. Pasien masuk Sekolah Dasar (SD) pada usia 6 tahun.
Selama bersekolah, pasien tidak memiliki riwayat pernah
melanggar peraturan di sekolah. Pasien selalu dibantu oleh kakak
pertamanya dalam mengerjakan tugas sekolah.
Pasien dapat mengikuti kehidupan sekolah serta
pembelajaran dengan baik, nilai dan prestasi cukup, serta tidak
pernah tinggal kelas. Akan tetapi, saat kelas 4 SD usia 9 tahun
pasien mulai terlihat murung dan pendiam, serta tidak se-ceria
biasa nya. Pasien tidak memiliki konflik di lingkungan sekolah
maupun di rumahnya. Pasien tidak pernah menderita sakit fisik

13
 yang berat dan tidak pernah jatuh yang menyebabkan cedera
kepala.
 Masa Kanak-Kanak Akhir (12 – 18 tahun)
Pasien dapat mandiri dalam mengatur kegiatan dan
aktivitas sehari-harinya. Sosialisasi dengan masyarakat lingkungan
rumah dan teman-teman masih cukup baik, namun lebih pendiam,
lebih suka menyendiri, sering murung menangis, kurang percaya
diri, dan selalu merespon negative. Hubungan pasien dengan
keluarga kadang baik-kadang buruk, karena saat itu pasien lebih
sensitive dan galak terhadap orang tua nya. Pasien lebih dekat
kepada ibu dan kakak pertama nya. Namun, saat usia 16 tahun,
pasien mulai dekat kepada bapak dan kakak kedua nya.
Pasien tidak pernah memiliki konflik yang cukup serius
dengan keluarganya. Pasien masuk Sekolah Menengah Pertama
(SMP) sejak berusia 12 tahun dan masuk Sekolah Menengah Atas
(SMA) pada usia 15 tahun. Prestasi akademik dan non-akademik
pasien selama di SMA lebih baik dan menjadi bagian dari
pengurus OSIS (Organisasi Siswa Intra Sekolah) di SMA nya,
daripada saat SMP, saat duduk di bangku SMP menurun
dibandingkan dengan saat duduk di bangku SD. Penyebab hal
tersebut adalah mulai nya pasien merasa depresi dan ada nya
gangguan belajar, walaupun demikian, pasien dapat mengikuti
pembelajaran dengan baik, nilai dan prestasi cukup. Pasien tidak
pernah tinggal kelas dan tidak pernah melanggar peraturan di
sekolah.

c. Riwayat Pendidikan
SD : SD Negeri 02 Pagi Cililitan. Pasien menyelesaikan
Pendidikan SD hingga tuntas dan tidak pernah tinggal kelas.
SMP : SMP Negeri 49 Jakarta. Pasien menyelesaikan Pendidikan
SMP hingga tuntas dan tidak pernah tinggal kelas.

14
 SMA : SMA Negeri 14 Jakarta. Pasien menjadi bagian dari
pengurus OSIS (Organisasi Siswa Intra Sekolah) serta menyelesaikan
Pendidikan SMA hingga tuntas dan tidak pernah tinggal kelas.
Selain itu, pada setiap jenjang sekolahnya mulai dari SD-SMA,
pasien juga tidak didapatkan laporan yang buruk maupun pelanggaran
di sekolahnya.

d. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja.

e. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan menjalankan ibadah sesuai
ketentuan agama, melaksanakan Ibadah Wajib dan Ibadah Sunnah,
tidak pernah meninggalkan Sholat 5 waktu dan selalu mengaji.

f. Riwayat Perkawinan dan Psikoseksual

Pasien belum menikah dan belum pernah melakukan hubungan
seksual.

g. Riwayat Aktivitas Sosial

Saat ini pasien sudah dapat berkomunikasi dan bersosialisasi
dengan baik, sudah lebih terbuka mengenai dirinya, terutama kepada
orangtua. Pasien sudah bisa bersosialisasi dengan teman-temannya.
Namun, merasa kurang dan membandingkan diri dengan teman
lainnya, karena pasien saat ini belum mendapatkan PTN yang
diinginkannya.

h. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke-tiga dari tiga bersudara, sebelumnya
pasien tinggal berlima dengan keluarga inti nya dalam satu rumah.
Pada saat kelas 5 SD, kakak pertama pasien pindah ke Manado setelah

15
 berkeluarga, dan pada saat pasien SMP kelas 2, kakak kedua pasien
mulai tinggal berpisah (kos). Sejak bulan November 2021 kakak kedua
pasien telah menikah dan berpindah rumah setelah berkeleuarga.
Maka, saat ini pasien hanya tinggal ber-tiga Bersama kedua orang tua
nya.
Pasien sangat dekat dengan kakak pertamanya, Namun, setelah
kakak pertama pasien pindah rumah, pasien sulit untuk dekat dengan
anggota keluarga lainnya dirumah. Pasien baru bisa dekat dengan Ibu
setelah berkonsultasi dengan psikolog.
Pasien diasuh oleh kedua orangtua pasien sama dengan cara
kedua orangtuanya mengasuh kedua kakak pasien. Pasien difasilitasi
untuk kebutuhan sekolah seperti diberikan laptop dan dibiasakan
mandiri seperti pergi ke sekolah tanpa diantar.
Paman pasien (adik dari ayah) memiliki riwayat gangguan
kejiwaan. Paman pasien sering murung, menangis sendiri, bicara
melantur sendiri, dan tertawa sendiri. Paman pasien tidak berobat
sehingga gejala tidak membaik justru semakin buruk. Saat ini Paman
pasien sudah meninggal.

i. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum. saat kecil,
pasien pernah disodomi oleh paman nya yang seusia pasien dibawah
pohon pisang, lalu ketahuan oleh orang tua pasien dan pasien dipukul
menggunakan sapu. Setelah kejadian itu, orang tua pasien mengecat
dinding rumah pasien dalam tiga warna, yaitu warna Merah arti
kemarahan, warna Kuning arti sodomi, dan warna Putih arti kesucian.
Hal ini disangkal oleh Ibu dan kakak pasien, karena paman pasien
tidak ada yang seusia pasien, orang tua pasien tidak pernah memergoki
pasien disodomi dan memukul pasien, serta orang tua pasien tidak
pernah menge-cat dinding rumah dalam tiga warna, hanya satu warna
yaitu kuning doff.

Menurut keterangan pasien, pada tahun 2018, pasien pernah

ditabrak mobil yang menyebabkan perdarahan di otak, tetapi hanya
diobati sendiri oleh pasien dan keluarga nya. Hal ini disangkal oleh Ibu

16
 dan kakak pasien, karena pasien tidak pernah mengalami ditabrak
mobil atau cedera atau trauma kepala lainnya.

j. Genogram Keluarga

Keterangan:

k. Persepsi Pasien Tentang Diri Pasien dan Kehidupannya

Pasien mengatakan dirinya adalah seorang lulusan SMA dan
seorang anak ke-tiga dari tiga bersaudara. Pasien menyadari
mengalami gangguan mental sehingga sadar ingin berobat ke Psikolog
hingga akhirnya ke Psikiater. Menurut pasien, dirinya adalah anak
yang baik dan pintar.

l. Impian, Fantasi dan Cita – Cita Pasien

Pasien mengharapkan untuk dapat sembuh sempurna dari
gangguan yang dideritanya saat ini. Selain itu pasien punya cita-cita

17
 untuk dapat belajar dengan baik dan diterima kuliah di Universitas
Indonesia jurusan Psikologi.

1.3. Status Mental

1.3.1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien perempuan usia 18 tahun, penampakan fisik sesuai
dengan usianya. Pasien tampak sehat, kulit berwarna sawo matang,
menggunakan kaca mata, dan berkerudung. Tampak rapih dan
merawat diri dengan baik. Saat anamnesis di Poliklinik Psikiatri RS
Polri, pasien mengenakan kacamata, kerudung coklat muda, dan
kemeja serta celana bahan berwarna hitam. Saat anamnesis melalui
Zoom Meeting, pasien mengenakan kacamata dan mukenah.
b. Kesadaran
Compos mentis.
c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
 Sebelum wawancara : Pasien tampak sedang duduk dengan
tenang di Poliklinik Psikiatri RS Polri.
 Saat wawancara : Pasien tenang, kooperatif, dan konsentrasi
dalam menjawab pertanyaan.
 Setelah wawancara : Pasien berdiri dan berjalan keluar dari
Poliklinik Psikiatri RS Polri.
 Aktivitas Psikomotor : Pasien tampak tenang dan tidak terlihat
adanya kelainan psikomotor
d. Sikap Terhadap pemeriksa
Pasien bersikap tenang, kooperatif terhadap pemeriksa, mampu
menjawab semua pertanyaan, dan terlihat jujur dengan pemeriksa.

e. Pembicaraan
Pasien dapat berbicara dengan spontan, lancar, dan intonasi jelas.
Pasien dapat menjawab pertanyaan sesuai yang diajukan, berbicara

18
 dengan lancar dan mudah dimengerti, sesekali menggunakan istilah
dalam Bahasa Inggris. Pasien dapat menunjukkan perasaannya dengan
baik.

1.3.2. Mood dan Afek

a. Mood : Eutimia
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Serasi

1.3.3. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi Auditorik : Ada
b. Halusinasi Visual : Ada
c. Ilusi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
e. Depersonalisasi : Tidak ada

1.3.4. Proses Pikir

a. Arus Pikir
 Produktivitas : baik, bicara lancar dan spontan
 Kontinuitas : Koheren
 Hendaya Bahasa : Tidak ada
b. Isi Pikir
 Miskin isi pikir : Tidak ada
 Pre-Okupasi : Tidak ada
 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Kompulsi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada

1.3.5. Sensorium dan Kognisi

19
Kesadaran Compos Mentis
Daya Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi Konsentrasi baik.
Baik.
(Saat dilakukan wawancara, pasien
menjawab pertanyaan tanpa terganggu
Perhatian
perhatiannya oleh pasien lain)
Orientasi
Baik.
Waktu (Pasien dapat menyebutkan waktu saat
pemeriksaan, yaitu Pagi Hari)
Baik.
(Pasien dapat mengetahui dan
Tempat menyebutkan tempat pasien
diwawancarai, yaitu di Poliklinik
Psikiatri RS Polri)
Baik.
Orang (Pasien mengenali dokter muda yang
memeriksa pasien)
Daya Ingat
Baik.
(Pasien mampu menceritakan riwayat
Jangka Panjang
pendidikan pasien, alamat, serta
tanggal lahir dengan benar)
Baik
(Pasien dapat menjelaskan mengenai
Jangka Pendek kegiatan apa saja yang dilakukan
pasien sebelum ke RS Polri)
Segera Baik
(Pasien diminta mengingat tiga benda
yaitu kipas angin, lampu, dan meja

20
 belajar. Kemudian pasien diminta
menyebutkan ketiga benda tadi)
Baik.
(Pasien dapat menyebutkan perbedaan
Pikiran Abstrak
antara domba dan kambing)
ADL Baik dan Mandiri.
(Pasien dapat melakukan kegiatan
Kemampuan Menolong Diri
pribadi tanpa bantuan orang lain
seperti mandi, makan, dan minum)

1.3.6. Pengendalian dan Impuls

Selama wawancara, pasien bersikap tenang, kooperatif, menjawab
pertanyaan-pertanyaan pemeriksa dengan baik, dan dapat mengendalikan
diri.

1.3.7. Daya Nilai

a. Daya Nilai Sosial
Baik, pasien mampu menilai hal baik dan buruk saat ditanya
mengenai norma-norma yang berlaku di masyarakat seperti mencuri
merupakan perbuatan yang tidak baik.
b. Uji Daya Nilai
Baik, saat pasien diberi ilustrasi kasus ada seorang lansia yang
kesulitan menyebrang jalan, pasien akan membantu lansia tersebut
untuk menyebrang.
c. Daya Nilai Realita
Tidak terganggu, pasien bisa menilai sesuatu yang tidak nyata
dan hanya berasal dari pikirannya dengan sesuatu yang nyata atau
benar-benar terjadi.

1.3.8. Tilikan

21
 Pasien memiliki nilai tilikan derajat 6, karena pasien mengakui
bahwa dirinya sakit atau terkena gangguan mental dan membutuhkan
konsultasi kepada dokter untuk membantu nya sembuh sempurna.

1.3.9. Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)

Pemeriksa mendapat kesan bahwa keseluruhan jawaban yang
diberikan pasien dapat dipercaya dan sudah dikonfirmasi kepada pihak
keluarga, yaitu Ibu pasien terkait hal – hal yang diceritakan pasien.

1.4. Pemeriksaan Fisik

1.4.1. Status Internus
a. Keadaan umum : Tampak baik
b. Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
c. Tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Laju Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,7oC
d. Status Generalis
 Kepala : Bentuk kepala normocephal, simetris, alopesia (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
Reaksi cahaya langsung (+/+), RCTL (+/+), pupil bulat isokor
diameter 3mm/3mm.
 Teling : Othorrea (-/-), deformitas (-/-)
 Hidung : Napas cuping hidung (-/-), rhinorrhea (-/-), septum
deviasi (-)
 Mulut : Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring
hiperemis (-)
 Leher : Deviasi trakea (-), KGB dan Thyroid tidak teraba.
 Thorax:

22
 1. Pulmo
a) Inspeksi : normochest, gerak simetris, retraksi
interkostalis (-)
b) Palpasi : vocal fremitus simetris paru kanan dan kiri
c) Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
d) Auskultasi : vesikuler breathing sound (+). Wheezing
(-), rhonki (-)
2. Cor
a) Inspeksi : iktus kordis tidak Tampak
b) Palpasi : iktus kordis teraba pulsasi, kuat angkat (+)
c) Perkusi :
o Batas jantung kanan atas : ICS II parasternal dekstra
o Batas jantung kiri atas : ICS II parasternal sinistra
o Batas jantung kanan bawah: ICS IV parasternal dekstra
o Batas jantung kiri bawah : ICS V mid clacicula sinistra
d) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-)
e) Abdomen : supel, bising usus (+), hepatomegali (-),
ascites (-)
f. Ekstremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

1.4.2. Status Neurologis

a. Tingkat Kesadaran
 Kualitatif : Compos mentis
 Kuantitatif : GCS Skor 15, E4M6V5
b. Pemeriksaan Orientasi
 Orientasi Orang : Baik
 Orientasi Tempat : Baik
 Orientasi Waktu : Baik

c. Pemeriksaan Nervus Cranialis

23
 Nervus Cranialis Hasil Pemeriksaan
N.I Fungsi penghidu baik hidung kanan dan kiri
N.II Kanan Kiri
Visus > 1/60 > 1/60
Lapang Pandang Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Buta Warna (-) (-)
N. III, IV, VI Kanan Kiri
Gerakan bola mata Normal Normal
Bentuk pupil Bulat Bulat
Diameter pupil 3 mm 3 mm
RCL + +
RCTL + +
N. V
Fungsi motorik Simetris Kanan Kiri
Fungsi sensorik Normal +/+
N.VII
Fungsi Motorik Paresis (-)
Fungsi Sensorik Normal
N.VIII Kanan Kiri
Pemeriksaan Gesekan Jari Pemeriksaan Gesekan Jari
Fungsi Pendengaran
: normal : normal
Fungsi Keseimbangan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.IX, X
Sensasi perasa 1/3
Tidak dilakukan
anterior lidah
Uvula Ditengah
N.XI
Pemeriksaan m.
Kontraksi (+) kuat
sternocleidomastoideus
Pemeriksaan m. Kontraksi (+) kuat

24
 Trapezius
N.XII Paresis (-)

1.4.3. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan.

1.5. Ikhtisar Penemuan Bermakna

 Pasien perempuan datang ke Poliklinik Psikiatri RS Polri rujukan dari
Psikolog Yayasan Pulih, datang pertama kali Mei 2020. Pasien
sebelumnya menyadari bahwa dirinya butuh berkonsultasi pada Psikolog.
 Pasien mulai mengalami perubahan sifat sejak kelas 4 SD saat usia 9
tahun, karena pelecehan seksual dan tidak langsung meceritakan kepada
orang tua nya.
 Perubahan sifat pasien semakin bertambah sejak kelas 5 SD saat usia 10
tahun, karena kakak pertama pasien menikah dan pindah tempat tinggal
di Manado.
 Pasien mengaku bahwa pernah mendengar ada bisikan yang memanggil-
manggil nama pasien dan mengatakan bahwa pasien tidak berguna.
 Pasien menjadi semakin murung, sedih sering menangis sendiri, tidak
percaya diri, malas berkegiatan, tidak bersemangat, mudah tersinggung,
selalu berpikiran negative, merasa tidak berharga, tidak pantas dicintai
setelah mengalami penolakan oleh teman yang disukainya dan setelah
pasien rutin menonton video di Youtube.
 Paman pasien diketahui memiliki gangguan kejiwaan tapi tidak dibawa
ke Psikiater.
 Saat ini pasien mengeluhkan masih ada perasaan sedih yang muncul tiba-
tiba hingga pasien menangis. Namun, sudah jauh lebih baik dari
sebelumnya.

1.6. Formulasi Diagnosis

25
 Setelah wawancara dengan pasien ditemukan adanya psikopatologi
yang menyebabkan distres dan disabilitas dalam fungsi dan aktivitasnya
sehari-hari. Oleh sebab itu, dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan
jiwa yang sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III.
1. Aksis I: Gangguan Klinis dan Gangguan Lain yang Menjadi Fokus
Perhatian Klinis
a) Gangguan Mental Organik (F0)
Dapat disingkirkan, karena pasien tidak memiliki riwayat
trauma kepala, kejang berulang atau epilepsi, penurunan kesadaran
mendadak, maupun gejala-gejala adanya peningkatan tekanan
intrakranial. Pada pemeriksaan status internus dan neurologikus tidak
ditemukan kelainan Gangguan Medis Umum yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita saat ini.
b) Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat
Psikoaktif (F1)
Dapat disingkirkan, karena pasien menyangkal menggunakan
zat psikoaktif, tidak merokok, dan tidak minum alkohol.
c) Skizofrenia, Gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham (F2)
Berdasarkan hasil anamnesis, didapatkan pasien menunjukkan
adanya halusinasi visual dan auditorik. Namun, itu tidak memenuhi
secara spesifik dalam kriteria diagnosis pada F2.
Sehingga Skizofrenia, Gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham
(F2) dapat disingkirkan.
d) Gangguan Suasana Perasaan (F3)
Berdasarkan riwayat psikiatri, pasien mengalami episode depresi
yang berat selama lebih dari 6 bulan. Pasien sering merasa sedih,
tidak berdaya, tidak berharga, tidak pantas dicintai, tidak berguna,
benci diri sendiri, dan ide bunuh diri. Pasien selalu merasa malas
mengerjakan sesuatu, cepat lelah dan tidak bersemangat. Kriteria

26
 tersebut terdiagnostik menurut PPDGJ III pasien tergolong dalam
F32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik.

2. Aksis II: Gangguan Kepribadian Atau Retardasi Mental

Pasien tidak memenuhi atau tidak ditemukan ada nya kriteria
diagnostik yang mengarah pada gangguan kepribadian. Pasien juga tidak
mempunyai retardasi mental karena tidak memiliki riwayat kesulitan
selama mengikuti pembelajaran di sekolahnya. Maka, diagnosis Aksis II
tidak ada.

3. Aksis III: Kondisi Medis Umum

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat
kondisi medis abnormal. Maka, diagnosis Aksis III tidak ada.

4. Aksis IV: Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Pasien terkadang memiliki masalah dengan ibu nya, terutama
perbedaan pendapat dan tersinggung omongan ibu nya.

5. Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

Pada pasien ini didapatkan Global Assesment of Functioning
(GAF) skala 70-61, yaitu terdapat beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

1.7. Diagnosis Multiaksial

1) Aksis I : F32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik
2) Aksis II : Tidak ada
3) Aksis III : Tidak ada
4) Aksis IV : Masalah Keluarga
5) Aksis V : Global Assesment of Functioning (GAF) skala 70-61

1.8. Diagnosis Banding

27
 F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif

1.9. Prognosis
a. Ad Vitam : ad bonam
b. Ad Fungsionam : dubia ad bonam
c. Ad Sanationam : ad bonam

1.10. Rencana Terapi

1.10.1. Psikofarmaka
 Lamictal 1x100mg (pagi)
 Abilify 1x5mg (pagi)
 Sandepril 30mg + Merlopam 0,25mg [dalam kapsul 1x1 (malam)]

1.10.2 Psikoterapi
a. Psikoterapi Suportif
 Ventilasi
Memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan masalah
dan keluhan yang sering dirasakan.
 Sugesti
Menanamkan kepada pasien bahwa keluhan yang dialami dan
dirasakan ini dapat dikendalikan.
 Reassurance
Memberikan informasi, edukasi, serta pikiran baik kepada pasien
dalam membangun citra diri yang positif.

b. Psikoedukasi (Pada Keluarga Pasien)

 Menjelaskan kepada keluarga pasien atau caretaker pasien
mengenai penyakit dan gangguan yang dialami pasien.
 Menjelaskan dan mengingatkan kepada keluarga pasien mengenai
pentingan keteraturan minum obat pada pasien secara rutin dan

28
 tepat waktu, dan dosis sesuai dengan aturan dokter.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dukungan (support)
keluarga akan sangat membantu keadaan pasien.

29