FORMAT B-13

PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

Dusun Tua, September 2022

Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Swadaya
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Riau

Perihal : Permohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya

Tahun 2022

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Edi P
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Tua RT 001/ RW 004
Desa Dusun Tua Kecamatan Pangkalan Lesung
Kabupaten Pelalawan
Provinsi Riau

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang sudah berkeluarga;
2. Memiliki atau menguasai tanah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan
yang jelas dan sah;
3. Batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum
Provinsi/Kabupaten/Kota*);
4. Memiliki dan menempati satu-satunya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
5. Belum pernah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau
bantuan sejenis untuk program perumahan dalam jangka waktu 10 tahun
terakhir; dan
6. Bersedia mengikuti ketentuan program.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk

dapat diberikan BSPS tahun 2022.

Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan:

a. Salinan KTP dan KK yang masih berlaku;
b. Slip penghasilan dan/atau surat pernyataan penghasilan diketahui kepala
desa/lurah/instansi tempat bekerja*);
c. Salinan sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat
keterangan menguasai tanah dari kepala desa/lurah/camat*);
d. surat pernyataan mengikuti program;
e. Hasil identifikasi keswadayaan calon penerima bantuan;
f. Rencana teknis dan RAB; dan

Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-
benarnya dan saya bertanggung jawab terhadap kebenaran isinya, untuk kiranya
dapat dikabulkan.

Mengetahui,
Kepala Desa Pemohon,

MARWAN EDI P

Catatan:
*) coret yang tidakperlu
 FORMAT B-14

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Edi P
NIK : 1405040304840004
Umur : 38 Tahun
Alamat : Dusun Tua RT 001/ RW 004
Pekerjaan : Petani

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-
rata sebesar Rp 2.000.000,-per bulan sementara besaran Upah Minimum
Kabupaten (UMK) Pelalawan sebesar Rp.3.030.598,54,- dan besaran Upah Minimum
Provinsi (UMP) Riau sebesar Rp 3.049.675,- Surat pernyataan ini saya buat untuk
melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan Stimulan Perumahan
Swadaya Tahun 2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Kemang, September 2022

Kepala Desa Yang membuat pernyataan,

MARWAN EDI P
 FORMAT B-16

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS

Nama : Edi P
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Tua RT 001/ RW 004
Desa Dusun Tua Kecamatan Pangkalan Lesung
Kabupaten Pelalawan
Provinsi Riau

Dengan ini menyatakan:

1. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
2. Memiliki tanah/menguasai tanah*) dengan bukti legal dan tidak dalam status
sengketa;
3. Memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi tidak layak huni;
4. Belum pernah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau
bantuan sejenis untuk program perumahan dalam jangka waktu 10 tahun
terakhir;
5. Bersedia mengikuti ketentuan program;
6. Bersedia menerima dan akan menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan
serta sanggup menyelesaikan peningkatan kualitas rumah sesuai dengan
rencana teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sehingga menjadi layak
huni dalam tahun anggaran berjalan;
7. Akan menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS dan
tidak akan memindah tangankan kepada pihak lain tanpa alasan yang dapat
dipertanggung jawabkan;
8. Bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang;
9. Member kuasa kepada PPK atau pihak yang ditunjuk PPK untuk melihat dan
melakukan mutasi isi rekening; dan
10. Bersedia menerima sanksi berupa pengembalian dana bantuan yang tidak
saya manfaatkan sesuai ketentuan pelaksanaan kegiatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia
dituntut di hadapan hukum sesuai peraturan perundang-undangan.

Mengetahui, Dusun Tua, September 2022

Kepala Desa Yang menyatakan,

MARWAN EDI P

Catatan:
*) coret yang tidakperlu
 FORMAT C-2

KUITANSI PENERIMA BANTUAN

SudahTerimadari : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Swadaya Satuan

Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Riau

JumlahUang : Dua Puluh Juta Rupiah

UntukPembayaran : Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS)

berupa Uang untuk Peningkatan Kualitas Rumah
Swadaya bagi Penerima Bantuan Atas Nama Edi P
Nomor BNBA 1 Desa Dusun Tua, Kecamatan
Pangkalan Lesung, Kabupaten Pelalawan.

Jumlah : Rp 20.000.000,-

Dusun Tua, September 2022

Yang Menerima,

EDI P