PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol.Ruang :

Jabatan :

Dengan ini mengajukan pendelegasian wewenang pada :

Hari/tanggal :

Dikarenakan : ijin tidak masuk kerja/seminar/pertemuan/.....................

.....................................................................

Kepada :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol.Ruang :

Jabatan :

Dengan uraian tugas sebagai berikut :

1. .....................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................
5. .....................................................................................................................................
6. .....................................................................................................................................
7. .....................................................................................................................................

Demikian pendelegasian wewenang ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan

sebagaimana mestinya.

Yang diberi wewenang Hormat saya

NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gamping I

drg. RATIH SUSILA

NIP. 19771126 200604 2 006