PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I AJIBARANG
Jl. Ajibarang-Purwokerto, Kec. Ajibarang Kab. Banyumas
Telp. (0281) 571297 Kode Pos 53163, email : puskes1ajb@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I AJIBARANG

NOMOR : / SK / / 2017

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN

PELAYANAN KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS I AJIBARANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka akuntabilitas pelaksanaan

kegiatan, diperlukan pendelegasian wewenang dari
pimpinan, penanggung jawab kegiatan kepada
pelaksana kegiatan;
b. bahwa untuk melaksanakan seperti tersebut dalam
huruf a, perlu ditetapkan pendelegasian wewenang
dengan keputusan Kepala Puskesmas I Ajibarang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 40 Tahun 2010
tentang Penjabaran Tugas Unit Pelaksana Teknis
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I AJIBARANG

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM
PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN.
Kesatu : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud pada
diktum kesatu adalah pendelegasian wewenang dari :
a. Pimpinan dan/atau penanggungjawab program /
upaya Puskesmas kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas;
b. Dokter umum kepada perawat pada waktu di ruang
pemeriksaan umum, dan Ruang Tindakan;
c. Dokter umum kepada bidan dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan anak ( MTBS dan MTBM ),
kesehatan ibu / KB dan persalinan
d. Dokter gigi kepada perawat gigi;
e. Kepala Puskesmas kepada Kasubbag Tata Usaha
Dengan ketentuan :
a. Pihak yang diberi wewenang bertanggungjawab
penuh atas tugas yang telah diberikan;
b. Tetap melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki;
c. Berlaku di wilayah kerja Puskesmas I Ajibarang;
d. Pihak yang diberi wewenang atau pemberi
wewenang alih jabatan atau pensiun
Kedua : Nama petugas pengganti dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Ajibarang
Pada tanggal : 10 Mei 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang,

EDI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS I AJIBARANG
NOMOR : / /SK / /2017
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
DALAM PELAKSANAAN PELAYANAN
KESEHATAN
TANGGAL : 2017

PENDELEGASIAN WEWENANG DI PUSKESMAS I AJIBARANG

N PETUGAS PETUGAS
KEGIATAN WEWENANG TUGAS
O PELAKSANA PENGGANTI
1 Pemeriksaan umum Dokter umum Perawat a. Pemeriksaan
b. Tindakan
c. Rujukan

2 Pemeriksaan Dokter gigi Perawat gigi a. Pemeriksaan

kesehatan gigi dan b. Pengobatan
mulut c. Penambalan
d. Pencabutan
e. Rujukan

3 Pemeriksaan Dokter umum Bidan a. Pemeriksaan

kesehatan anak b. Pengobatan
(MTBS dan MTBM), c. Tindakan
ibu dan KB d. Rujukan

4 UGD Dokter umum Perawat a. Pemeriksaan

b. Pengobatan
c. Tindakan
d. Rujukan
5 Persalinan Dokter umum Bidan a. Pemeriksaan
b. Pengobatan
c. Tindakan
d. Persalinan normal
e. Rujukan

6 Rapat struktural / Kepala Kasubbag a. Rapat struktural

rapat koordinasi Puskesmas Tata Usaha b. Rapat koordinasi
c. Menerima tamu
d. Menandatangani
 surat tugas dan
SPPD
e. Melegalisir surat
keterangan sehat

Kepala Puskesmas I Ajibarang,

EDI

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Sugeng Eko Setiawan, AmK
NIP : 19670914 198703 1 003
Jabatan : Perawat

Untuk melakukan :
a. Pemeriksaan fisik dasar;
b. Pengobatan dasar;
c. Tindakan sederhana {hecting, ekstrasi kuku, perawatan luka);
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Sugiarti, S. Kep. Ners
NIP : 19651213 199203 2 010
Jabatan : Perawat

Untuk melakukan :
a. Pemeriksaan fisik dasar;
b. Pengobatan dasar;
c. Tindakan sederhana {hecting, ekstrasi kuku, perawatan luka);
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Budi Wiranto
NIP : 19740706 199502 1 001
Jabatan : Perawat

Untuk melakukan :
a. Pemeriksaan fisik dasar;
b. Pengobatan dasar;
c. Tindakan sederhana {hecting, ekstrasi kuku, perawatan luka);
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Sri Utami
NIP : 19750608 200501 2 010
Jabatan : Perawat

Untuk melakukan :
a. Pemeriksaan fisik dasar;
b. Pengobatan dasar;
c. Tindakan sederhana {hecting, ekstrasi kuku, perawatan luka);
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Anastami Widyaningsih, S.Kep. Ners
NIP :-
Jabatan : Perawat

Untuk melakukan :
a. Pemeriksaan fisik dasar;
b. Pengobatan dasar;
c. Tindakan sederhana {hecting, ekstrasi kuku, perawatan luka);
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Riska Nur Okti Mulyani, Amd. Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat

Untuk melakukan :
a. Pemeriksaan fisik dasar;
b. Pengobatan dasar;
c. Tindakan sederhana {hecting, ekstrasi kuku, perawatan luka);
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Anita Yulistiana, Amd. Kep
NIP : 19760720 201406 2 001
Jabatan : Perawat

Untuk melakukan :
a. Pemeriksaan fisik dasar;
b. Pengobatan dasar;
c. Tindakan sederhana {hecting, ekstrasi kuku, perawatan luka);
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Indar Martuti, Amd. Keb
NIP : 19700301 199403 2 004
Jabatan : Bidan

Untuk melakukan :
a. Asuhan Kebidanan;
b. Pelayanan MTBS/MTBM;
c. Tindakan persalinan normal;
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Herlina, Amd. Keb
NIP : 19700606 199103 2 011
Jabatan : Bidan

Untuk melakukan :
a. Asuhan Kebidanan;
b. Pelayanan MTBS/MTBM;
c. Tindakan persalinan normal;
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Eni Endahwati, Amd. Keb
NIP : 19700607 199103 2 010
Jabatan : Bidan

Untuk melakukan :
a. Asuhan Kebidanan;
b. Pelayanan MTBS/MTBM;
c. Tindakan persalinan normal;
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Listiyah Cahyani, Amd. Keb
NIP : 19730306 199303 2 004
Jabatan : Bidan

Untuk melakukan :
a. Asuhan Kebidanan;
b. Pelayanan MTBS/MTBM;
c. Tindakan persalinan normal;
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Elfiyani, Amd. Keb
NIP : 19730323 200604 2 018
Jabatan : Bidan

Untuk melakukan :
a. Asuhan Kebidanan;
b. Pelayanan MTBS/MTBM;
c. Tindakan persalinan normal;
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Yuny Isnaenie, Amd. Keb
NIP : 19760604 200801 2 012
Jabatan : Bidan

Untuk melakukan :
a. Asuhan Kebidanan;
b. Pelayanan MTBS/MTBM;
c. Tindakan persalinan normal;
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Dian Yuliastuti Wuryanto, Amd. Keb
NIP : 19780730 200501 2 008
Jabatan : Bidan

Untuk melakukan :
a. Asuhan Kebidanan;
b. Pelayanan MTBS/MTBM;
c. Tindakan persalinan normal;
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Tina Mudiningsih, Amd. Keb
NIP :-
Jabatan : Bidan Kontrak

Untuk melakukan :
a. Asuhan Kebidanan;
b. Pelayanan MTBS/MTBM;
c. Tindakan persalinan normal;
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Sekti Rahayuningsih, Amd. Keb
NIP :-
Jabatan : Bidan Kontrak

Untuk melakukan :
a. Asuhan Kebidanan;
b. Pelayanan MTBS/MTBM;
c. Tindakan persalinan normal;
d. Rujukan;
e. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Tuty Barinah, Amd. Keb
NIP : 19770301 200801 2 012
Jabatan : Bidan Desa

Untuk melakukan :
a. Pelayanan kesehatan di PKD sesuai kompetensi yang dimiliki;
b. Tindakan persalinan normal;
c. Rujukan;
d. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Rahmawati Tri Purwaningsih, Amd. Keb
NIP : 19850930 200903 2 014
Jabatan : Bidan Desa

Untuk melakukan :
a. Pelayanan kesehatan di PKD sesuai kompetensi yang dimiliki;
b. Tindakan persalinan normal;
c. Rujukan;
d. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Andri Prastiwi, Amd. Keb
NIP :
Jabatan : Bidan Desa

Untuk melakukan :
a. Pelayanan kesehatan di PKD sesuai kompetensi yang dimiliki;
b. Tindakan persalinan normal;
c. Rujukan;
d. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Renintha Martia Nailufar, Amd. Keb
NIP :-
Jabatan : Bidan Desa

Untuk melakukan :
a. Pelayanan kesehatan di PKD sesuai kompetensi yang dimiliki;
b. Tindakan persalinan normal;
c. Rujukan;
d. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Nirmala Kusumawati, Amd Keb
NIP :
Jabatan : Bidan Desa

Untuk melakukan :
a. Pelayanan kesehatan di PKD sesuai kompetensi yang dimiliki;
b. Tindakan persalinan normal;
c. Rujukan;
d. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Tumiati, Amd. Keb
NIP :
Jabatan : Bidan Desa

Untuk melakukan :
a. Pelayanan kesehatan di PKD sesuai kompetensi yang dimiliki;
b. Tindakan persalinan normal;
c. Rujukan;
d. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Nita Dwi Febriana, Amd. Keb
NIP :-
Jabatan : Bidan Desa

Untuk melakukan :
a. Pelayanan kesehatan di PKD sesuai kompetensi yang dimiliki;
b. Tindakan persalinan normal;
c. Rujukan;
d. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Zeli Rakhmawati, Amd. Keb
NRPTT :
Jabatan : Bidan Desa

Untuk melakukan :
a. Pelayanan kesehatan di PKD sesuai kompetensi yang dimiliki;
b. Tindakan persalinan normal;
c. Rujukan;
d. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
NIP : 19811229 200903 1 010
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Deasemita Saputri, Amd. Keb
NIP :
Jabatan : Bidan Desa

Untuk melakukan :
a. Pelayanan kesehatan di PKD sesuai kompetensi yang dimiliki;
b. Tindakan persalinan normal;
c. Rujukan;
d. Pengisian rekam medis
Selama dokter tidak ada di tempat dan melaksanakan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Dokter Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19811229 200903 1 010
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Edi
NIP : 19691224 200212 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas I Ajibarang

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Sutrisno
NIP :
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
Untuk melakukan :
a. Rapat struktural;
b. Rapat koordinasi lintas sektoral.
Selama Kepala Puskesmas I Ajibarang tidak ada di tempat atau dinas luar.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Kasubbag TU Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi Sutrisno

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP.
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Edi
NIP : 19691224 200212 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas I Ajibarang

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama : Masayu Nurhasanah
NIP : 19770717 199903 2 002
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
Untuk melakukan :
a. Rapat struktural;
b. Rapat koordinasi lintas sektoral.
Selama Kepala Puskesmas AJIBARANG tidak ada di tempat atau dinas luar.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Banyumas, 1 Maret 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang Kasubbag TU Puskesmas I Ajibarang

drg. Edi Masayu Nurhasanah

NIP. 19691224 200212 1 004 NIP. 19770717 199903 2 002