PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :
SPO/VIII/UKP/054/2016
SPO No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 04 April 2016

Halaman :1/3

PUSKESMAS II
dr. Leni Kurniati Jubaidah
PURWOKERTO
NIP. 19721107 200604 2 013
TIMUR
Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti
1. Pengertian
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.

Sebagai acuan untuk menjamin kesinambungan

pelayanan,memantau kemajuan respon pasien terhadap asuhan
2. Tujuan
yang diberikan Puskesmas.

Surat Keputusan Kepala Puskesmas II Purwokerto Timur

3. Kebijakan Nomor 086/SK/II/2016 tahun 2016 tentang isi rekam medis.

PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008

4. Referensi

a. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas

5. Prosedur
sesuai SOAP yang tertera pada Surat Keputusan Kepala
Puskesmas II No. 086/SK/II/2016 tentang Isi Rekam Medis.
1) Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
1) Identitas Pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas II Purwokerto Timur
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :
SPO/VIII/UKP/054/2016
SPO No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 04 April 2016

Halaman :2/3
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
2) Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a) Identitas Pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu
e) Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g) Diagnosis
h) Pengobatan dan atau tindakan
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j) Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang
lain
l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
b. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas II Purwokerto Timur
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :
SPO/VIII/UKP/054/2016
SPO No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 04 April 2016

Halaman :3/3

1) Berkas rekam medis dinilai dengan mengisi daftar tilik tiga

bulan sekali.
2) Dilakukan rekapan hasil penilaian
3) Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

BP Umum, BP Gigi, KIA / KB

6. Unit Terkait

7. Diagram Alir -

(Bila Perlu)

Tgl. Mulai
8. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan
Perubahan
Historis

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas II Purwokerto Timur
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :
SPO/VIII/UKP/054/2016
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 04 April 2016

Halaman :1/3

PUSKESMAS II
dr. Leni Kurniati Jubaidah
PURWOKERTO
NIP. 19721107 200604 2 013
TIMUR
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 a. Apakah rekam medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas sesuai SOAP yang tertera pada
Surat Keputusan Kepala Puskesmas II No.
086/SK/II/2016 tentang Isi Rekam Medis.
b. Apakah isi Rekam Medis untuk pasien
memuat :
1) Identitas Pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat
penyakit)
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medic
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas II Purwokerto Timur
 dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
Apakah penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
2
rekam medis dilakukan tiga bulan sekali ?

Compliance Rate (CR) : x 100% = %

Purwokerto,.....................20
16

Yang dinilai Pelaksana/Auditor

(..................................) (..................................)
Unit :

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas II Purwokerto Timur