LAPORAN BULANAN AUDIT PENGGUNAAN GELANG IDENTITAS

PASIEN RAWAT INAP RSD BAGAS WARAS KLATEN

Bulan : Jan-19 Jumlah pasien bulan ini :

Ruang : SRIKANDI& SHITA( VIP& KLS 1) Jumlah pasien yang diaudit bulan ini : 50
NO No RM pasien Kesalahan Dalam Gelang Identitas
yang diaudit Tidak tepat
cara Keterangan
Tidak tepat Tidak tepat
penulisan
posisi warna
identitas
1 O44029 V V V Tidak ada kesalahan
2 O44030 V V V Tidak ada kesalahan
3 O21077 V V V Tidak ada kesalahan
4 44116 V V V Tidak ada kesalahan
5 42381 V V V Tidak ada kesalahan
6 17300 V V V Tidak ada kesalahan
7 44176 V V V Tidak ada kesalahan
8 43426 V V V Tidak ada kesalahan
9 9816 V V V Tidak ada kesalahan
10 20663 V V V Tidak ada kesalahan
11 44133 V V V Tidak ada kesalahan
12 44154 V V V Tidak ada kesalahan
13 26761 V V V Tidak ada kesalahan
14 26086 V V V Tidak ada kesalahan
15 36057 V V V Tidak ada kesalahan
16 44512 V V V Tidak ada kesalahan
17 7103 V V V Tidak ada kesalahan
18 43471 V V V Tidak ada kesalahan
19 40621 V V V Tidak ada kesalahan
20 44609 V V V Tidak ada kesalahan
21 4495 V V V Tidak ada kesalahan
22 60 V V V Tidak ada kesalahan
23 44631 V V V Tidak ada kesalahan
24 35158 V V V Tidak ada kesalahan
25 38928 V V V Tidak ada kesalahan
26 39048 V V V Tidak ada kesalahan
27 44814 V V V Tidak ada kesalahan
28 29656 V V V Tidak ada kesalahan
29 44880 V V V Tidak ada kesalahan
30 44882 V V V Tidak ada kesalahan
31 14907 V V V Tidak ada kesalahan
32 20528 V V V Tidak ada kesalahan
33 44632 V V V Tidak ada kesalahan
34 20170 V V V Tidak ada kesalahan
35 45075 V V V Tidak ada kesalahan
36 29352 V V V Tidak ada kesalahan
37 45099 V V V Tidak ada kesalahan
38 26115 V V V Tidak ada kesalahan
39 1505 V V V Tidak ada kesalahan
40 11613 V V V Tidak ada kesalahan
41 45292 V V V Tidak ada kesalahan
42 2099 V V V Tidak ada kesalahan

NO No RM pasien Kesalahan Dalam Gelang Identitas

yang diaudit
Tidak tepat
Tidak tepat Tidak tepat cara Keterangan
posisi warna penulisan
identitas
43 39034 V V V Tidak ada kesalahan
44 45420 V V V Tidak ada kesalahan
45 45430 V V V Tidak ada kesalahan
46 45434 V V V Tidak ada kesalahan
47 44598 V V V Tidak ada kesalahan
48 45717 V V V Tidak ada kesalahan
49 22695 V V V Tidak ada kesalahan
50 36057 V V V Tidak ada kesalahan

NB : jumlah pasien yang diaudit penggunaan gelang identitas minimal 50 pasien tiap bulan
atau sejumlah pasien di bulan itu pada bangsal ybs.

Mengetahui
Mengetahui Pelaksana
Kepala Ruang Monitoring

( .Yuni Maryati, Skep. ) (Yuni Maryati,)

t bulan ini : 50

terangan

da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan

terangan

da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan
da kesalahan

ien tiap bulan

 LAPORAN BULANAN KOMUNIKASI EFEKTIF ANTAR PEMBERI PELAYANAN
PASIEN RAWAT INAP RSD BAGAS WARAS KLATEN

Bulan
BULAN : JULI
: JANUARI
2019 2019 Jumlah pasien bulan ini :
Ruang : SRIKANDI & SINTA Jumlah pasien yang diaudit bulan ini :
N Pasien yang Yang dilakukan penilaian
o di audit Petugas Petugas Petugas Petugas Membubuhi
( No menulis membaca mengkonfirmasi Nama dan paraf
RM ) perintah ulang perintah ( K )
(T) (B)

### O44029 V V V V
### O44030 V V V V
### O21077 V V V V
### 44116 V V V V
### 42381 V V V V
### 17300 V V V V
### 44176 V V V V
### 43426 V V V V
### 9816 V V V V
### 20663 V V V V
### 44133 V V V V
### 44154 V V V V
### 26761 V V V V
### 26086 V V V V
### 36057 V V V V
### 44512 V V V V
### 7103 V V V V
### 43471 V V V V
### 40621 V V V V
### 44609 V V V V
### 4495 V V V V
### 60 V V V V
### 44631 V V V V
### 35158 V V V V
### 38928 V V V V
### 39048 V V V V
### 44814 V V V V
### 29656 V V _ _
### 44880 V V _
### 44882 V V V V
### 14907 V V V V
### 20528 V V V V
### 44632 V V V V
### 20170 V V V V
### 45075 V V V V
### 29352 V V V V
### 45099 V V V V
### 26115 V V V V
### 1505 V V V V
### 11613 V V V V
### 45292 V V V V

N Pasien yang Yang dilakukan penilaian

o di audit Petugas Petugas Petugas Petugas Membubuhi
( No menulis membaca mengkonfirmasi Nama dan paraf
RM ) perintah ulang perintah (K
(T) (B) )

### 2099 v v v v
### 39034 v v v v
### 45420 v V V V
### 45430 v v v v
### 45434 v v v v
### 44598 V V V V
### 45717 v v v v
### 22695 V V _ _
### 36057 V V V _

NB : Pasien yang diaudit untuk komunikasi efektif antar pemberi layanan minimal 50 pasien
tiap bulan atau sejumlah pasien pada bangsal ybs.

Mengetahui Mengetahui
Kepala Ruang Pelaksana Monitoring
 Mengetahui Mengetahui
Kepala Ruang Pelaksana Monitoring

( Yuni Maryati, Skep )

( Yuni Maryati, Skep )
)
)
RI PELAYANAN
EN

Ada
tgl.jam,nama
dan paraf
memberi
pesan dan
penerima
pesan

V
V
_
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
_
 _
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Ada
tgl.jam,nama
dan paraf
memberi
pesan dan
penerima
pesan

v
v
V
v
v
V
v
_
_
 LAPORAN BULANAN
PENGAWASAN OBAT HIGH ALERT DAN LASA
DI TROLY EMERGENCY RAWAT INAP RSD BAGAS WARAS KLATEN

Bulan : JANUARI 2019

Jumlah obat High Alert : ……….
Jumlah obat Lasa : ………..

Diberi Label
NO Nama Obat High Alert
Ya

1
Adrenaline / epineprin v
2 Amiodarone HCL inj 50 mg/ml v
3 Atropine inj0,25 mg/ ml v
4 Calcie gluconas inj 100mg/ml v
5 D5 % inf 500 ml v
6 Dextrose 40% v
7 Diazepam inj 5 mg/ml,2ml v
8 Dobutamin inj 50 mgml, 5ml v
9 Dopamine inj 40 mg/ml, 5ml v
10 Heparin inj 5000 unit/ ml v
11 HcL v
12 Lidocaine inj 2%,2 ml v
13 Na bicarbonate ( meylon ) v
14 Noerepineprin inj 1mg/ml v
15
16
17
18
19
20

Diberi Label
NO Nama Obat Lasa
Ya
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10

NB : mohon diisi pada tabel jenis obat HIGH ALERT dan obat LASA yang ada
di troly emergency di tiap bangsal
N
RT DAN LASA
BAGAS WARAS KLATEN

JANUARI 2019 Ruang : Srkandi & Sinta

Diberi Label Penyimpanan Benar

Tidak Ya Tidak

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

Diberi Label Penyimpanan Benar

Tidak Ya Tidak
RT dan obat LASA yang ada
angsal
 MONITORING CUCI TANGAN
5 MOMENT CUCI TANGAN
Bulan :
Ruang :

Setelah
Sebelum Sesudah Setelah kontak
Sebelum kontak
Kontak kontak dengan
Sampel Tindakan dengan
dengan dengan lingkungan
Aseptis cairan tubuh
pasien pasien pasien
pasien
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jumlah

Klaten,
Petugas Monitoring

( )
 LAPORAN BULANAN AUDIT PENGURANGAN RESIKO JATUH
PASIEN RAWAT INAP RSD BAGAS WARAS KAB.KLATEN

Bulan : JANUARI 2019 Jumlah pasien bulan ini : 95

Ruang : Srikandi & shinta Jumlah pasien yang diaudit bulanintervensi
Dilakukan ini : 50
No No RM pasien Dilakukan Pengkajian Risiko Jatuh Lengkap sesuai Score Risiko Jatuh
yang diaudit Ya Tidak ( Lengkap )
Ya
1 O44029 v v
2 O44030 v v
3 O21077 v v
4 44116 v v
5 42381 v v
6 17300 v v
7 44176 v v
8 43426 v v
9 9816 v v
10 20663 v v
11 44133 v v
12 44154 v v
13 26761 v v
14 26086 v v
15 36057 v v
16 44512 v v
17 7103 v v
18 43471 v v
19 40621 v v
20 44609 v v
21 4495 v v
22 60 v v
23 44631 v v
24 35158 v v
25 38928 v v
26 39048 v v
27 44814 v v
28 29656 _ _
29 44880 v v
30 44882 v _
31 14907 v v
32 20528 v v
33 44632 v v
34 20170 v v
35 45075 v v
36 29352 v v
 37 45099 v v
38 26115 v v
39 1505 v v
40 11613 V V

Dilakukan intervensi
No No RM pasien Dilakukan Pengkajian Risiko Jatuh Lengkap sesuai Score Risiko Jatuh
yang diaudit Ya Tidak ( Lengkap )
Ya
41 45292 V
42 2099 V V
43 39034 V V
44 45420 V V
45 45430 _ _
46 45434 V V
47 44598 V V
48 45717 V V
49 22695 V V
50 36057 V V
TUH
N

dit bulanintervensi
kukan ini : 50
Score Risiko Jatuh
( Lengkap ) Tidak
 kukan intervensi
Score Risiko Jatuh
( Lengkap ) Tidak
V
 LAPORAN REKAPAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT DAERAH BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN

BULAN : JANUARII 2019 RUANG : SRIKANDI & SHINTA

Jumlah Jenis Insiden

NO Insiden Insiden Insiden
KNC KPC KTD

NIHIL NIHIL NIHIL

Mengetahui
Kepala Ruang.................

(......................................)
RIKANDI & SHINTA

Jumlah Grading Risiko

Insiden
Biru Hijau Kuning Merah
Sentinel

NIHIL
 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT DAERAH BAGAS WARAS
KABUPATEN KLATEN

Bulan : Februari 2019 Ruang : Srikandi & sinta

∑ Jenis Insiden ∑ Grading Resiko

No Insiden

KUNI
BIRU
Insiden Insiden Insiden Insiden

HIJA

MER
NG

AH
U
KNC KTC KPC KTD Sentinel
1 1 1
2 1 1
3 1 1
4 1 1
5 1 1
6

3 1 1 3 2

NB : jika ada laporan Insiden Keselamatan Pasien, harus dilengkapi dengan

pengisian kronologi ISK sesuai form yang sudah disediakan.

Mengetahui, Mengetahui,
 Kepala Ruang Pelaksana Monitoring

( ) ( )