DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

UPTD PUSKESMAS MANINJAU

Jl. Udin Rahmani 84 Kubu Baru Maninjau Kab Agam. Telp. 0752-61007

LEMBAR PENELUSURAN RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT DAN REKONSILIASI OBAT

A. PENELUSURAN RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT DAN REKONSILIASI OBAT

Tgl Masuk :
DPJP :
Diagnosa :

Riwayat Alergi Obat □ Tidak ada □ Ada yaitu :

No Nama Obat Manifestasi Alergi Obat

Riwayat Penggunaan Obat

No Nama Obat Signa Sumber Obat Catatan

Tanggal dan Jam pencatatan :

Petugas Farmasi Pasien /Keluarga Pasien

(…………….) (……………………………)

B. REKONSILIASI OBAT

REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI

Obat yang digunakan sebelum masuk RS (sampai dengan 3 bulan)
tgl/jam Nama obat rute Aturan Pakai Ruang perawatan Catatan Paraf
Apoteker

REKONSILIASI OBAT SAAT PULANG

Obat yang digunakan 24 jam terakhir saat pasien di ruangan,resep obat pulang dan obat sebelum admisi
tgl/jam Nama Obat rute Aturan Pakai Catatan Paraf
Ruang Perawatan Apoteker