Nama Puskesmas :

Bulan :

Identitas Umum

No
Nama Balita Nama Ibu/suami Umur Alamat

1 2 3 4 5

10

11

12

13

14

15

16

17

18
 19
20

Hasil Jumlah Balita bulan ini

1 Jumlah Balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
2 Jumlah Balita yang tidak mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
3
s Umum Standar Pelayanan Kesehatan Ba

Pengukuran
Penimbangan Panjang/tinggi
Anak Ke Jenis kelamin BB TB
minimal 8x/Thn Badan Minimal
2x/Thn

6 7 8 9 23 24
 REGISTER PELAYANAN KESEHATAN BALITA
BERDASARKAN STANDAR SPM

Pelayanan Kesehatan Balita Usia 0 - 11 Bulan Standar Pelayanan Kesehatan Balit

Pemberian Pengukuran
Pemantauan Pemberian
Kapsul Vit.A Penimbangan Panjang/tinggi
Perkembangan Imunisasi Dasar
pada usia 6-11 minimal 8x/Thn badan minimal
minimal 2x/Thn Lengkap
bln 1x/Thn 2x/Thn

25 26 27 28 29
SEHATAN BALITA
NDAR SPM

Pelayanan Kesehatan Balita Usia 12-23 Bulan Standar Pelayanan Balita Usia 24

Pemberian Pengukuran
Pemantauan Pemberian
kapsul Vitamin A Penimbangan Panjang/tinggi
Perkembangan imunisasi
sebanyak minimal 8x/Thn badan minimal
minimal 2x/Thn Lanjutan
2x/Thn 2x/Thn

30 31 32 33 34
Pelayanan Balita Usia 24-59 Bulan

Pelayanan kesehatan
Pemantauan Pemberian kapsul Edukasi dan Informasi balita sakit dengan
Perkembangan Vitamin A sebanyak pendekatan MTBS
minimal 2x/Thn 2x/Thn

35 36 37 38
 Kesimpulan

Dilayani Sesuai Tdk dilayani sesuai

Standar standar

39 40