Universitas Gadjah Mada

Fakultas Teknik FORMULIR ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN LABORATORIUM

Departemen Teknik Kimia (Laboratory Work Safety Analysis Form)

FORMULIR ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN LABORATORIUM

(Laboratory Work Safety Analysis)

Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan Laboratorium (Laboratory Work Safety Analysis) ini berfungsi
sebagai acuan standar bagi para peneliti di laboratorium dalam lingkungan DTK UGM untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan bahaya secara sistematis untuk mengurangi risiko kecelakaan dan
cedera. Penakaran risiko kerja ini wajib dilakukan oleh setiap peneliti sebelum memulai pekerjaan di
laboratorium.

1. IDENTITAS PENELITI
Nama Peneliti AHMAD RISQIANSYAH PURWANTO
ARIELLA GUNAWAN
TEUKU RHAZES NURUL HAYAT AVECIENNA
No. Identitas 21/472967/TK/52114
(NIM/NIP/NIK) 21/477196/TK/52551
21/474993/TK/52445
No. Ponsel 088233152547
087818435854
081296172744
Alamat Domisili JALAN MONJALI NO.48 B, YOGYAKARTA
JALAN POGUNG KIDUL 2D, YOGYAKARTA
JALAN AFFANDI GANG DAHLIA, YOGYAKARTA

Jenis Percobaan ✔ Praktikum ☐ Penelitian ☐ Lainnya, sebutkan:

Judul /Topik DISTILASI CAMPURAN IMMISCIBLE

Nama Laboratorium LABORATORIUM DASAR-DASAR PROSES
Dosen Pembimbing/ HIMAWAN TRI BAYU MURTI PETRUS, S.T., M.E., D.Eng
Peneliti Utama

2. IDENTIFIKASI HAZARD
2.1. Identifikasi Hazardous Chemicals
Angka peringkat hazard bahan kimia mengacu pada NFPA 704: Standard System for the Identification of
the Hazards of Materials for Emergency Response.

Tabel 1. Identifikasi Hazard Bahan Baku dan Produk.

N Nama Flammability Health Hazard Instability-reac Special Keterangan
o Bahan/Agen Hazard (Level (Level NFPA) tivity Hazard hazard
NFPA) (Level NFPA)
4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0
1. MINYAK KAYU ✔ ✔ ✔ - IRRITANT
PUTIH (SKIN, EYE)
(Liquid) - PERMEATOR

Disusun oleh: Tim SHE DTK FT UGM Mulai berlaku: 15 Agustus 2022 Halaman 1 dari 5
 Universitas Gadjah Mada
Fakultas Teknik FORMULIR ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN LABORATORIUM
Departemen Teknik Kimia (Laboratory Work Safety Analysis Form)

2. INDIKATOR ✔ ✔ ✔ IRRITANT
METHYL (SKIN, EYE)
ORANGE
(C14H14N3NaO3S)
(Liquid)
3. AQUADEST ✔ ✔ ✔
(Liquid)

2.3. Identifikasi Hazardous Conditions or Processes

Tabel 2. Identifikasi Hazard Kondisi atau Proses.
Hazardous Conditions or Processes
Reaction Hazards Hazardous Processes Other Hazards
☐ Explosive ✔ Generation of air ☐ Hand/power tools
☐ Exothermic, with potential contaminants (gases, aerosols, ☐ Moving equipment/parts
for fire, excessive heat, or or particulates)
✔ Electrical
runaway reaction ✔ Heating chemicals
☐ Noise > 80 dBA
☐ Endothermic, with potential ☐ Large mass or volume
✔ Heat/hot surfaces
for freezing solvents, decreased ☐ Pressure > atmospheric
solubility, or heterogeneous ☐ Ergonomic hazards
☐ Pressure < atmospheric
mixtures ☐ Needles/sharps
☐ Scale-up of reaction
☐ Gases produced ☐ Other (list):
☐ Hazardous reaction
intermediates/products
☐ Hazardous side reactions

2.3. Identifikasi Hazard: Pelaku Kerja Laboratorium

Tabel 3. Identifikasi Hazard Pelaku Kerja Laboratorium.

No Evaluasi Ya Tidak
1 Apakah anda menyadari bahwa faktor manusia mempunyai andil yang besar ✔
terhadap terjadinya suatu kecelakaan kerja?
2 Apakah anda memahami bahaya yang dapat ditimbulkan dari bahan yang ✔
anda pergunakan dalam percobaan terhadap diri anda sendiri?
3 Apakah anda memahami bahaya yang dapat ditimbulkan dari bahan yang ✔
anda pergunakan dalam percobaan terhadap orang lain?
4 Apakah anda memahami bahaya yang dapat ditimbulkan dari bahan yang ✔
anda pergunakan dalam percobaan terhadap lingkungan?
5 Apakah anda memahami bahaya apa saja yang dapat ditimbulkan dari ✔
peralatan yang anda pergunakan dalam percobaan anda?
6 Apakah anda tahu tindakan apa yang harus dilakukan jika terjadi kecelakaan ✔
yang disebabkan oleh percobaan yang anda lakukan?
7 Jika anda diminta melakukan penilaian diri sendiri tentang ketrampilan anda dalam bekerja, anda
termasuk kategori:

Disusun oleh: Tim SHE DTK FT UGM Mulai berlaku: 15 Agustus 2022 Halaman 2 dari 5
 Universitas Gadjah Mada
Fakultas Teknik FORMULIR ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN LABORATORIUM
Departemen Teknik Kimia (Laboratory Work Safety Analysis Form)

1. ceroboh
2. kurang terampil
3. cukup terampil
4. sangat terampil

3. ANALISIS RENCANA KERJA

3.1. Prosedur Percobaan
Tabel 4. Identifikasi Langkah Kerja, Hazard, dan Pengendaliannya
No. Langkah kerja Hazard Pengendalian
1. PENGUKURAN RAPAT MASSA 1. ALAT YANG DIGUNAKAN BERHATI-HATI DALAM
MINYAK KAYU PUTIH BERBAHAN KACA SEHINGGA MENGGUNAKAN ALAT DAN
DENGAN PIKNOMETER MUDAH PECAH SEPERTI SEBAIKNYA DIPAKAI DALAM
PIKNOMETER. KEADAAN KERING AGAR
TIDAK LICIN.
2. TERDAPAT BAHAN-BAHAN MEMAKAI APD LENGKAP
YANG BERSIFAT IRRITANT TERUTAMA GLOVES DAN
SEPERTI MINYAK KAYU PUTIH GOOGLES.
SEHINGGA DAPAT
MENYEBABKAN IRITASI PADA
ANGGOTA TUBUH.
2. PEMISAHAN CAMPURAN 1. ALAT YANG DIGUNAKAN BERHATI-HATI DALAM
IMMISCIBLE BERBAHAN KACA SEHINGGA MENGGUNAKAN ALAT DAN
MUDAH PECAH SEPERTI SEBAIKNYA DIPAKAI DALAM
GELAS UKUR. KEADAAN KERING AGAR
TIDAK LICIN.
2. LABU LEHER TIGA MUDAH KETIKA MENYALAKAN
PECAH KETIKA DIPANASKAN PEMANAS MANTEL, PASTIKAN
MENGGUNAKAN PEMANAS SUDAH ADA ALIRAN AIR DARI
MANTEL. BOLA PENDINGIN.
3. TERDAPAT BAHAN-BAHAN MEMAKAI APD LENGKAP
YANG BERSIFAT IRRITANT TERUTAMA GLOVES DAN
SEPERTI INDIKATOR METHYL GOOGLES.
ORANGE SEHINGGA DAPAT
MENYEBABKAN IRITASI PADA
ANGGOTA TUBUH.
Uraikan langkah kerja di laboratorium (penelitian, praktikum, analisis, dan lain-lain), identifikasi hazard
yang ada, dan sebutkan upaya pengendalian dan mitigasinya.
3.2. Alat Pelindung Diri (APD)
Pilih APD dan perlengkapan keselamatan yang sesuai untuk prosedur (centang semua yang sesuai).

Tabel 5. Identifikasi Alat Pelindung Diri (APD) dan Perlengkapan Keselamatan.

✔ Sepatu tertutup ☐ Fire extinguisher
✔ Gloves; jenis: LATEKS ✔ Eyewash/safety shower

Disusun oleh: Tim SHE DTK FT UGM Mulai berlaku: 15 Agustus 2022 Halaman 3 dari 5
 Universitas Gadjah Mada
Fakultas Teknik FORMULIR ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN LABORATORIUM
Departemen Teknik Kimia (Laboratory Work Safety Analysis Form)

✔ Safety glasses ✔ First aid kit

✔ Safety goggles ☐ Spill kit
☐ Face shield and googles ☐ Lainnya (sebutkan):
✔ Lab coat
☐ Flame-resistant lab coat

3.3. Tutorial yang diperlukan

Agar dapat mengambil data dengan prosedur yang benar dan aman, maka pelaku kerja laboratorium
perlu mendapatkan tutorial berkaitan pemakaian alat tertentu:
Tabel 6. Tutorial Pemakaian Alat
No Alat Tutor Paraf

3.4. Penanganan Limbah

Tabel 7. Jenis dan Metode Penanganan Limbah
No Jenis dan Komposisi Limbah Kategori Limbah Penanganan
Limbah Cair
1. MINYAK KAYU PUTIH ☐ B3 ✔ Non-B3 ✔ Ditangani mandiri
BIODEGRADABLE ☐ Dikumpulkan ke TPS Limbah B3
2. AQUADEST ☐ B3 ✔ Non-B3 ✔ Ditangani mandiri
WASTAFEL ☐ Dikumpulkan ke TPS Limbah B3
3. CAMPURAN MINYAK KAYU PUTIH ☐ B3 ✔ Non-B3 ✔ Ditangani mandiri
DAN AQUADEST BIODEGRADABLE ☐ Dikumpulkan ke TPS Limbah B3
4. INDIKATOR METHYL ORANGE ✔ B3 ☐ Non-B3 ☐ Ditangani mandiri
(C14H14N3NaO3S) ✔ Dikumpulkan ke TPS Limbah B3
Limbah Padat
☐ B3 ☐ Non-B3 ☐ Ditangani mandiri
☐ Dikumpulkan ke TPS Limbah B3
☐ B3 ☐ Non-B3 ☐ Ditangani mandiri
☐ Dikumpulkan ke TPS Limbah B3
☐ B3 ☐ Non-B3 ☐ Ditangani mandiri
☐ Dikumpulkan ke TPS Limbah B3
Limbah Gas
☐ B3 ☐ Non-B3 ☐ Ditangani mandiri
☐ Dikumpulkan ke TPS Limbah B3
☐ B3 ☐ Non-B3 ☐ Ditangani mandiri
☐ Dikumpulkan ke TPS Limbah B3
☐ B3 ☐ Non-B3 ☐ Ditangani mandiri
☐ Dikumpulkan ke TPS Limbah B3

Disusun oleh: Tim SHE DTK FT UGM Mulai berlaku: 15 Agustus 2022 Halaman 4 dari 5
 Universitas Gadjah Mada
Fakultas Teknik FORMULIR ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN LABORATORIUM
Departemen Teknik Kimia (Laboratory Work Safety Analysis Form)

4. PERINGKAT HAZARD
Jika dilihat dari bahan-bahan kimia yang dipergunakan dan dihasilkan dari percobaan, serta kondisi
operasi dan peralatan yang dipergunakan, maka secara rata-rata tingkat hazard dari percobaan
termasuk kategori:
☐ RENDAH ✔ SEDANG ☐ TINGGI
5. PERNYATAAN DAN PENGESAHAN

Pernyataan pelaku kerja laboratorium

Saya memahami tentang apa yang akan saya lakukan dalam percobaan tersebut dan bertanggung
jawab terhadap keselamatan jalannya percobaan serta tidak melakukan kegiatan laboratorium diluar
pekerjaan yang diijinkan.
Tandatangan Tanggal 28 Agustus 2022

Nama: AHMAD, ARIELLA, TEUKU

Pernyataan dosen pembimbing:

Dari informasi yang disampaikan dan evaluasi personal,
1. Menurut saya yang bersangkutan memahami tentang pekerjaan yang akan dilakukan,
menyadari tentang bahaya dan resiko dari bahan dan peralatan percobaan, serta cukup
mengerti tentang tindakan pencegahan dan mitigasi jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan.
2. Kategori hazard dari percobaan yang dilakukan oleh yang bersangkutan:

☐ RENDAH
☐ SEDANG
☐ TINGGI

Tandatangan dosen pembimbing Tanggal 28 Agustus 2022

Nama: HIMAWAN TRI BAYU MURTI PETRUS, S.T.,

M.E., D.Eng
Menyetujui, Tanggal
Kepala Laboratorium

Nama: Prof. Dr. Ir. EDIA RAHAYUNINGSIH M.S.

Disusun oleh: Tim SHE DTK FT UGM Mulai berlaku: 15 Agustus 2022 Halaman 5 dari 5