Menara BCA, 46th Floor | Jl. MH Thamrin No.

1 • 10310 -Jakarta • Indonesia German Development Cooperation

Menara BCA, 46th Floor

Kepada Yth. Heringtyas Agnes Theresia

Jl. MH Thamrin no. 1
Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas 10310, Indonesia
Kedokteran Universitas Udayana T +6281119924343
F
Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana heringtyas.theresia@giz.de
Jln. PB Sudirman 80232 Denpasar
Your reference
Our reference 385/TWI/RN/05/2023

04.05.2023

Surat Permohonan Penerbitan Dokumen untuk Proses Penyetaraan

Dengan hormat,

Berkenaan dengan program penempatan PMI perawat ke Jerman melalui skema Deutsche Gesellschaft für
Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH
Government to Government (G to G) antara Bundesagentur für Arbeit dan BP2MI, GIZ
Registered offices
telah ditunjuk sebagai institusi yang bertugas untuk mengimplementasikan program ini Bonn and Eschborn, Germany
di Indonesia. Dengan surat ini, kami memohon bantuan Bapak/Ibu untuk menerbitkan Friedrich-Ebert-Allee 32 + 36
dokumen bagi salah satu peserta program G to G sebagai syarat untuk proses 53113 Bonn, Germany
T +49 228 4460-0
penyetaraan kualifikasi di Jerman. Adapun nama peserta dan dokumen yang F +49 228 4460-1766

dibutuhkan adalah: Dag-Hammarskjöld-Weg 1 - 5

65760 Eschborn, Germany
T +49 6196 79-0
Nama peserta : I Ketut Arta Agus Wiguna F +49 6196 79-1115

Dokumen yang dibutuhkan : E info@giz.de

I www.giz.de
1. Ringkasan Jam Belajar dan Deskripsi Mata Kuliah Sains dan Keperawatan
Registered at
(Prodi S1 Ilmu Keperawatan dan Prodi Profesi Ners) Local court (Amtsgericht)
2. Ringkasan Pengalaman Kerja Praktik Bonn, Germany
Registration no. HRB 18384
(Prodi S1 Ilmu Keperawatan dan Prodi Profesi Ners) Local court (Amtsgericht)
Frankfurt am Main, Germany
Registration no. HRB 12394
Terlampir juga (contoh) format dokumen yang dibutuhkan untuk proses penyetaraan Chairman of the Supervisory Board
yang dapat digunakan sebagai referensi. Jochen Flasbarth, State Secretary

Management Board
Thorsten Schäfer-Gümbel (Chair)
Besar harapan kami agar Bapak/Ibu bersedia menerbitkan dokumen tersebut demi Ingrid-Gabriela Hoven
kelangsungan proses penyetaraan dan penempatan yang bersangkutan sebagai
perawat di Jerman. Apabila Bapak/Ibu memiliki pertanyaan terkait permohonan ini,
silahkan menghubungi kami melalui email di triplewin.indo@giz.de atau via telepon ke
0811-1992-4343 (Sdri. Moniq) atau 0811-1909-1197 (Sdri. Anggun)

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuan yang diberikan kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Neng Erlina Moniq Theresia

Advisor Coordinator Project Advisor
 Page 2/4,

Lampiran 1 - Ringkasan Jam Belajar

Ringkasan Jam Belajar adalah dokumen resmi (dengan kop surat, stempel dan tanda tangan
pejabat institusi pendidikan yang berwenang) yang diterbitkan oleh institusi Pendidikan dengan
informasi lengkap mengenai konversi unit sks tiap mata kuliah ke jam teori, jam kerja praktik, dan
jam di laboratorium. Contoh format yang dapat digunakan adalah sebagai berikut:

-----------------------KOP SURAT INSTITUSI PENDIDIKAN----------------------------

SURAT KETERANGAN
Nomor Surat: XX/XX/XXXXX

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (nama pejabat)

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : (nama peserta)

NIM :
Tahun lulus :
Program Studi :

Telah lulus dari mata kuliah, sesuai sistem kredit per jumlah jam teori, praktik
klinik, dan laboratorium seperti pada tabel di bawah ini yang dikutip
berdasarkan transkrip akademik:

Jumlah minggu per semester: XX

1 unit/sks = XX jam teori
1 unit/sks = XX jam praktik

Semester Mata Kuliah Total

1 FK105 Farmakologi (4 SKS)

Mata ajaran ini membahas perawatan dalam pengelolaan dan pemberian obat, jenis obat dan cara
kerjanya, serta efek obat terhadap tubuh yang berkaitan dengan praktik keperawatan. Kegiatan
pembelajaran meliputi kuliah, diskusi, dan praktek laboratorium serta contoh kasus.

Jumlah jam Teori: 20 jam Praktek: - Laboratorium: 20 40

[Kode Mata Kuliah] [Nama Mata Kuliah] (Jumlah SKS)

[Deskripsi singkat mata kuliah]

Jumlah jam Teori: … jam Praktek: … jam Laboratorium: … jam

 Page 3/4, Error! Reference source not found.

2 FK 201 Konsep Dasar Keperawatan (2 SKS)

Mata kuliah ini merupakan bagian dari kelompok ilmu keperawatan keperawatan dasar. Fokus mata
kuliah ini adalah pada paradigma keperawatan yang meliputi berbagai konsep mengenai: manusia di
sepanjang daur kehidupan, rentang sehat-sakit, keperawatan, dan lingkungan dalam konteks keluarga
dan masyarakat. Juga dibahas mengenai konsep sistem kesehatan nasional, pendekatan sistem
dalam pelayanan dan pendidikan keperawatan.

Jumlah jam Teori: 25 jam Praktek: - Laboratorium: - 25

[Kode Mata Kuliah] [Nama Mata Kuliah] (Jumlah SKS)

[Deskripsi singkat mata kuliah]

Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(kota, tanggal)
(tanda tangan pejabat dan stempel institusi)

(nama pejabat)
Page 4/4, Error! Reference source not found.

Lampiran 2 – Ringkasan Pengalaman Magang/Kerja Praktik

Ringkasan Pengalaman Magang/Kerja Praktik adalah dokumen resmi (dengan kop surat,
stempel dan tanda tangan resmi) yang diterbitkan oleh institusi pendidikan dengan informasi
lengkap mengenai jenis kerja praktik yang pernah dilakukan oleh peserta, mata kuliah yang
terkait, jumlah jam, dan daftar nama institusi. Contoh format yang dapat digunakan adalah
sebagai berikut:

--------------------------KOP SURAT INSTITUSI PENDIDIKAN----------------------------

SURAT KETERANGAN
Nomor Surat: XX/XX/XXXXX

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (nama pejabat)

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : (nama peserta)

NIM :
Tahun lulus :
Program Studi :

Telah lulus dari mata kuliah, sesuai sistem kredit per jumlah jam praktik klinik seperti pada tabel
di bawah ini yang dikutip berdasarkan transkrip akademik:

No Nama Mata Kuliah Jumlah Unit/SKS Jumlah Jam Praktik

1 Keperawatan Maternitas 8 336
- Membantu persalinan mandiri
- Membantu operasi sesar
- (contoh praktik yang dilakukan)
2 Keperawatan Gawat Darurat 4 168
- (contoh praktik yang dilakukan)
- (contoh praktik yang dilakukan)

Jumlah Total XXX XXX

Institusi tempat praktik klinik ini dijalankan adalah sebagai berikut:

1. (nama institusi tempat praktik)
2. (nama institusi tempat praktik)

Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(kota, tanggal)

(tanda tangan pejabat dan stempel institusi)

(nama pejabat)
(jabatan)