KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
UPT BAHASA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang Telp/Fax (0711) 354981
Jalan Raya Palembang – Prabumulih KM. 32 Inderalaya Telp. (0711) 580064
Email: courseuptbahasa@unsri.ac.id

FORMULIR
PENDAFTARAN, PERNYATAAN DAN PERJANJIAN
PESERTA KURSUS ENGLISH CONVERSATION, FREE SPEAKING AND ACADEMIC WRITING CLASS
( ECFSAW )
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

No Uraian

1 Nama :
2 NIM / NIK :
3 Jurusan / Prodi :
4 Strata : Diploma 3 / Strata 1 / Strata 2 / Strata 3 / Program Profesi
5 Fakultas :
6 Instansi :
7 Semester :
8 Nomor Handphone :
9 Nomor Pembayaran Test :

Dengan ini menyatakan bahwa: √/×

10 Telah membaca dan mengetahui peraturan (SOP) kursus ECFSAW
11 Telah membaca dan mengetahui peraturan kehadiran diwajibkan minimal 87,5%
12 Telah melakukan pembayaran biaya kursus sebesar Rp1.200.000,-
13 Telah mengikuti tes USEPT sebanyak minimal 3x bagi mahasiswa Universitas Sriwijaya
14 Telah melampirkan fotokopi KPM/Indentitas diri sebanyak 1 lembar
15 Telah melampirkan poto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (Formal/Jas/Almamater/Kebaya),
(Pria latar poto Biru & Wanita latar poto Merah)
16 Telah mengetahui bahwa kursus ini tidak dapat digunakan sebagai syarat masuk Universitas
Sriwijaya, termasuk Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Bersedia dan berjanji mengikuti kegiatan kursus ECFSAW dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku dari
Universitas Sriwijaya dan UPT Bahasa Universitas Sriwijaya sebagai pelaksana kegiatan kursus tersebut:
17 Mengikuti kursus direct online virtual dengan kamera menyala (camera on).
18 Mengikuti kursus dengan sungguh-sungguh.
19 Memperhatikan materi kursus yang sedang diajarkan.
20 Tidak melakukan aktifitas lain selama kegiatan kursus berlangsung.
21 Bersedia dikeluarkan (kick-out) dan dianggap tidak hadir dari ruang virtual kursus jika tidak
serius mengikuti kursus, tidak melakukan poin 17,18, 19 dan 20.
Palembang, ………………….…..
Yang Menerima Berkas, Verifikator, Yang Membuat Pernyataan & Perjanjian,

Materai

Ahmad Chomaini Kikim ……………………….……. ……………………………..

NIPUS 1987011720150109101 NIP ……………..……………… NIM ……..………………………

Lembar Checklist Verifikator √/×

1 Lembar formulir pendaftaran/pernyataan/perjanjian peserta kursus
2 Bukti pembayaran biaya kursus sebesar Rp1.200.000,-
3 Print simak online tes USEPT sebanyak minimal 3x bagi mahasiswa Universitas Sriwijaya
4 Nomor pembayaran tes USEPT bagi mahasiswa Universitas Sriwijaya
5 Fotokopi KPM / Identitas sebanyak 1 lembar
6 Foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
7 Materai 6000 / 10.000
Yang Menerima Berkas, Verifikator, Peserta Kursus,

Ahmad Chomaini Kikim ……………………….……. ……………………………..

NIPUS 1987011720150109101 NIP ……………..……………… NIM ……..………………………