FORM B: PERMINTAAN DATA PANWASLU KECAMATAN

Dengan ini Panwaslu Kecamatan Jombang Kabupaten/Kota Cilegon menyampaikan informasi terkait sarana dan
prasarana peralatan kantor sebagai berikut:

NO URAIAN/PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN PENGISIAN

A. IDENTITAS

1. Bawaslu Kabupaten/Kota : Cilegon (BawasluKota Cilegon)

2. Panwaslu Kecamatan : Jombang (Panwaslu Kecamatan Jombang)

B. BMN DI BAWASLU KABUPATEN/KOTA

1. Berapa jumlah pegawai di : 11 Orang Diisi jumlah pegawai Ketua, Anggota,

Panwaslu Kecamatan Kasek/Koorsek, PNS, dan PPNPN (tidak
Saudara? termasuk tenaga pendukung driver,
security, dan pramusaji)

2. Berapa jumlah anggaran : Rp. 1.000.000,- Per bulan Diisi jumlah anggaran Kecamatan (Rp)
belanja sewa peralatan kantor
NO URAIAN/PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN PENGISIAN

di tahun 2022?

3. Berapa jumlah realisasi belanja : Rp. 1.000.000,- Per Bulan Termasuk Pajak Diisi jumlah realisasi Kecamatan (Rp)
sewa peralatan kantor di tahun
2022?

4 Pengadaan belanja sewa : Panwaslu Kecamatan Masing-masing Jawaban dengan memilih salah satu:
peralatan kantor tahun 2022 a. Bawaslu Kabupaten/Kota; atau
dilaksanakan oleh Bawaslu
b. Panwaslu Kecamatan masing-masing
Kabupaten/Kota atau
Panwaslu Kecamatan masing-
masing?

5 Sebutkan detil belanja sewa 2 Unit Laptop Asus Type A455L (Lampirkan rincian barang)
peralatan kantor dan jumlah 1 Unit Laptop Asus Type X441U
yang disewa di tahun 2022?
2 Unit Printer Canon IP2770

a. Komputer/PC/Laptop : 3 Unit Laptop Diisi jumlah yang disewa (unit)

b. Printer : 2 Unit Printer Diisi jumlah yang disewa (unit)

c. Genset : - Diisi jumlah yang disewa (unit)

NO URAIAN/PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN PENGISIAN

d. Kamera : - Diisi jumlah yang disewa (unit)

e. Brankas : - Diisi jumlah yang disewa (unit)

f. Lainnya, sebutkan : - Diisi jumlah yang disewa (unit)

6. Jelaskan cara perolehan : Perolehan Peralatan Kantor Panwaslu Kecamatan Jawaban diisi uraian cara perolehan peralatan
peralatan kantor berupa Jombang dengan cara menyewa dari Saudara kantor
komputer dan printer Panwaslu Muhammad Arif berupa 3 Unit Laptop dan 2 Unit
kecamatan Tahun 2022? Printer Canon IP2770

Berikan uraian pihak ke 3 Dalam Sewa Peralatan Printer dan Laptop melalui (dilampirkan dokumen kontrak)
dalam sewa printer dan perorangan.
komputer!

a. Nama : Perorangan Diisi uraian nama CV/PT/Toko/Perorangan

CV/PT/Toko/Perorangan (Isi Jika Pengadaan dilakukan di Panwaslu
Kecamatan)

b. Nama penyedia : Muhamad Arif Diisi uraian nama penyedia

(Isi Jika Pengadaan dilakukan di Panwaslu

NO URAIAN/PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN PENGISIAN

Kecamatan)

c. No. HP : 08986867942 Diisi uraian nomor HP Penyedia/Pemberi

Hibah

(Isi Jika Pengadaan dilakukan di Panwaslu

Kecamatan)

d. Alamat Penyedia : Link. Jombang Kali Rt.002/001 Kel. Masigit, Kec. Diisi uraian CV/PT/Toko/Perorangan
Jombang Kota Cilegon (Isi Jika Pengadaan dilakukan di Panwaslu
Kecamatan)

7 Sebutkan metode pembayaran : b.Pembayaran Secara Transfer/debit (cashless) Pilih Salah satu
atas sewa peralatan Panwaslu a. Pembayaran secara tunai (cash)
Kecamatan?
b. Pembayaran secara transfer/debit
(cashless)

Lampirkan Bukti Pembayaran

(Isi Jika pengadaan dilaksanakan di

Panwaslu Kecamatan)

8. Sebutkan pengguna sarana : Pengguna Sarana Prasarana Berupa Printer dan Diisi uraian nama dan jabatan pengguna