PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMBANTU
Jl.Trans Kalimantan RT.01 muara begai Telp :081243042040 Kode Pos :

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: 445.1-808 / /TU 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini petugas Pustu muara begai Kecamatan Muara Lawa
Kabupaten Kutai Barat menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan Diagnosa :

Berhubung dengan sakit yang dideritanya perlu istirahat selama (..................) hari, mulai

tanggal .................... 2022 s/d..........................2022.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara begai, ……………….. 2022

Yang Memeriksa

(DAMRIN, A.Md. Kep)

NIP. 440 06 085